Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017

194 
Xorda qalınlaşması, lefletin əsasını   ventrikulun divarına  bağlayan bazal  xordanın 
qalınlaşması və yapışmasıdır. Bu xorda kəsilərək  mural leflet mobilizə edilir.Bəzən hətta  10-
a qədər  xorda  kəsilməsi ola bilər  ki, bir  neçə    marginal  xordanın saxlanılması  yetərli ola 
bilir. Bəzən  xordalar  qalınlaşmaqla yanaşı tam boyu ilə taya  yapışaraq tayın hərəkətinə mane 
ola bilər . Bu bazal və marginal xordalarda da rast gələ bilər. Bu zaman komissurotomiya ilə 
yanaşı xordaların  kəsilərək  ayrılması  da icra edilə bilər. 
Marginal xorda-  fenestrasiyası  xordal  yapışmalarda  tətbiq edilir. Yapışan hissədən 
bıçaq tiyəsi  -(və ya V –şəkilli ) formada  kiçik  parça kəsilərək çıxardılır  vvə   papillyar 
əzələdə  də hissəvi ayrılma icra olunur. Bütün təmir  əməliyyatlarından sonra  intraoperatif 
olarak  qapaq      yeterliliyini  kontrol  etmek  üçüçn  su    testi  ilə  control  edilir.  Atriotomiya 
tikildikdən sonra isə süni qan dövranı aparatından ayrılmadan öncə  TEE kontrolu mütləq icra 
edilir .  
 
 
Mitral qapaq  protezləşdirilməsi. 
 
Öncə  mitral ön tayı  anulustan   2mm mesafədə kəsilərək   ayrılır sonra ön tay  xordaları 
papillyar əzələdən kəsilərək çıxardılır, eyni üsulla  posterior leflet də kəsilir. Posterior lefletin  
kəsilib  çıxarılması  zamanı        sekunder  xordaların      mədəcik    sərbəst    divarının  qorunması  
məqsədilə    yerində    saxlanılması  məsləhətdir.  Sonra  MV  anulusu  control  edilir,  bu  zaman 
xüsusi  qapaq  ölçüsü    seçilərək    uygun  ölçüdə    protez  seçimi    olunur.  Tək-tək  2/0  etibond  
tikişlər  yerleştirilir,  tikiş  sayı  adətən    12-16  olur.Anteriorda  ventrikul  anulus  birleşmə 
yerinden,  posteriorda    isə    anulus-atrium  birləşmə      yerinden    keçilir,  posterior  anulusdan 
tikişləri keçerkən  diqqətli  olmaq lazımdır , çünki  buradakı  interatrial şırımdan   sirkümfleks 
arteriya keçməkdədir.Tikişləri  oturdarkən isə əvvəlcə arxa lateral düyünler bağlanır və  qapaq  
yerine oturdularaq   kontrol edilir.  
Davamlı  tikiş   texnikasında isə  tikişlərə   posterior anülüsun orta  qismindən  başlanır 
ve  tikişin  hər  2 ucu annulus   boyunca davam edilərək  önə doğru getirilir  və 2 uc birleştikleri 
yerde  düyünlenir.  MVR  də  böyük  bir  problem  de  kalsifikasyonların    olmasıdır  ki,  bu 
kalsifikasiyalar   qapaqların qalınlaşmış fibrotik səthlərində  olduğu  kimi  komissurlarda , 
xordalarda, leflet köklerində   anulusa yaxın və anulusta rastlana bilərlər .  
 
 
   Mitral qapaq  əməliyyatında bilməyimiz  vacib olan texnik detallar:  
 
  Əməliyyatda      əsil  məqsəd    protezi  annulusa  qonşu  həyati  toxumalara  zərər  vermədən 
implantasiya  etməkdir. Bunlar  atrioventrikuler  şırımdakı  sircumfleks  arteriya  , aortal  qapaq   
və    AV  düyündür.    Günümüzdə  aparılan  araşdırmaların  nəticələri  olaraq    mitral  qapağın 
subvalvar  aparatının  qorunmasının  sol  mədəciyin  funksiyasının  qorunmasında  böyük  rolu 
olduğu  sübuta yetirilmişdir. Mitral stenozun ön planda olduğu patologiyalarda fibrotik xorda 
ve papiller əzələlərin qorunması sol ventrikulun  disfunksiyası baxımından əhmiyyəti azdır , 
lakin arxa tayın  qorunması  Atrioventrikülyar  groove yırtığının önlənməsində  önəmli paya 
malikdir.  Bu  tip  xəstələrdə      posterior  mitral  lifletin  qorunması  uyğun    ölçüdə    qapaq   
implantasiyasına maneçilik törədə bilər .Mitral çatmazlıq  olan  xəstə grupunda isə mümkün 
olduğunca papillyar  əzələ  və subannulyar   toxumanın qorunmasında fayda vardır. Mitral 
qapaq protezləşməsi zamanı seçilən  tikiş texnikası cərrahın təcrübəsinə  və seçiləcək protezə 

---

195 
görə  dəyişilə  bilər.  Bioprotez  istifadəsi  seçilərsə  adətən    tikişin  ventrikuldan  atriuma  doğru 
olduğu  subannular  (noneverting)  texnikanın  seçilməsi  məsləhətdir.  (Resim  2)  Bu  metodda  
qapağın ən güclü şəkildə annulusa oturduğu düşünülür. Supraannuler (everting) metodda  isə 
tikişlər 
atriumdan 
ventrikül 
tərəfinə 
doğru 
keçilir. 
(Resim 
1) 
 
 
REsim  1  .Supraanular tikis texnikasi 
 
 
Subanular tikis texnikasi . 2 

---

196 
 
 
Mitral    qapaq    kalsifikasiyalarında   cerrahi metodlar.  
 
MV  anulus  kalsifikasyaları  ilə  rastlaşdığımızda  mitral  qapaq  əməliyyatlarında 
çətinliklə üzləşməyimiz mümkündür. Arxa tay və  anulus kalsifikasiyaları önə nisbətdə daha  
çox rastlanır. Bu yayılmalar MVR esnasında  və sonrasında kardiak rüptürə  səbəb  ola bilər. 
Yaygın  kalsifikasyonlarda  özellikle  mural  leflet  xordalarının  ve  papillyar  əzələnin    xaric 
edilməsi  əməliyyat sonrası  ventrikül funksiyasına təsir edən  rüptürə sebeb olabilir.  
Bu hallarla qarşılaşdıqda leflet  və subvalvar apparatusun saxlanılması  faydalı olur və 
rüptür tehlükəsi  azalır. Cərrahi olaraq əvvəlcə  anulusdakı  kalsifik - fibroz həlqənin  atrium 
kenarı  kəsilir sonra mitral posterior leflet kesilerek ayrılır və  beləcə  bütünlüklə  ortaya çıxan 
kalsifik  anülüs blok halında   sökülür.  
Anülüsün  kirecdən    təmizlənməsindən  sonra  anulus  bölgesinde  üstte  atrium  altta 
ventrikül  kənarı    ilə  əhatılınmiş    Atrioventrikulyar  yağ  nöqtəsinin    görülmesi,  koroner 
sirkümfleks arteriya  ve veninin diseksiyan esnasında yaralanmasını önləyəcək bir işarədir. 
MV  de  kalsiyumun  toplanma    hadisəsinin  yayılmasına  görə    görə  anulusu  yeniden    təmir 
ederkən iki fərqli metod seçilə bilər.  1 ci  metoddan   anulusun dekalsifikasiyası  olunduqdan 
sonra anulusun atrial ve ventriküler kənarlarından keçirilən 2/0  tikişlərlə ventrikül kənarı və 
atrial  kənar  üstünə  gelecek  şekilde  otuzdurularaq    dekalsifikasiya  olunmuş    bölge  
örtülür.Tikişler ventrikülyar  kenarda ventrikülün 1/3  qalınlığında  və fibroz toxumadan   geniş 
alınır.  Miokarda    təzyiq  edib    isemiya    yaratmaması    üçün    plejit    istifadə  edilməməsi 
məsləhətdir. Tikişlə bağlanma  metodunda isə  sirkumfleks arter ve ven tikiş xəttinin   A-V 
birləşmə yerinin  xaricinə keçirilmiş olur dışına atılmış olur. Papilyar  kalsifikasiyalar   var isə 
adətən  papilyar  əzələyə bağlı bazal və  intermediet xordalardada olur. Marginal  xordalar və 
onların başları isə kalsifikasiyaya uğramamış olur. Bu marginal xordalar ile onların papiller 
əzələ  başları elverişli durumda ve sağlam olduqları zaman kalsifiye  xordalar kesilip diğer 
sağlam  xorda  ve  papilyar  əzələ    başları  ise  transfer  edilirler.  Lakin    papilar  əzələ    başları  
kalsifikasiyalarında    adətən    MVR  icra  oluna  bilər.  Kalsifik  mitral  valv  anülüslerde 
dekalsifikasiya  və təmir metodu  bəzən olduqça tehlikeli olabilir. Bu durumlarda kalsifik  arxa 
anülüsda dekalsifikasiya  etmədən  MVR  icrası da  düşünülə bilər . Bu  zaman  kalsifik  arxa 
anulusa  toxunulmaz və tikiş keçilməz. Əgər  lefletler qalınlaşmaqla yanaşı   kalsifik   deyilsə  
subvalvar aparat   qorunaraq MVR oluna bilər.  Bu metodda qorunan valv ve xordaların protez 
qapağın   çalışmasını engellememesi  məqsədilən  ST jude Medikal bileflet protezler  kimi  
alçaq profilli  protezler seçilir.  
Mitral qapaq əməliyyatının ağırlaşmaları.  
Endokardit  ehtimalı      0.1-1.0    %  arasında  değişir.  Aritmiyaların  rastlanması    ən  çox  
ölüm  sebeblərindəndir.  Atrial fibrillyasıya  , mitral regurjitasiya  düzeldikdə  belə davam  ede 
bilər və  ani ölüm sebebi ola bilər.  Tromboembolizm mexanik qapaqlarda daha sıx rastlanır. 
Protezin funksiya  pozulması-  bioprotezlerin  kalsifikasiyadan  yırtılması  neticesində yarana 
bilər. Bu protezlerde 5 illik dayanıqlılıq 95 %, 10 illik 80%, 15 illik 50% dır. Geç  dönəmdə    
yaranan  ürək çatmamazlığı   da rastlana bilər ki bunun da səbəbləri ;  
1 ) Paravalvülyar    qaçaq,  
2) Protezin  zədələnməsi ,  
3) Buna əlavə ürək xəstəliyi ,  
4) Sol mədəcik  çatmamazlığı ,  

---