Analgetische Therapie durch Notärzte im Rettungsdienst Eine retrospektive Analyse von 4045 Einsätzen unter besonderer Berücksichtigung der Facharztgruppen und patientenbezogener Parameter

2.3.2 Nicht-Opioide

Man   unterscheidet   bei   Nichtopioidanalgetika   zwei   Gruppen:   die   nichtsauren

antipyretischen   Analgetika   wie   beispielsweise   Metamizol   und   die   nichtsteroidalen

Antiphlogistika wie Diclofenac oder Acetylsalicylsäure.

Nichtsteroidale   Antiphlogistika   (NSAIDs)   sind   Hemmstoffe   der   Cyclooxygenase,   was

letztlich   über   weitere   Hemmmechanismen   zu   einer   Prostaglandinsyntheshemmung

führt. Prostaglandine sind wesentlich an der Entstehung von Fieber und Schmerz, sowie

an der Ausbildung der Entzündungsreaktion beteiligt (Adams et al., 1999; Wörz, 2001).

Für einige Nichtopioidanalgetika konnte neben der peripheren Wirkung eine zentrale

analgetische Wirkung nachgewiesen werden, wie das z.B. bei Metamizol der Fall ist

(Schockenhoff,   1999,   Forth   et   al.,   2001).   Im   Gegensatz   zu   Opioiden   gibt   es   bei

Nichtopioidanalgetika Dosisempfehlungen und Tageshöchstdosen. Eine Überschreitung

der Höchstdosis ist im allgemeinen nicht zu empfehlen, da es zu einem Ceiling-Effekt

mit einer erhöhten Toxizität und einer nicht erhöhten analgetischen Wirkung kommen

kann. Kombinieren sollte man unterschiedliche Nichtopioide nicht untereinander, da sich

toxische Effekte addieren können (Schockenhoff, 1999).

Nichtopioidanalgetika   werden   in   erster   Linie   bei   der   Behandlung   leichter   und

mittelstarker   Schmerzen   eingesetzt,   was   im   WHO   Stufen-Schema   der   Klasse   I

entspricht (Schockenhoff, 1999).

Bei   den   im  Notarztdienst  eingesetzten  Nichtopiodanalgetika  handelt   es  sich  um   das

nichtsteroidale Antiphlogistikum Lysinacetylsalicylsäure (Aspisol

), um Metamizol und

Paracetamol. Paracetamol wurde bei der Untersuchung nicht weiter berücksichtigt, weil

es im Notarztwagen nur als Suppositorium vorliegt und wegen der unterschiedlichen

Applikationsweise nicht weiter mit intravenös verabreichten Medikamenten verglichen

werden kann.

2.3.2.1 Lysinacetylsalicylsäure (L-ASS)

Unter   den   peripheren   Schmerzmitteln   ist   als   nichtsteroidales   Antiphlogistikum   in   der

intravenösen Form Lysinacetylsalicysäure (Aspisol

) zu nennen. Dabei handelt es sich

um ein Antipyretikum mit analgetischer Komponente und einem stark antiphlogistischen

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Effekt auf Grund der Prostaglandinsyntheshemmung. Als Analgetikum wird Aspisol

 im

Rettungsdienst normalerweise nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt, jedoch wird

die   thrombozytenaggregationshemmende   Wirkung   der   Substanz   im   Rahmen   der

Behandlung eines akuten Koronarsyndroms genutzt.

Obwohl L-ASS ein außerordentlich bewährtes und häufig verwendetes Medikament ist,

können,   bedingt   durch   die   Prostaglandinsynthesehemmung,   schwerwiegende

unerwünschte   Wirkungen   auftreten.   Dazu   zählen   insbesondere   der   Wegfall   des

protektiven   Magenschutzes,   die   Verlängerung   der   Blutungszeit   durch   eine

Thrombozytenaggregationshemmung,   pseudoallergische   Reaktionen   mit   der   Gefahr

eines   Asthmaanfalles;   bei   Kindern   kann   im   Verlaufe   eines   Virusinfektes   ein   Reye-

Syndrom entstehen, das durch eine Meningo-Encephalopathie mit fettiger Degeneration

der   Leber   und   anderer   parenchymatöser   Organen   gekennzeichnet   ist   (Adams   et

al.,1999).   Auf   Grund   des   Nebenwirkungsprofils   beschränken   sich   folglich   die

Einsatzgebiete  in  der Notfallmedizin.  Acetylsalicylsäure  hat keinen   Stellenwert  in  der

Versorgung traumatologischer Patienten, da die Blutungszeit verlängert werden kann,

und so das ohnehin erhöhte Operationsrisiko bei Notfallpatienten noch erhöht würde. 

Bei Kindern unter 6 Jahren sollte man das Medikament wegen der Gefahr des Reye-

Syndroms nicht verwendet werden (Herold, 1997).

Bei Patienten mit akutem Abdomen, sowie Kolikpatienten ist das Medikament wegen

der Möglichkeit der Blutungsdiathese auch nicht als Mittel der ersten Wahl einzusetzen.

Das   in   der   Notfallmedizin   hauptsächliche   Einsatzgebiet   liegt   folglich   im   Bereich   des

akuten   Koronarsyndroms,   der   Lungenembolie,   sowie   zur   Behandlung   von   akuten

Migräneattacken (Wörz, 2001).

Die   empfohlene   Dosierung   von   L-ASS   zur   Analgesie   liegt   bei   500-1000   mg   bei

erwachsenen Personen mit etwa 75 kg Körpergewicht. Die analgetische Wirksamkeit

von 1 g Lysinacetylsalicysäure soll der Wirksamkeit von 10 mg Morphin entsprechen,

eine   additive   Wirkung   ist   in   der   Kombination   mit   anderen   Analgetika   zu   erwarten

(Larsen, 1994). Zur Thrombozytenaggregationshemmung hingegen werden 160-500 mg

L-ASS   empfohlen   (Herold,   1997;   ISIS   2,   1988).   Dadurch   kann   eine   irreversibele

Hemmung   der   Blutplättchen   bereits   nach   maximal   einer   Stunde   erfolgen.   Andere

Autoren sprechen von einer sinnvollen Thrombozytenaggregationshemmung bis 300 mg

Acetylsalicylsäure, bei einer höheren Dosierung kommt es demnach zu keiner weiteren

Gerinnungshemmung (Gross et al., 1994; Parsi et al., 2001).

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2.3.2.2 Metamizol

Metamizol (Novalgin

) ist ein weiteres im Rettungsdienst gebräuchliches Analgetikum

mit   einer   stark   antipyretischen   Wirkung.   Die   Wirkung   beruht   auf   der   Hemmung   der

Cyclooxygenase und folglich auf einer Hemmung der Prostaglandinsynthese, weshalb

der Substanz eine antipyretische, analgetische und spasmolytische Wirkung zugeordnet

wird. Die spasmolytische Wirkung beruht auf einer verminderten Erregbarkeit der glatten

Muskulatur   (Adams,   2001).   Die   Stärke   der   Wirkung   auf   den   Sphinkter   Oddi,   das

Urogenitalsystem   und   die   Gallenblase   ist   vergleichbar   der   Wirkstärke   von

Butylscopolamin (Fendrich, 2000). Metamizol hat keine antiphlogistische Wirkung, die

Wirkung auf das Herz-Kreislaufsystem scheint – langsam injiziert - relativ gering zu sein

(Fendrich, 2000). Die analgetische Potenz liegt über der von L-ASS (Martinez-Marin et

al., 2001).

Auf  Grund einer kombinierten Analgesie und Spasmolyse liegt seine Hauptindikation

und beste analgetische Wirksamkeit im Bereich der viszeralen Schmerzen. Im Bereich

mittelstarker   viszeraler   Schmerzen   gilt   die   Substanz   für   den   Rettungsdienst   als

unverzichtbar (Sefrin, 1997).

Starke   Schmerzen   können   durch   Metamizol   nicht   beherrscht   werden.   Die

Tageshöchstdosis liegt bei 5 g bei einem Erwachsenen. Darüber hinaus kommt es zu

einem   Ceiling   Effekt,   die   Möglichkeit   der   Nebenwirkung   nimmt   überproportional   zu,

ohne   dass   es   zu   einer   wesentlichen   Verbesserung   der   analgetischen   Wirksamkeit

käme.   Die   maximale   Wirksamkeit   bei   intravenöser   Applikation   beginnt   nach   ca.   30

Minuten, ein Einsetzen der Wirkung erfolgt nach wenigen Minuten.

In   der   Vergangenheit   gab   es   immer   wieder   Diskussionen   über   das   Entstehen   einer

Agranulozytose durch Metamizol ebenso besteht die Gefahr des allergischen Schockes,

wodurch das Medikament zusätzlich in Verruf geraten und in vielen Ländern verboten

ist. In Schweden z.B. wurde das Medikament 1999 vom Markt genommen. Tatsächlich

aber   sind   die   Nebenwirkungen   durch   die   kurzzeitige   Einnahme   von   ASS   bis   zu

siebenmal   höher   als   bei   Metamizol,   so   dass   diesbezüglich   die   Ablehnung   des

Medikamentes unberechtigt erscheint (Fendrich, 2000; Kern, 1997).

Epidemiologische   Studie   fanden   eine   Agranulozytose   in   1:500000–1:1000000

Tagesdosen   nach   einer   einwöchigen   Behandlung.   Dies   entspricht   in   etwa   der

Möglichkeit, als Fahrradfahrer in Deutschland tödlich zu verunglücken (Forth et al. 2001;

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