Donanimli dalis talimati

DALIŞ EĞİTMENİN DİKKATİNE:

Dalış yapacakların bu bildirimde cevapladığı sorular, bu adayların bir hekim tarafından muayenesine gerek olup olmadığını tespit etmek için hazırlanmıştır. Herhangi bir soruya “Evet” cevap verilmesi halinde durum bir hekim tarafından değerlendirilmeli, dalış veya dalış eğitimi, dalışa uygunluk raporu alındıktan sonra yapılmalıdır. Dalış yapacakların soruları cevaplamadan önce tam olarak anladığından emin olunuz. Sorular içerisinde kullanılan kelimelerden bazılarının tam anlaşılmaması halinde dalış yapacaklara bu kelimelerin anlaşılması için yardımcı olunuz. Güvenli dalış ya da dalış eğitimi yapılabilmesi için sağlık açısından bir engelin olmaması son derece önemlidir.

DALIŞA UYGUNLUK MUAYENESİ YAPACAK HEKİMİN DİKKATİNE:

Donanımlı dalış (SCUBA) bilinçli olarak yapıldığında güvenli bir spordur. Ancak farklı fiziksel koşullarda gerçekleştirilen bu aktivite, önceden var olan bazı sağlık sorunları bulunduğunda tehlikeli sonuçlara neden olabilir, hatta hayatı tehdit edebilir.

Türkiye Sualtı Sporları Federasyonu Donanımlı Dalış Talimatı gereğince 1, 2 ve 3 Yıldız dalıcı adaylarında “Sağlıklı olmak ve donanımlı dalışa sağlık açısından engel bir durumu bulunmadığına ilişkin bildirimi imzalamak” şartı aranmaktadır. Bu nedenle bu belgede yer alan ve adayın sağlık durumunu sorgulayan sorular dalıcı adayı tarafından cevaplandırılmıştır. Verilen cevapların incelenmesi sonucu adayın eğitime katılabilmesi için dalışa uygunluk raporu alması gerekli görülmüş olup bu nedenle tarafınıza gönderilmiştir. Sualtı ortamında gerçekleştirilen dalış aktivitesi, bilinç kaybına, baş dönmesi ve oryantasyon kaybına, efor kapasitesinde kısıtlamaya, akciğerlerde veya vücudun herhangi bir yerinde hava hapsine yol açan durum varlığına yol açan sağlık sorunlarıyla bağdaşmamaktadır. Gebelik süresinde dalış yapmak sakıncalıdır. Önceden var olan bir sağlık sorunu nedeniyle dalış aktivitesi esnasında sorun yaşanması halinde, dalışa uygunluk raporu veren hekimin yasal sorumluğu vardır. Bu nedenle gerektiği durumlarda dalıcı ya da dalıcı adayını Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Uzmanı ‘na sevk ediniz.

Yukarıda açık kimliği belirtilen ve fotoğrafı bulunan ………………………………………………………… ……………………………………. yapılan fizik muayenesinde;

 Dalış yapmasında sağlık açısından bir engeli yoktur.

 Dalışa uygunluk raporunun bir Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Uzmanı tarafından verilmesi uygundur

 Dalış yapması sakıncalıdır.

Açıklama: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hekimin

Adı Soyadı : İmza :

Diploma No : Tarih : / /20….

Adresi :

Telefon :

E-posta : @

Bu form TSSF Sağlık Kurulu tarafından hazırlanmıştır.

SAĞLIK MUAYENE FORMU ( FORM 10 )

Ad Soyad:

Doğum Tarihi:

Adresi:

Telefon:

e-posta :

Belge türü :

ANAMNEZ: Anamnez aşağıdaki bilgileri içermeli ve muayene yapacak hekim tarafından alınmalı, muayene olacak kişinin sorulanları anladığından emin olunmalıdır. Bu form doldurulduktan sonra dalıcıya da imzalatılmalıdır.

1. 
   Daha önce dalışa bağlı herhangi bir hastalık geçirdiniz mi? EVET  HAYIR 
   
2. 
   Çalışmanıza engel olacak bir sağlık sorunu yaşadınız mı? EVET  HAYIR 
   
3. 
   Hastaneye yattınız mı? EVET  HAYIR 
   

Evet ise açıklayınız:

4. 
   Ameliyat oldunuz mu? Bir kaza geçirdiniz mi? EVET  HAYIR 
   

Evet ise açıklayınız:

5. 
   Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı? EVET  HAYIR 
   

Evet ise açıklayınız:

6. 
   Aşırı kilo değişikliğiniz oldu mu? EVET  HAYIR 
   
7. 
   Sigara / alkol alışkanlığınız var mı? EVET  HAYIR 
   
8. 
   Alerjik bir hastalığınız var mı? EVET  HAYIR 
   

Evet ise açıklayınız:

9. 
   Kulaklarınızda herhangi bir problem var mı? EVET  HAYIR 
   
10. 
    Baş dönmesi, bilinç kaybıyla birlikte bayıldığınız oldu mu? EVET  HAYIR 
    
11. 
    Sinüslerinizle ilgili bir sorununuz var mı? EVET  HAYIR 
    
12. 
    Dişlerinizde protez kaplama dolgu var mı? EVET  HAYIR 
    
13. 
    Herhangi bir akciğer hastalığınız var mı? EVET  HAYIR 
    
14. 
    Herhangi bir kalp hastalığınız var mı? EVET  HAYIR 
    
15. 
    Şeker hastalığınız var mı? EVET  HAYIR 
    
16. 
    Romatizma, eklem ağrıları, bel ağrısı var mı? EVET  HAYIR 
    
17. 
    Kemiklerinizle ilgili kırık çıkık söz konusu oldu mu? EVET  HAYIR 
    
18. 
    Görme kusurunuz var mı? EVET  HAYIR 
    
19. 
    Herhangi bir nedenle (epilepsi v.s.) nöbet geçirdiniz mi? EVET  HAYIR 
    
20. 
    Anksiyete, depresyon, klostrofobi, panik atak gibi
    

rahatsızlıklarınız mevcut mu? EVET  HAYIR 

21. 
    Herhangi bir psikiyatrik tedavi gördünüz mü? EVET  HAYIR 
    
22. 
    Gebe olma ihtimaliniz var mı? EVET  HAYIR 
    
23. 
    Anne baba ve kardeşlerde önemli bir hastalık var mı? EVET  HAYIR 
    

MUAYENE BULGULARI

Boy: Kilo: Vücut Kütle İndeksi:

(ağırlık kg / boy, m)

Kulak muayenesi

Otoskopik muayene: Valsalva:

Ağız ve boğaz muayenesi:

Nörolojik muayene:

Nistagmus: Romberg: Yüzeyel duyu:

Derin duyu: Motor foksiyonlar: Kraniyal sinirler:

Refleksler: Biseps: …/… Triseps: …/… Ön kol: …/… Patella: …/… Aşil: …/…

Solunum ve dolaşım sistemi: Nabız: Kan basıncı Oskültasyon: :

Gerekli hallerde tomografi: EKG (gerekli hallerde eforlu):

Akciğer fonksiyon testleri: FEV1: FVC:

(FEV1 ve FVC % 80 altında ise kontrendikasyon açısından inceleyiniz)

Karın muayenesi:

Herni: Skar: Hassasiyet:

Laboratuar:

Eritrosit: Lökosit: Trombosit: Hb:

Hemotokrit: Sedimentasyon: Glukoz: Trg:

Kolesterol: SGOT: SGPT: Kreatinin:

Tam idrar tetkiki:

NOTLAR:

Tarih / şehir: Sualtı Hekimi / Uzmanlık No:

Doktorun imzası:

Bu formda yer alan soruları anlayarak doğru cevapladığımı, beraberimde getirdiğim tetkik ve laboratuvar sonuçlarının tarafıma ait olduğunu, gerektiğinde bu formdaki bilgilerin adli ve idari makamlarla paylaşılabileceğini, bir sonraki muayene tarihinden önce sağlık durumumda değişiklik olduğunda bir sualtı hekiminde tekrar muayene olmam gerektiğini kabul ve beyan ederim.

Eğitmen/Rehber/Dalıcı: İmza:

EĞİTMEN - REHBER / DALICI SAĞLIK RAPORU

( FORM 11 )

FOTO

Ad Soyad:

Doğum Tarihi:

Adresi:

Telefon:

e-posta :

Protokol no:

Tarih: …../……/20....

Yukarıda adı ve protokol numarası yazılı EĞİTMEN – REHBER / DALICI ’nın belirtilen tarihte TSSF Donanımlı Dalış Talimatı’na uygun olarak yapılan klinik, radyolojik ve laboratuar muayeneleri sonucuna göre sağlık açısından dalış yapması

( ) Uygundur

( ) Uygun değildir

( ) Uygun değildir. ….../….../20… tarihinde tekrar muayene edilerek değerlendirilmelidir.

Durumu bildirir sualtı hekimi rapordur.

Sualtı ve Hiperbarik
Tıp Uzmanı Dr. :

İmza :

Not: Geçici olarak dalış yapmasında sakınca görülenlere önerilen bir sonraki muayene tarihi belirtilmelidir.

RİSK KABUL BELGESİ ( FORM 12 )

RİSK KABUL BELGESİ (FORM 12) _______________________ adresinde bulunan ____________________ Dalış Merkezi ile _______________________ adresinde bulunan _______________________ arasında aşağıda belirtilen şartlarda anlaşma imzalanmıştır. 1.) Dalışta, dalış emniyetinin ve can güvenliğinin, sorumluluğunun dalıcıya ait olduğunu biliyorum. Emniyetli dalış kurallarına, dalışın tüm risklerine, tehlikelerine karşı aydınlatıldım, riskleri kabul ederim. Dalış sırasında vücuda belirli bir basıncın tatbik olduğunu kabul ettiğimi, epilepsi, bayılma, tüberkül, akciğer veya sinüs sorunu, kalp veya dolaşım sistemi rahatsızlığı, hemofili, kronik göz rahatsızlığı, kanama, böbrek, karaciğer veya mesane ile ilgili veya başka dalışa engel herhangi bir rahatsızlığım olmadığını beyan ederim. Dalış öncesi 12 saate kadar alkol veya dalışı engelleyen bir ilaç almadığımı ve tedavi altında olmadığımı beyan ederim. Tek başıma dalmayacağımı ve 30m. altına inmeyeceğimi, tüm güvenli dalış standartlarına uygun dalışlar gerçekleştireceğimi kabul ederim. Tüm dalışlarımın dekompresyonsuz dalış olacağını kabul ederim. Dalıştan önce ve dalış sırasında emniyet kurallarını ihlal etmeyeceğimi, dalış liderinin, rehberinin, tekne kaptanının, tekne amirinin talimat ve direktiflerine uymayı, kabul eder, aykırı davranış veya kişisel hatalarımdan kaynaklanacak problemlerden sorumlu olduğumu kabul ederim. Dalış sırasında kullandığım tüpteki hava miktarının, rezerve miktarı olan 50 bar veya 700 psi limitine inmesi halinde dalış rehberini / liderini uyaracağımı kabul ederim. Su altındaki yaşama zarar vermeyeceğimi ve sadece kamera ile görüntü avcılığı yapacağımı kabul ederim. Sorumluluğum altında iken kaybolan veya hasar gören malzemenin tam değerini ödeyeceğimi kabul ederim. 10.) Dalış sırasında meydana gelebilecek bir yaralanma veya sakatlıktan dolayı dalış merkezini hukuken maddi ve manevi sorumlu tutmayacağımı beyan ve kabul ederim. 11.) Bu dokümanın sadece bir aydınlatma formu olmadığını, aynı zamanda taraflar arasında bir anlaşma olduğunu, reşit olmanın vermiş olduğu haklara dayanarak ve hiçbir baskı altında kalmadan tarafımdan imzalandığını beyan ederim. Adı Soyadı : Doğum Tarihi : İmza :

RISIKO ANNAHME (FORMULAR 12) Zwischen dem Tauchzentrum _______________________, das unter der Adresse ______________________ ansässig ist und dem _______________________, der unter der Adresse _______________________ ansässig ist, wurde diese Vereinbarung mit den folgenden Bestimmungen unterschrieben. 1.) Ich bin mir darüber im Klaren, dass die Verantwortung bei einem Tauchvorgang die Tauchsicherheit und die Sicherheit des Lebens alleinig der Taucher trägt. Ich wurde über die Sicherheitsregeln, über die Risiken und Gefahren des Tauchens aufgeklärt, hiermit akzeptiere ich alle Risiken. 2.) Ich akzeptiere, dass während eines Tauchganges der Körper einem Druck ausgesetzt ist. Ich erkläre hiermit, das ich an keiner Epilepsie, Ohnmacht, Tuberkel-, Lungen-oder Sinus-Problemen, Herz-oder Kreislauferkrankungen, Hämophilie, chronischen Augenbeschwerden, Blutungen, Leber-, Nieren- oder Blasenkrankheiten oder sonstigen Beschwerden leide, die einen Tauchgang verhindern könnten. 3.) Ich erkläre hiermit, das ich 12 Stunden vor dem Tauchgang keinen Alkohol oder ein Medikament eingenommen habe, oder unter einer Behandlung stehe die den Tauchgang behindern könnte. 4.) Ich akzeptiere, dass ich nicht im Alleingang tauchen und nicht tiefer als 30 Meter tauchen werde und den Tauchgang, gemäß den anerkannten Tauchstandarden durchführen werde. 5.) Ich akzeptiere, dass es sich bei allen Tauchgängen um keine Dekompressionstauchgänge handelt. 6.) Ich erkläre hiermit, dass ich nicht gegen die Regeln der Sicherheit während des Tauchgangs verstoßen werde und mich an die Anweisungen und Richtlinien des Tauchführers, des Leiters, des Bootkapitäns und Steuermannes halten werden. Des Weiteren akzeptiere ich, dass ich für Angelegenheiten die infolge meines regelwidrigen Handelns oder durch persönlichen Fehler entstanden sind, die Haftung übernehme. 7.) Ich akzeptiere, das ich meinen Tauchlehrer/Führer sofort darauf aufmerksam mache, wenn während des Tauchvorgangs die Luftmenge, die Reserveluftmenge meiner Tauchflasche auf das Limit von 50 bar oder 700 psi fallen sollte. 8.) Ich akzeptiere, dass ich der Unterwasserfauna keinen Schaden zufügen und nur mit der Kamera nach Bildern jagen werde. 9.) Ich akzeptiere, das ich für beschädigte oder verlorengegangene Materialien, die unter meiner Verantwortung standen, den vollen Geldwert bezahlen werde. 10.) Ich erkläre und akzeptiere, dass ich für Verletzungen oder einer Invalidität, die während des Tauchgangs auftreten kann, das Tauchzentrum in gesetzlicher Hinsicht zu keiner materiellen oder immateriellen Haftung ziehen werde. 11.) Ich erkläre hiermit, dass dieses Dokument nicht nur ein Aufklärungsformular ist, sondern auch eine Vereinbarung zwischen den Parteien darstellt, die ich auf der Grundlage der Rechte meiner Volljährigkeit und ohne unter dem Einfluss Dritter zu stehen, mit meinem freien Willen unterschrieben habe. Vor- und Nachname : Geburtsdatum : Unterschrift :

ASSUMPTION OF RISK (FORM 12) An agreement has been signed between the _____________________ Diving Centre residing at the address _______________________ and _______________________ residing at the address _______________________ under the below mentioned conditions. 1.) I acknowledge that diving safety and safety of life during a diving activity is the responsibility of the individual diver. I have been informed about safe diving rules, all risks involved in and inherent hazards of diving and I expressly assume such risks. I acknowledge that there is a certain amount of pressure on the body during a dive and I declare that I do not suffer from epilepsy, fainting, tuberculosis, lung or sinus condition, heart or circulatory conditions, haemophilia, chronic eye problems, bleeding, kidney, liver or bladder or any other condition which is contradictory to diving. I declare that I have not take any alcohol or drugs contraindicatory to diving the latest 12 hours before the dive and I am not having any treatment. I accept that I will not dive alone, will not go beyond the limit of 30 metres and comply with the safe diving standards. I accept that all my diving sessions will be without decompression. I accept that I will not violate safety rules before and during diving, comply with the instructions and directions of the diving instructor, boat skipper, boat manager and that I will be responsible for any problem caused by my non-compliance or by my personal failings. I accept that I will warn the instructor / leader diver in the event that the air in the cylinder reduces to less than the reserve pressure, i.e. 50 bar or 700 psi. I accept that I will not harm any underwater life and I will only capture life with a camera device. I accept that I will compensate fully for any loss or damaged material under my responsibility. 10.) I declare and accept that I exempt and release the diving centre from all legal liability and responsibility whatsoever for personal injury and harm.. 11.) I acknowledge that this is not just an informative document but also an agreement between the parties and I hereby declare that I, based on the rights of being an adult, sign this document willingly, without pressure or undue influence. Name Surname : Date of Birth : Signature :

СЕРТИФИКАТ ПРИНЯТИЯ РИСКА (ФОРМА 12) Между _______________________ Дайвинг-центром, расположенным по адресу_______________________ и _______________________, расположенном по адресу_______________________Заключено соглашение в рамках ниже приведенных условий. 1.) Заявляю, что во время плавания под водой принимаю на себя ответственность за соблюдение правил безопасного плавания под водой и безопасности жизни. Осведомлен о правилах безопасного плавания под водой, всех рисках и опасностях плавания под водой и принимаю на себя данные риски. Заявляю, что владею информацией о том, что во время плавания под водой тело находится под определенным давлением и у меня нет таких заболеваний, как эпилепсия, теряние сознания, туберкулеза, болезней легких и синуситов, сердечно-сосудистых заболеваний, гемофилии, хронический офтальмологичесих болезней, кровотечений, болезней почек, печени или мочевого пузыря и других болезней, которые могут стать препятствием для совершения плавания под водой. Заявляю, что за 12 часов до погружения не принимал алкоголя или прочих препаратов, которые могут препятствовать погружению и не находился под лечением. Заявляю, что не буду нырять один без сопровождения и не буду опускаться ниже 30 метров, все погружения буду совершать в соответствии со стандартами надежного плавания под водой. Заявляю, что все мои погружения будут без декомпрессии. Заявляю, что во время погружения и плавания под водой не буду нарушать правила безопасности, буду соблюдать инструкции лидера, инструктора дайвинга, капитана катера, администратора катера и принимаю полною ответственность, которая возникнет в результате проблем, вызванных моим несоблюдением или индивидуальными ошибками. Заявляю, что в случае, если объем возудах в баллоне, используемом во время подводного плавания, снизится ниже лимита 50 бар или 700 psi сообщу об этом инструктору/лидеру по дайвингу. Заявляю, что не буду наносить вред подводной жизни и только камерой буду снимать и вести охоту за изображениями. Согласен оплатить полностью стоимость принадлежностей, находящихся под моей ответственностью, которые могут быть утерянными или поврежденными. 10.) Заявляю и выражаю согласие, что в случае ранения или повреждения, которые могут возникнуть во время дайвинга, я не буду предъявлять дайвинг центру требований в отношении материальной и моральной ответственности. 11.) Заявляю о том, что настоящий документ не является только информационной формой, а одновременно является соглашением между сторонами и подписан мною основываясь на правах совершенолетия и действуя в рамках свободной воли. Имя и фамилия : Дата рождения : Подпись :

DALIŞ MERKEZLERİ DENETLEME FORMU
(FORM 13)

Tarih : ……. / ………… / ………
Bölge :
1-) Yetkili Dalış Merkezinin Adı :
2-) TSSF Yetki Belge Nosu : Bitiş Tarihi : ………………….
3-) TSSF Yetki Belgesi Sınırları İçerisinde mi? : Evet. Hayır.
4-) Denetleme Merkezi : Karada. Tekne-Limanda. Tekne – Denizde. Lastik Botta.
5-) Dalış Yapılıyorsa : Sportif Dalış. Eğitim Dalışı. Deneme Dalışı.
6-) Yetki Belgesi : Aslı. Fotokopisi. Görünür Asılı Asılı Değil.
7-) Teknede misafir dalış merkezleri : Var. Yok.

Sn.No	Merkez Adı.	Yetki belge No.	Eğitmen / Rehber	Sözleşme Var/Yok

8-) Merkez Yetkilisi veya Yetkili Eğitmen
Adı – Soyadı : ………………………………… Sicil No : ………………….. Teknede. Teknede Değil.
9-) Rehber :
Adı – Soyadı : ………………………………… Sicil No : ………………….. Teknede. Teknede Değil.
10-) Dalış Tüpleri ................. Adet. ……..……… Adet Test Tarihi Tamam. ……..……… Test Tarihi Geçmiş.
(Tüplerin genel durumu ve yapılacak ilgili açıklamalar arka sayfaya yapılacaktır.)

11-) Dalış Yapılan Tekne Türk Bayraklımı? : Evet. Hayır.
12-) TSSF Bayrağı : Var. Yok. Gönderde. Gönderde Değil. Değişmeli
13-) Dalış Bayrağı : Var. Yok. Gönderde. Gönderde Değil. Değişmeli
14-) Dalış Şamandırası : Var. Yok. Denizde Hazır. Denizde Hazır Değil. Değişmeli
15-) Dalıcıların Risk Formları : İmzalı. İmzalı Değil.
16-) TSSF Belgeli T.C. Vatandaşları …………… Kişi. Misafir ………………. Kişi.
17-) Geçici Dalış Kimliği Sahibi ……………….. Kişi. Dalış İzin Kimliği Olmayan ………. Kişi.
18-) 15 Yaş altı Dalıcı : Var. Yok.
19-) Bölge Dalışa Yasak : Evet. Hayır.
20-) Endüstriyel Dalış Malzemeleri Var mı ? : Evet. Hayır. (Kaldırma Balonu, Air Lift v.b.)
21-) Dalış Mrk. / Tekne Avcılık Araç Gereçleri Var mı? : Evet. Hayır. (Dalış Talimatnamesi Madde.27/17)
22-) Dalış Emniyet Kurallarına Uyuluyor mu? : Evet. Hayır. (Deko Tüpü, Akıntı İpi, Budy,v.b.)
23-) Teknede Uzman Dalıcı Eğitimi Veriliyor mu? : Evet. Hayır. Verenin Sicil No : ………………
24-) Donanımlı Dalış Talimatında Belirtilen İlkyardım Malzemeleri Tam mı? : Evet. Hayır.

Denetçi Notu : (Yukarıdaki Maddelerden Açıklama Gereği Olan veya Bilgilendirilmesi Gerekli Görülen Bilgiler.)