Doktrinarna stališČA

MKB10: G70

PRIPOROČENA LITERATURA

1. 
   Drachman DB: Medical Progress – Myasthenia gravis; New England
   

Journal of Medicine 1994, 330: (25)

1797-1810

2. Seybold ME.: Myasthenia gravis: Diagnostic and Therapeutic perspectivities in the 1990, Neurologist 1995, 1:(6) 354-360

3. 
   Vernum P., Oger J.: Treatment of acquired autoimmune Myasthenia gravis Topic review, Canadian Journal of Neurological Sciences, 1992,
   

19:(3) 360-375

Avtor: dr. Vida Guna Bajuk,dr.med.

Mišična distrofija
OSNOVE

OPIS: več dednih napredujočih bolezni mišic, ki imajo različne klinične slike. Sem spadajo:

• 
  Kongenitalna (prirojena) mišična distrofija (PMD)
  
• 
  Duchennova mišična distrofija (DMD)
  
• 
  Beckerjeva mišična distrofija (BMD)
  
• 
  Miotonična distrofija
  
• 
  Facioskapulohumeralna distrofija (FSH)
  
• 
  Ramensko-medenična mišična distrofija
  
• 
  Mišična distrofija Emery-Dreifuss (ED)
  

Prizadeta sistema: mišičnoskeletni, živčni

Genetika: glej vzroke in dejavnike tveganja

Incidenca/prevalenca (Slovenija):

• 
  Duchennova mišična distrofija (DMD): 2.9/100 000
  

BMD 1.2/100 000

• 
  Miotonična distrofija: 1 na 10000 rojstev
  

Starost ob začetku bolezni:

• 
  Ob rojstvu in v prvih mesecih življenja: prirojena mišična distrofija z možgansko okvaro ali brez nje, prirojena miotonična distrofija
  
• 
  Dojenčki, zgodnje otroštvo: Duchennova mišična disttrofija (DMD), Beckerjeva mišična distrofija (BMD), facioskapulohumeralna distrofija (FSH)
  
• 
  Otroci do pubertete: BMD, FSH, miotonična distrofija
  

Spol: zbolevata oba spola v enaki meri razen v primeru DMD in BMD, ki se dedujeta vezano na kromosom X in kjer zato zbolevajo osebe moškega spola
SIMPTOMI IN ZNAKI

• 
  DMD in BMD:
  
• 
  Zgodnji pojav bolečin v nogah
  
• 
  Do takrat, ko začne samostojno hoditi, je otrokov motorični razvoj normalen
  
• 
  Nerodnost – pogosti padci, hoja po prstih, racajoča hoja
  
• 
  Mišična oslabelost – nezmožnost skakanja ali vzpenjanja po stopnicah, oslabeli fleksorji vratu, Gowersov znak, poudarjena lumbalna lordoza
  
• 
  Psevdohipertrofija golenskih mišic in kontrakture Ahilovih tetiv
  
• 
  Kifoza in skolioza
  
• 
  Napredujoč upad vitalne kapacitete
  
• 
  Miotonična distrofija:
  
• 
  Oslabelost obraznih mišic – odprta, trikotna usta in ptoza vek
  
• 
  Akcijska in perkusijska miotonija
  
• 
  Oslabelost distalnih mišic okončin
  
• 
  Visoko čelo z zgodnjo plešavostjo
  
• 
  Pri neonatalni obliki – hipotonija, dihalna stiska, izpah kolkov
  
• 
  Katarakta, okvara gonad, aritmije
  

• 
  FSH:
  
• 
  Oslabelost obraznih mišic – nepopolno zapiranje vek, nezmožnost žvižganja, izbočeni ustnici in "prečni" nasmeh
  
• 
  Mišična oslabelost (lahko zelo asimetrična) predvsem v ramah in nadlakteh: nezmožnost delanja sklec, vodoravni ključnici, slabo razvite nadlakti in prekomerno razvite podlakti ("Popajeve" roke), štrleče lopatice
  
• 
  Pri večini bolnikov najdemo žilne anomalije v mrežnicah
  
• 
  ED:
  
• 
  Hoja po prstih
  
• 
  Kontrakture vratu, bicepsov in Ahilovih tetiv, lahko brez izražene mišične oslabelosti
  
• 
  Prevodne motnje srca s tveganjem nenadne smrti
  

VZROKI

• 
  Na kromosom X vezane bolezni: DMD in milejša alelna oblika BMD imajo pri 2/3 bolnikov delecijo gena na Xp21.2 (odgovornega za sintezo beljakovine distrofin);
  
• 
  ED ima abnormni gen na Xq 28 (beljakovina emerin
  
• 
  Avtosomno dominantne: gen odgovoren za miotonično distrofijo (miotoninski gen) je na kratki roki 19. kromosoma, gen FSH pa na 4q35.
  

DEJAVNIKI TVEGANJA

• 
  Na kromosom X vezane: moški bolniki v materini družini (tudi ženske prenašalke so lahko, čeprav redko, prizadete)
  
• 
  Avtosomno dominantne – če je bolan eden od staršev;
  
• 
  pri miotonični distrofiji je bolezen lahko hujša, kadar je podedovana po materi
  
• 
  Avtosomno recesivne oblike (PMD, ramensko-medenične mišične distrofije): pri PMD je okvara na kromosomu 6q2
  

DIAGNOZA
DIFERENCIALNA DIAGNOZA

• 
  Začetek bolezni ob rojstvu ali v prvih mesecih po njem: encefalopatija, spinalna mišična atrofija, otroški botulizem, miastenija gravis, prirojene miopatije, presnovne miopatije, kromosomske nepravilnosti, paroksizmalne bolezni, poškodbe hrbtenjače
  
• 
  Začetek pri dojenčkih ali v zgodnjem otroštvu: pomanjkanje karnitina, pomanjkanje kisle maltaze, spinalna mišična atrofija, kongenitalna miotonija
  
• 
  Začetek v otroštvu ali v puberteti: druge mišične distrofije, spinalna mišična atrofija, prirojene miopatije, presnovne ali vnetne miopatije, miastenija gravis, periodična paraliza
  

LABORATORIJSKE PREISKAVE

• 
  Kreatin kinaza:
  
• 
  Močno povečana aktivnost pri DMD
  
• 
  Zmerno povečana pri BMD, FSH
  
• 
  Normalna pri prirojeni mišični distrofiji ali v kasnih fazah DMD
  
• 
  Zdravila, ki lahko spremenijo laboratorijske rezultate:
  
• 
  Opiati, vključno s kodeinom, heroinom, meperidinom in morfijem
  
• 
  Deksametazon
  
• 
  Etanol
  
• 
  Digoksin
  
• 
  Furozemid
  
• 
  Aminokaproinska kislina
  
• 
  Halotan
  
• 
  Imipramin
  
• 
  Fenobarbital
  
• 
  Litij
  
• 
  Klofibrat
  
• 
  Bolezni, ki lahko spremenijo laboratorijske rezultate:
  
• 
  Polimiozitis/dermatomiozitis
  
• 
  Poškodbe mišic – pretirana vadba, božjastni napadi, intramuskularne injekcije, igelna elektromiografija
  
• 
  Hipotiroidizem/hipertiroidizem
  
• 
  Srčnomišični infarkt, možganska kap, sepsa, šok
  

POSEBNI TESTI

Elektromiografija (EMG) lahko pokaže patološko spontano aktivnost in spremembe potencialov motoričnih enot.

EMG pri miotonični distrofiji odkrije miotonične izbruhe: – visokofrekventno ponavljano proženje potencialov mišičnih vlaken s spreminjajočo se, naraščajočo ali pojemajočo, frekvenco in amplitudo

SLIKOVNE PREISKAVE

• 
  Pri PMD MR pokaže difuzne spremembe možganske beline, ki spominjajo na levkodistrofijo
  

PATOLOŠKI IZSLEDKI

• 
  Mišična biopsija
  
• 
  DMD: cepljena vlakna, nekroza, regeneracija, nadomeščanje mišičnine z vezivom in maščevjem
  
• 
  FSH: najizrazitejše nenormalnosti so v mišici supraspinatus: degenerirana in majhna oglata vlakna, vnetne celice
  
• 
  ED: atrofija vlaken tipa I
  

DIAGNOSTIČNI POSTOPKI

• 
  Klinični pregled
  
• 
  Laboratorijske analize
  
• 
  Elektrofiziološke meritve
  
• 
  Biopsija zmerno oslabele mišice (vastus lateralis, triceps brahii), ki ni bila pregledana elektromiografsko
  
• 
  Določanje distrofina v bioptičnem vzorcu; pri DMD je vsebnost distrofina < 3 % normalne, pri BMD pa < 20 % normalne
  
• 
  Prenatalna diagnoza:
  
• 
  DMD in BMD: določanje distrofina v horioidnih resicah ali v amniocitih; predimplantacijska diagnostika
  
• 
  PMD: merozin-alfa-2 v trofoblastih
  

OBRAVNAVA

Ambulantno s timskim pristopom – nevrolog, ortoped, fizioterapevt, delovni terapevt, socialni delavec in ortotik, praviloma v terciarni ustanovi (Center za živčno-mišične bolezni, KO Inštitut za klinično nevrofiziologijo, SPS Nevrološka klinika KC)

ZDRAVLJENJE

SPLOŠNI UKREPI

• 
  Fizioterapija za vzdrževanje živčnomišičnih funkcij
  
• 
  Ortoze za vzdrževanje hoje in za odložitev nastanka skolioze
  
• 
  Skrb za respiracijo, asistirano dihanje pri nočnem hipoventilacijskem sindromu
  

KIRURŠKI UKREPI

Kirurško zdravljenje kontraktur ali zatrditve sklepov
AKTIVNOST

Zaželena telesna vadba po želji, vendar ne tako intenzivna, da bi povzročila mišično bolečino ali izčrpanost

DIETA

Zaradi zmanjšanih zahtev po kalorijah je potrebno nadzorovati prehrano in nastajanje maščobnih zalog

UČENJE BOLNIKA

• 
  Svetovanje družini in posamezniku
  
• 
  Genetsko svetovanje
  
• 
  Programi Društva distrofikov Slovenije, Linhartova 1, Ljubljana, telefon [phone]
  

ZDRAVILA
ZDRAVILA IZBORA

• 
  Zaenkrat vzročnega zdravljenja ni
  
• 
  Prednizon 0,15 – 0,75 mg/kg/dnevno izboljša mišično moč pri dečkih z DMD
  

Kontraindikacije: ni podatkov

Previdnostni ukrepi: treba je skrbno nadzorovati stranske učinke dolgotrajnega zdravljenja s steroidi: pridobivanje telesne teže, hipertenzija, krvavitve v prebavni trakt, imunosupresija

NADALJNA OBRAVNAVA
KONTROLNI PREGLEDI

• 
  Določi jih interdisciplinarni zdravstveni tim
  
• 
  Pri bolnikih z ED in motnjami srčnega ritma lahko zgodnja vstavitev srčnega spodbujevalnika reši/podaljša življenje
  

PREVENTIVA

• 
  Ugotavljanje prenašalk bolezni z določanjem kreatin kinaze – občutljivost pri DMD je 80-odstotna, pri BMD pa 60-odstotna
  
• 
  Pregled DNA za ugotavljanje prenašalstva in prenatalno diagnostiko pri DMD in BMD
  
• 
  Molekularno genetski testi za prenatalno diagnostiko miotonične distrofije pri izbranih družinah
  

MOŽNI ZAPLETI

• 
  Srčne aritmije ali kardiomiopatije
  
• 
  Pogoste pri ED
  
• 
  Pri DMD (v manj kot 80 %)
  
• 
  Pri BMD (v manj kot 40 %)
  
• 
  Arterijska hipertenzija – FSH
  
• 
  Disfagija ali akutna dilacija želodca – DMD, miotonična distrofija
  
• 
  Maligna hipertermija – DMD
  
• 
  Odpoved dihanja in zgodnja smrt – prirojena mišična distrofija (15 %), neonatalna miotonična distrofija (> 50 %)
  
• 
  Endokrinopatije – miotonična distrofija
  
• 
  Katarakta – miotonična distrofija
  
• 
  (Senzorinevralna) naglušnost – FSH
  
• 
  Božjastni napadi in displazija možganov – prirojena mišična distrofija s prizadetostjo možganov (> 50 %)
  
• 
  Pogostejša medenična vstava pri prenašalkah DMD
  

PRIČAKOVANI POTEK / PROGNOZA

• 
  DMD in BMD:
  
• 
  Napredujoča oslabelost, kontrakture, nezmožnost hoje
  
• 
  Kifoskolioza in respiratorna odpoved
  
• 
  Zgodnja smrt (DMD 16 ± 4 leta; BMD 42 ± 16 let)
  

• 
  Miotonična distrofija (z neonatalnim začetkom) in prirojena mišična distrofija z okvaro možganov:
  
• 
  Napredujoča mišična hipotonija in oslabelost
  
• 
  Odpoved dihanja in zgodnja smrt
  
• 
  Drugi tipi
  
• 
  Počasno napredovanje in skoraj normalna pričakovana življenjska doba
  

RAZNO
PRIDRUŽENA STANJA

• 
  Duševna zaostalost – pri DMD (25 %) in pri miotonični distrofiji z zgodnjim nastankom
  
• 
  Maligna hipertermija se lahko pojavi pri bolnikih z DMD
  

NOSEČNOST

Mater z miotonično distrofijo je potrebno napotiti k perinatologu

Društvo:

Društvo distrofikov Slovenije, Linhartova 1, 1000 Ljubljana, telefon [phone]

Klasifikacija / šifriranje:

MKB10

Prirojena mišična distrofija – G 71.2

DMD, BMD, FSH, ED in druge – G 71.0

Miotonična distrofija – G 71.1

KRATICE

PMD – prirojena mišična distrofija

DMD – Duchennova mišična distrofija

BMD – Beckerjeva mišična distrofija

FSH – facioskapulohumeralna distrofija

LITERATURA

• 
  Abbs S. Prenatal diagnosis of Duchenne and Becker muscular dystrophy. Prenatal Diagnosis 1996; 16: 1187-98.
  
• 
  Brooke MH. Clinician's view of neuromuscular diseases, 2^nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986.
  
• 
  Brown RH. Dystrophin-associated proteins and the muscular dystrophies. Ann Rev Med 1997; 48: 457-466.
  
• 
  Cwik VA. Disorders of muscle – dystrophies and myopathies. In: Berg BO ed. Principles of Child Neurology. New York: McGraw-Hill, 1996: 1665-701.
  
• 
  Fassiti A, Murphy S, Dickson G. Gene therapy of Duchenne muscular dystrophy. Adv Genet 1997; 35: 117-53.
  
• 
  Leger P, Leger SS. Respiratory concerns in Duchenne muscular dystrophy. Pediatr Pulmon 1997; (suppl) 16: 137-9.
  
• 
  Tawil R et al. Facioscapulohumeral dystrophy: a distinct regional myopathy with a novel molecular pathogenesis. Ann Neurol 1998; 43: 279-82.
  

Avtor: doc. dr. Janez Zidar, dr. med.

OKVARA III. MOŽGANSKEGA ŽIVCA (OKULOMOTORIUSA)