Çocuklarda sivi – elektrolit dengesi bozukluklari ve tedaviSİ GonCa Akpınar Seda Kaya

ÇOCUKLARDA SIVI – ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARI VE TEDAVİSİ

• GonCa Akpınar - Seda Kaya

• Sibel Soycan - Haluk Çelik 2008/04

Sıvı ve elektrolit tedavisi vücüt sıvılarının

• Sıvı ve elektrolit tedavisi vücüt sıvılarının

• oranlarına ve içeriklerine göre yapılmaktadır.

Total Vücut Suyu, Hücre İçi Ve Hücre Dışı Sıvıların Yaşa Göre Vücut Ağırlığı Oranlarındaki Değişiklikler

Total Vücut Suyu Bölümlerinin Vücut Ağırlığı Oranlarına Göre Dağılımı

Hücre dışı sıvı elektrolit içeriği

Hücre İçi Sıvı Elektrolit İçeriği

Bebek ve Çocuklarda Dehidratasyonun Daha Fazla Görülmesinin Nedenleri;

• 1- Vücut ağırlığı erişkinlerin 20-25 / 1’i olmasına karşın, yüzey ölçümleri 7-8 / 1’i kadardır. ( vücut yüzeyinin göreceli fazlalığı)

• 2- Metabolizma hızları fazladır

• 3- Derileri incedir

• 4- Böbreğin su konversiyonunu yapması yetersizdir

• 5- Solunum hızları yüksektir

Günlük sıvı ve elektrolit gereksinimleri

Dehidratasyon Etyolojisi;

• Yetersiz alım

• İnsensibl kayıplarda artma

• İdrarla olan kayıplarda artma

• ADH miktarında azalma

• ADH’a cevabın azalması

• Solüt yükünde artma

Dehidratasyonun Değerlendirilmesi 5 soru

• 1- Defisit var mı? Ne kadar?
• 2- Osmolar Bozukluk var mı?
• 3- Asid-Baz Dengesizliği var mı?
• 4- Potasyum Metabolizmasında
• bozukluk var mı ?
• 5- Renal Fonksiyonlar nasıl?

1- SIVI DEFİSİT VAR MI? NE KADAR? Öykü ve fizik muayene bulgularına göre dehidratasyon derecesi

2- OSMOLAR BOZUKLUK VAR MI?

Dehidratasyon tiplerine göre fizik muayene bulguları

3- ASİD-BAZ DENGESİZLİĞİ VAR MI?

4- POTASYUM METABOLİZMA BOZUKLUĞU VAR MI ?

• Serum Potasyum Düzeyi : 3.5 – 5.3 mEq / L

• Günlük İdame Potasyum ihtiyacı : 2 – 4 mEq / kg / gün

5- RENAL FONKSİYONLAR ?

Parenteral Tedavi Endikasyonları

• 1- Periferik sirkülasyonun zarar görmesi veya şok

• 2- Ağırlığın < 4.5 kg veya yaşın < 3 ay olması

• 3- Anatomik anormallik, letarji, önlenemeyen kusmaların olması

• 4- Oral sıvı alımına rağmen önemli ölçüde ağırlık kaybı olması

• 5- Semptomatik hiponatremi veya hipernatremi

ŞOK TEDAVİSİ

• 20 ml / kg % 0.9 NaCl 1 saatte İV

Dehidratasyonun Tedavisi 5 soru

• 1- Hangi sıvı solüsyon?
• 2- Defisiti hangi hızla düzeltelim?
• 3- Ne kadar solüsyon ?
• 4- Potasyum verelim mi ?
• 5- Ne zaman HCO3 verelim?

1- HANGİ SOLÜSYONU VERELİM?

• HİPERNATREMİK İZONATREMİK HİPONATREMİK

• > 150 mEq/L 130-150 mEq/L 120-130mEq/L < 120 mEq/L

• Sıvının Na+içeriği Sıvının Na+içeriği Sıvının Na+içeriği SıvınıNa+içeriği

• 30- 40 mEq/L 50- 60 mEq/L 70-80 mEq/L 80- 100 mEq/L

• 1/5 MM 1/3MM ½ MM ½ MM

• (0.2% NaCl+5% DW) (0.33% NaCl+5% DW) (0.45% NaCl+5% DW)

• 30.8 mEq/L 51.2mEq/L 77 mEq/L

Sık kullanılan intravenöz sıvıların içerikleri

2- DEFİSİTİ HANGİ HIZLA DÜZELTELİM?

• Hiponatremik İzonatremik Hipernatremik

3- NE KADAR SIVI VERELİM?

• İDAME + DEFİSİT

4- POTASYUM VERELİM Mİ?

• Oral alımı olmayan bir çocukta idame 2 – 4 mEq / kg / gün İV verilmeli ANCAK;

• - İdrar çıkışı gözlenip, renal fonk.normal ise ise K verilmeli

• - Potasyum defisiti 48 saat içinde kademeli olarak yerine konmalı

• - Hiperpotasemi’den kaçınmak için > 4 mEq / kg / gün ’den

• hızlı verilmemeli

• - Sıvı içine 40 mEq / L den fazla K koyulmamalı

5- ASİDOZA NE ZAMAN MÜDAHALE EDELİM?

• BİKARBONAT VERİLME ENDİKASYONLARI

• ARTERİYEL pH : < 7.20

• HCO3 : < 8 mEq / L

Parenteral sıvı tedavisinde başarılı mıyız ?

• 1-     Diare devam etmesine rağmen kilo alımı varsa,

• 2-     Vital fonksiyonları stabilse,

• 3-     Fizyolojik oligüri kaybolmuş ve idrar dansitesi düşmüşse,

• 4-     Sıvı replasmanı ile birlikte metabolik asidozun düzelmiş ise

• 5-     BUN ve kreatinin takibi normal ise

SODYUM DENGESİ

• Serum sodyum miktarı, plazma osmolalitesinin başlıca kaynağını oluşturur. Bu nedenle hiponatremi durumları genellikle hipoosmolaliteye işaret eder. Ancak hiponatremi serumun dilüsyonu anlamına da gelebilir. Gerçek hiponatremi ile psödohiponatremi karıştırılmaması gereken iki durumdur.

Hiponatremi

• 1. SODYUM KAYBI

• - Gerçek plazma kaybı

• - Adrenal yetmezlik

• - Diüretik kullanılması

• İshal, kusma,terleme

• 2. VÜCUT SUYUNDA ARTMA

• - Ödemli durumlar

• - Uygunsuz ADH salınımı

• - Böbrek yetmezliği

• - Psikolojik polidipsi

• - Kalp yetmezliği

• - Siroz

Hiponatremide semptom ve bulgular

• Serebral ödeme bağlı letarji, apati

• Başağrısı

• Kas seyirmesi

• Kramplar

• Konvülzyonlar (Na < 110 ise risk artar)

Hiponatremi tedavisi

• Birinci gruptaki nedenlerle akut gelişen hiponatremide ve sodyum düzeyi < 125 mEq/L olduğunda hipertonik salin solüsyonlarından yararlanılır. Genellikle semptomludur. 24 saatten kısa sürede gelişmiş olanlarda mortalite % 50 gibi yüksek olabilir. Serum sodyum değeri saatte 1,5-2 mEq/L den fazla yükseltilmemelidir

Serum sodyum düzeyi 125 mEq/L ve semptomsuz ise sadece izotonik tedavisi yeterlidir. 125’in altındaki değerlerde total sodyum açığı hesaplanarak hipertonik NaCl solüsyonlarının tedaviye eklenmesi gerekebilir.

• Serum sodyum düzeyi 125 mEq/L ve semptomsuz ise sadece izotonik tedavisi yeterlidir. 125’in altındaki değerlerde total sodyum açığı hesaplanarak hipertonik NaCl solüsyonlarının tedaviye eklenmesi gerekebilir.

• Konvülziyon şeklinde santral sinir sistemi belirtileri varsa tedaviye %3’lük NaCl’ün direk damardan verilmesi gerekir. Konvülziyon durunca kalan sodyum gereksinimi 6-8 saatlik sıvıya katılarak verilir.

(İstenilen Na+ değeri-ölçülen Na+) X 0.6 X vücut ağırlığı

• (İstenilen Na+ değeri-ölçülen Na+) X 0.6 X vücut ağırlığı

• Bu denklemle bulunan sodyum miktarı, eğer konvülziyon yoksa 6-8 saatlik sürede verilmelidir. Konvülziyon varsa, damardan direk verilen sodyum miktarı total sodyum açığından çıkartılır; kalanı 6-8 saatlik sıvısı içinde verilir.

Hipernatremi

• Hipernatremi, serum sodyum değerinin > 150 mEq/L ’den fazla olduğu durumları yansıtır. Dehidratasyon, normal hidrasyon veya fazla sıvı verilmesini takiben gelişebilir. Vücut total sodyumu düşük, normal, artmış olabilir.

Hipernatremi Sebepleri

• Su kaybı (Diabetes İnsipitus)

• NaHCO3 uygulanması

• Su kaybının solüt kaybından fazla olması

• (diare,kusma,terleme,osmatik diüresis)

Hipernatremi semptom ve bulgular

• İrritabilite,huzursuzluk

• Koma

• İntrakranial kanama

• Kan yoğunlaşması,tromboz

• Nöbetler

• Susama

• Azalmış cilt turgoru

• Kuru muköz membranlar

Hipernatreminin önemi, beyin sıvı ve elektrolitleri üzerine olan etkisine bağlıdır. Plazma sodyum düzeyi 3 saatten daha fazla sürede 178 mEq/L üzerinde değerlere ulaşırsa, beyin sıvısının azaldığı ve hücre içi NaCl konsantrasyonunun yükseldiği gözlenmiştir

• Hipernatreminin önemi, beyin sıvı ve elektrolitleri üzerine olan etkisine bağlıdır. Plazma sodyum düzeyi 3 saatten daha fazla sürede 178 mEq/L üzerinde değerlere ulaşırsa, beyin sıvısının azaldığı ve hücre içi NaCl konsantrasyonunun yükseldiği gözlenmiştir

Hipernatremi yavaş düzeltilmelidir. Hızlı düzeltmeler, serebral ödem, konvülziyon ve koma nedeni olur; mortalite oranı yüksektir. Çünkü hipoosmolar sıvı verilince beyin hücreleri şişip ödem gelişerek şiddetli nörolojik bulgular gelişir.

• Hipernatremi yavaş düzeltilmelidir. Hızlı düzeltmeler, serebral ödem, konvülziyon ve koma nedeni olur; mortalite oranı yüksektir. Çünkü hipoosmolar sıvı verilince beyin hücreleri şişip ödem gelişerek şiddetli nörolojik bulgular gelişir.

Çocuklarda ve özellikle bebeklerde sıvı ve elektrolit kaybı ile birlikte görülen hipernatreminin tedavisi çok önemlidir. Bu durumlarda hipernatremiye genellikle hipogisemi, hiperpotasemi, metabolik asidoz ve hipokalsemi eşlik edebilir. Tedavide bu konular da gözönüne alınmalı ve hipernatremi 48 saat gibi uzun sürede düzeltilmelidir.

• Çocuklarda ve özellikle bebeklerde sıvı ve elektrolit kaybı ile birlikte görülen hipernatreminin tedavisi çok önemlidir. Bu durumlarda hipernatremiye genellikle hipogisemi, hiperpotasemi, metabolik asidoz ve hipokalsemi eşlik edebilir. Tedavide bu konular da gözönüne alınmalı ve hipernatremi 48 saat gibi uzun sürede düzeltilmelidir.

Dehidratasyon derecesine göre verilecek sıvı miktarı saptanmalı ve şok veya kollaps durumu varsa plazma yerine geçecek kolloid sıvılar da kullanılmalıdır.

• Dehidratasyon derecesine göre verilecek sıvı miktarı saptanmalı ve şok veya kollaps durumu varsa plazma yerine geçecek kolloid sıvılar da kullanılmalıdır.

• Şok veya kollaps durumlarında; 30 dk. da 400 cc/m2 plazma veya diğer kolloid sıvılar verilir. Bu durumda kullanılan sıvının bileşimi direk serum fizyolojik bile olabilir. Bebeklerde ½ MM ( 1 birim SF+ 1 birim 5% DW ) verilebilir. Bu miktar, gerektiğinde 2-3 defa tekrarlanabilir. Bunu takiben dehidratasyon derecesine göre 24 saatlik sıvısı hesaplanır.

24 saatlik sıvının bileşimi o yaş için önerilen idame sıvısının bileşiminde olmalıdır. Yani hayatın ilk on günü 1/5 MM, dokuz aya kadar ¼ MM, daha sonraki aylarda 1/3 MM kullanılmalıdır. Günlük sıvının yarısı ilk 6-8 saatte verilmesi yoluna da gidilebilir

• 24 saatlik sıvının bileşimi o yaş için önerilen idame sıvısının bileşiminde olmalıdır. Yani hayatın ilk on günü 1/5 MM, dokuz aya kadar ¼ MM, daha sonraki aylarda 1/3 MM kullanılmalıdır. Günlük sıvının yarısı ilk 6-8 saatte verilmesi yoluna da gidilebilir

PH < 7,15 ise asidoza süratle müdahale edilmeli, ancak asidozu düzeltmek için kullanılan NaHCO3’deki sodyum tabloyu ağırlaştırabileceğinden SF miktarından düşülmelidir.

• PH < 7,15 ise asidoza süratle müdahale edilmeli, ancak asidozu düzeltmek için kullanılan NaHCO3’deki sodyum tabloyu ağırlaştırabileceğinden SF miktarından düşülmelidir.

POTASYUM DENGESİ

• Potasyum hücre içi sıvının başlıca katyonudur.

• Hücre içi sıvı hacmi kontrolü, pH, hidrojen iyon aktivitesi, protein, nükleik asit, glikojen sentezi gibi temel hücresel homeostatik olaylarda önemli rol oynar.

• Hücre içi ve hücre dışı potasyum oranı kas ve sinir dokusu gibi uyarılabilen dokuların elektriksel özelliklerini belirlemeye yardım eder.

POTASYUM DENGESİ

• Günlük gereksinimi çocuklarda her kg için yaklaşık 2 mEq hesaplanabilir.

• Gastointestinal sistemde emilen potasyum; özellikle iskelet-kas, daha az olarak da alyuvarla karaciğer hücrelerinde toplanarak serum düzeyi 3.5-5.3 mEq/L arasında tutulmaya çalışılır.

Hipopotasemi

• Hipopotasemi, serum potasyum düzeyinin 3.5 mEq/L’den az olmasıdır.

• Belirti ve bulgular serum potasyum düzeyi 2.5-3 mEq/L altına düşmeden görülmez.

• Hipopotasemi çoğunlukla acil tedavi gerektirmez.

• Genel kural potasyumu yavaş yükseltmektir.

• Hastada ağır kas güçsüzlüğü, paralizi, dijital zehirlenmesi varsa ve hasta ağızdan alamıyorsa monitorize edilerek hızlı düzeltilmelidir.

Hipopotasemi sebepleri

• Gastrointestinal kayıplar

• İshal

• Kusma

• NG sonda uygulama

• 2. Üriner kayıplar

• Diüretikler

• Osmatik diüresis

• 3. İntrasellüler yer değiştirme

• Alkalozis

• Betamimetikler

• Teofilin

• 4. Yetersiz K alınması

Hipopotasemi semptom ve bulgular

• Kas güçsüzlüğü, parestezi, hiporefleksi

• Azalmış gastrointestinal motilite

• Bulantı,kusma

• Dijitale hassasiyette artma

• EKG değişiklikleri

• Düz veya ters çökmüş T dalgaları

• U dalgaları

• ST segment depresyonu

• Kardiak aritmiler

• Ventriküler fibrilasyon

Oral tedavide dereceli emilim nedeni ile geçici hipopotasemi riski yoktur ve intravenöz tedaviye tercih edilir.

• Oral tedavide dereceli emilim nedeni ile geçici hipopotasemi riski yoktur ve intravenöz tedaviye tercih edilir.

• Potasyum içeren preparatlarda KCl kullanılır.

• Tadının kötü oluşu mide yakınmalarına neden olması alımı güçleştirir. Bir tabletinde 6.5 mEq K+ vardır.

• KCl yavaş emilen tabletlerinde ( K-enterik) ise 8 mEq K+ bulunur.

Hipopotasemi tedavisi

• Hasta oral alamıyorsa ya da acil tedavi gerektiren bulgular saptanmışsa , KCl damardan saatte 20 mEq olacak şekilde, günde max. 100-150 mEq verilir.

• İV yolla max. 40 mEq/L verilmesi hiperpotasemi riskini azaltır. Monitorize edilerek 60 mEq/L ye dek çıkalabilir.

• Hızlı verilmemeli ve hızı saatte 0.3 mEq/kg gidecek şekilde ayarlanmalı ve hasta monitorize edilerek hiperpotasemi yönünden yakın izlenmelidir.

KCl solüsyonu 1 ml. de 1,35 mEq K+ içerir.

• KCl solüsyonu 1 ml. de 1,35 mEq K+ içerir.

• K+ serum fizyolojik içinde verilmelidir. Çünkü glikoz potasyumu hücre içine sokarak serum potasyum düzeyinin yükselmesini önler.

• Ayrıca osmotik diürez ile idrarla K+ atılımı artar ve tedaviyi yetersiz kılar.

Eğer hastada renal tübüler asidoz, Cushing sendromu, Bartter sendromu gibi devamlı potasyum kaybı varsa potasyum içeren sıvılar sürekli oral verilmelidir ve doz hastanın potasyum kaybına göre ayarlanmalıdır.

• Eğer hastada renal tübüler asidoz, Cushing sendromu, Bartter sendromu gibi devamlı potasyum kaybı varsa potasyum içeren sıvılar sürekli oral verilmelidir ve doz hastanın potasyum kaybına göre ayarlanmalıdır.

Hiperpotasemi

• Hiperpotasemi, serum potasyum düzeyinin 5.5 mEq/L’den daha fazla olmasıdır. Yenidoğanda ise serum potasyum düzeyinin 6.0 mEq/L’nin üzerinde olması olarak tanımlanır.

• K+ > 6 mEq/L – Acil durum

• K+ > 7 mEq/L – Hayatı tehdit eden durum

Hiperpotasemi

• Serum potasyum düzeyi yüksek bulunan hastalarda öncelikle EKG bulguları değerlendirilmelidir. Serum ayrılmasında gecikme, kan alınırken potasyum salınımın olması, trombositoz ve venöz kan alınırken ön kolun sıkıştırılması durumlarında psödohiperpotasemi olabileceği unutulmamalıdır.

Hiperpotasemi sebepleri

• Azalmış atılım

• Renal yetersizlik, Addison hast., beta-bokörler, hiperglisemi,asidosis

• Artmış alım

• Crush zedelenmesi, yanıklar, sepsis, masif hemoliz, kan transfüzyonu, yüksek doz penisilin, artmış oral alım

Hiperpotasemi semptom ve bulgular

• Kas güçsüzlüğü

• Uyuşukluk, ürperme

• EKG değişiklikleri

• Uzun ,sivri T dalgaları, genişlemiş QRS dalgaları, azalmış P dalga boyu

Hiperpotasemide izlenecek yol

EKG’ de sadece T dalgarında sivrileşme varsa serum K+ düzeyi 6-6.5 mEq/L‘den düşüktür

• EKG’ de sadece T dalgarında sivrileşme varsa serum K+ düzeyi 6-6.5 mEq/L‘den düşüktür

• EKG’de QRS genişlemesi ve P dalgalarında kaybolma olursa serum potasyumu 7 mEq/L üzerindedir ve acil tedavi gerektirir

Hiperpotasemi bu tedavi şekillerine rağmen düzelmezse veya ağır böbrek yetmezliği varsa dializ gerekir.

• Hiperpotasemi bu tedavi şekillerine rağmen düzelmezse veya ağır böbrek yetmezliği varsa dializ gerekir.

• Hastalarda özellikle hipervolemi ve sodyum verilmesinin kontrendike olduğu; ödemli , şiddetli kronik böbrek yetmezliği varsa dializ tercih edilmelidir.

• Hemodializ ile K+ düzeyi saatte 1 mEq/kg düşürülebilir.

• Peritoneal dializ daha etkili olmakla birlikte bebeklerde daha kolay uygulanması nedeni ile kullanılır

…ORS TEDAVİSİ…

• …ORS TEDAVİSİ…

Ağızdan sıvı tedavisinde kullanılacak sıvının aşağıdaki özellikleri taşıması gerekir:

• Sıvının içindeki sodyum konsantrasyonu, diare sırasında dışkı yoluyla olan kaybı karşılayacak miktarda olmalıdır.

• Glukoz 56 – 140 mmol/L arası konsantrasyonda olmalıdır.

• 4 – 6 mEq/kg/gün ile belirtilen günlük potasyum gereksinimini karşılamalıdır.

WHO’ nun önerdiği standart formül bu sınırlar arasında

• WHO’ nun önerdiği standart formül bu sınırlar arasında

• yer almaktadır.

• -3,5 gr NaCl

• -2,5 gr NaHCO3 ( veya -1,5 gr KCl -20 gr Glukoz

• içermelidir).

Ağızdan sıvı tedavisi kimlere uygulanmalıdır?

• ORT, bilinci açık-ağızdan aldığını yutabilen herkese verilebilir.

• Yenidoğan dahil her yaş grubuna (düşük doğum ağırlığı da) verilebilir.

• Etyoloji gözetmeksizin tüm diarelerde verilebilir.

• Serum Na+ değeri 115-165 mEq/L arasındaki hiponatremi -hipernatremilerde verilebilir.

• Ateş ORT için kontendikasyon değildir.

• Durdurulamayan kusmalar dışında kusma kontrendikasyon değildir.

Diaresi olan, ancak henüz dehidratasyon gelişmemiş olan hastaya ORT kullanılmaz.

• Diaresi olan, ancak henüz dehidratasyon gelişmemiş olan hastaya ORT kullanılmaz.

• Kullanılması halinde hipernatremi ortaya çıkabilir.

• Bu uygulama ORT kullanımı esnasında ortaya çıkan hipernatreminin başlıca nedenlerinden biridir.

• Bu amaçla aileye, bol sulu yiyecek ve içecekler vermesi öğütlenmelidir. Bunlar açık çay, ayran, su, çorba, evde hazırlanmış taze elma püresi olabilir.

• Ayrıca beslenmeye ara vermemeleri, anne sütü alıyorsa aynen devam etmeleri, inek sütü alıyorsa yarı yarıya sulandırarak vermeleri söylenmeli, bu uygulamaya diare son bulunca son vermeleri önemle hatırlatılmalıdır.

Diaresi olan hastanın birlikte dehidratasyonu da varsa amaç dehidratasyonun tedavisidir.

• Diaresi olan hastanın birlikte dehidratasyonu da varsa amaç dehidratasyonun tedavisidir.

• Hafif dehidratasyonu olan hasta 4 saatlik sürede 50 cc/ kg, orta derecede dehidratasyonu olan hasta ise 100 cc/ kg ORS içirilmelidir.

• 4- 6 saatlik izlem sonrası hasta tekrar değerlendirilerek bundan sonraki tedavisi planlanır.

Özellikle ağır dehidratasyonda ilk 2-4 saatlik dönemde hastanın rehidratasyonunun İntravenöz yolla yapılıp oral alımının başlamasıyla birlikte ORS ye geçilmesi önerilmektedir.

• Özellikle ağır dehidratasyonda ilk 2-4 saatlik dönemde hastanın rehidratasyonunun İntravenöz yolla yapılıp oral alımının başlamasıyla birlikte ORS ye geçilmesi önerilmektedir.

• ORS ye geçildiği anda hastanın dehidratasyon derecesi yine tedavi planında belirleyici unsurdur. İntravenöz tedavi ile dehidratasyonu tamamen düzelmiş ise ORS ile idame tedavisi başlanır.

Oral rehidratasyon tedavisi komplikasyonları

• Oral rehidratasyon tedavisi komplikasyonları

• ORT’nin bu gün için bilinen 2 komplikasyonu vardır:

• Aşırı sıvı verilmesi
• Hipernatremi

• Teşekkürler…