Düyünlü ur xəstəliyi üzrə klinik protokol
Yüklə 205,96 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- ETANOLUN DƏRİALTINA İNYEKSİYASI (EDİ)
- RADİOAKTİV YODLA
- LAZER TERMAL MÜALİCƏ (LTM)
- İLKİN MÜALİCƏDƏN SONRA TƏKRAR DİAQNOSTİK MÜAYİNƏLƏR
- QV törəmələrinin (düyün və bədxassəli şişlər) müalicədən sonra aparılma ALQORİTMİ
- Ədəbiyyat
21 ► L-tiroksin dozası TSH-nin qanda səviyyəsini ≤ 0.1 mU/L salmalıdır. TSH-nin səviyyəsi müalicə başlandıqdan sonra hər üç aydan bir yoxlanılmalıdır. L-tiroksinin gündəlik dozasını (25 mq/gün) artırıb və ya azaltmaqla korreksiya etmək olar. TSH-nin səviyyəsi 3 aydan sonra yenidən yoxlanılmalıdır. Müəyyən olunmuş optimal doza dəyişdirilməməlidir və hər 6-12 aydan bir FT3, FT4 və TSH səviyyələrinin monitorinqi aparılmalıdır ►
aparılması mütləqdir (əgər Tg təyin olunursa və başqa əlamətlər yoxdursa). Müalicədən sonra tam uzunmüddətli remissiya əldə olunan xəstələrdə supressiv müalicəni 3-5 il ərzində aparmaq məsləhət görülür. Aparılan müalicənin qiymətləndirilməsi nəticəsində xəstəliyin residiv vermə ehtimalı aşağı olduqda (<1%), L-tiroksinin dozası TSH-nin səviyyəsini normanın aşağı sərhədində (0.5 və 1.0 mU/L arasında) saxlamaq üçün kifayət edən dozaya kimi azaldılır. ►
qəbul edilməlidir. ►
L-tiroksinin əlavə təsiri olan ikincili subklinik tireotoksikoz əsasən ürək problemləri və sümük çəkisinin azalması ilə özünü büruzə verir. FT4 və FT3 səviyyələrinin artmasının qarşısını almaq üçün L-tiroksin dozasının monitorinqi aparılmalıdır. Yaşlı və ürək xəstəliyi olan şəxslərdə bu preparatın istifadə edilməsi məsləhət görülmür. ►
Stabil remissiya qeyd olunan hamilələrdə TSH səviyyəsi normanın aşağı sərhədində olmalıdır, xəstə olan və ya residiv ehtimalı yüksək olan hamilələrdə TSH 0.1 mU/L səviyyəsində saxlanılmalıdır.
Standart müalicə almaq istəməyən və ya ala bilməyən xəstələrdə EDİ tətbiq edilir. Bu müalicə nəticəsində QV və düyünlərin həcminin, sıxılma əlamətlərinin və kosmetik defektin azalması müşahidə olunur. ►
EDİ yerinə yetirilir: Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22
US-NİAB texnikasını yerinə yetirə bilən mütəxəssis tərəfindən (D)
Tiroid sistlər zamanı. QV sistləri və ya əksər hissəsi maye olan qarışıq düyünlərin müalicəsində EDİ-dən istifadə çox effektivdir (B). Təkrarlanan sistlərin qeyri-cərrahi müalicəsində EDİ birinci sıradadır (əgər US-NİAB nəticəsində maliqnizasiya inkar edilərsə) ►
Tək, solid (bərk) düyünlər zamanı, əgər cərrahi müdaxilə əks- göstəriş deyilsə (D)
Böyük və ya toksik avtonom fəaliyyətli tiroid düyünü – AFTD (düyünün həcmi > 5 mL) zamanı müalicə olunma göstəricisi çox aşağı və yenidən yaranma tezliyi çox yüksəkdir (B)
Toksik ÇDU zamanı (B) ►
EDİ-dən istifadə ehtimal edilə bilər: Tərkibində müəyyən qədər maye olan və ətraf parenximanı sıxmayan kiçik AFTD zamanı (düyünün həcmi < 5 mL), əgər xəstədə gələcəkdə hipotireozun əmələ gəlməsi düşünülürsə (C) ►
İynənin ucunun və etanolun düyün daxilində yerləşməsinin ardıcıl monitorinqi aparılmalıdır
Xəstədə boğazda ağrı, öskürək və ya səsin itməsi baş verərsə, prosedura dayandırılmalıdır. RADİOAKTİV YODLA ∗
Radioaktiv yodun tətbiqi zamanı QV düyününün destruksiyası baş verir və bu QV düyününün həcminin azalması və ya tam yoxa çıxması ilə nəticələnir. Radioaktiv yodla müalicəyə olan ehtiyaca görə xəstələr 3 qrupa bölünə bilər: ►
Çox aşağı risk qrupu. Bu qrupa aid olan xəstələrdə QV-də bir düyün (ölçüsü ≤ 1 sm) müşahidə olunur, o kapsuldan kənara çıxmır və limfa düyünlərinə metastaz vermir. Tövsiyə: əməliyyat- dan sonra radioaktiv yodla müalicə üçün göstəriş yoxdur. ►
gedişə malikdirsə və ya düyünün yenidən əmələ gəlmə ehtimalı yüksəkdirsə. Tövsiyə: düyünün yenidən əmələ gəlmə ehtimalını
* Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23 azaltmaq və sağ qalma ehtimalını artırmaq üçün əməliyyatdan sonra radioaktiv yodla müalicənin aparılması məsləhət görülür. ►
Risk ehtimalı aşağı olan qrup. Bura xəstələrin hamısını aid etmək olar və bu zaman hər hansı bir tövsiyə vermək çətindir. Xəstələrin hamısı və ya yalnız bir qismi radioaktiv yodla müalicə almalıdır, yüksək və ya az aktivliyə malik maddə istifadə edilməlidir və s. kimi məsələlər tədqiq edilməlidir. Tiroid düyünlərinin radioaktiv yodla müalicə taktikası US qiymətləndirməsinin və NİAB biopsiyasının nəticələrinə əsaslanır (B). ►
Radioaktiv yodla müalicə xüsusi mərkəzlərdə aparılmalıdır. ►
Maliqnizasiya ehtimalı olmayan kiçik ölçülü düyünlər zamanı, öncə tireoidektomiya keçirmiş və cərrahi müdaxilə üçün əks- göstərişləri olan xəstələrin radioaktiv yodla müalicəsi tövsiyə edilir (B) ►
üsulu deyil: çox miqdarda yod tələb edən böyük düyünlərdə, kompressiya əlamətləri olduqda və ya tireotoksikozun qısa müddətə aradan qaldırılması tələb olunduqda (C) ►
Radioaktiv yodla müalicə effektiv və təhlükəsizdir. Epidemioloji tədqiqatlar tiroid kanseri və leykemiyaya bu müalicənin təsirinin olmasını aşkar etməmişdir (B) ►
Yaşlı və ürək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrə radioaktiv yodu ehtiyatla vermək lazımdır (C) ►
müalicə əks- göstərişdir (A) ►
TSH stimulyasiyası müalicənin effektivliyini artırır. Bunu iki üsulla əldə etmək olar: tiroid hormonunun qəbulunun tam kəsilməsi nəticəsində hipotireoidizmin əldə edilməsi və L-tiroksin (LT4) qəbul edən xəstələrdə rhTSH (Thyrogen) istifadə edilməsi. ►
sonra yod tərkibli dərmanların, qidaların və antitiroid dərmanların qəbulu dayandırılmalıdır (C). Müalicədən əvvəl sidikdə yodun səviyyəsi təyin edilməlidir. Hipotireoidizm əlamətlərinin kəskin olmaması üçün T4 üç həftə ərzində T3-lə əvəz edilir, sonra isə iki həftə ərzində bu preparat da dayandırılır. Müalicənin başlanması üçün zərdabda TSH-nin səviyyəsi > 30 mU\l olmalıdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 24 ► rhTSH-nin tətbiqindən sonra dozası 3700 MBq (100 mCi) olan radioaktiv yoddan istifadə edilir. Xəstəyə 2 ardıcıl gün ərzində əzələdaxilinə 0.9 mq rhTSH inyeksiyası vurularsa, ikinci inyeksiyadan 24 saat sonra radioaktiv yod verilir. ►
131 İ ilə müalicənin effektivliyini azaltmamaq üçün bundan əvvəl diaqnostik skaner müayinəsindən yalnız bəzi hallarda istifadə edilir (məs. tireoidektomiyanın həcmini təyin etmək üçün). Bu məqsədlə 123 İ və ya kiçik dozada 131 İ verilir (3.7 MBq, 100 μCi). QV-nin əməliyyatdan sonra qalan hissəsinin həcmi böyük olduqda cərrahiyyə əməliyyatı yenidən icra edilməlidir və ya radioaktiv tireoiditin qarşısını almaq məqsədilə kortikosteroidlər verilməlidir. ►
Tiroid hormonunun qəbulu dayandırıldıqda, radioaktiv yodla müalicədən əvvəl və ya rhTSH-nin ikinci inyeksiyasından sonrakı üçüncü gün qanda Tg səviyyəsi təyin edilməlidir. Tg səviyyəsinin aşağı olması proqnostik nöqteyi-nəzərdən müsbət göstəricidir. ►
yoxlanılmalıdır, TSH<0.1 mikro-İU/ml olduqda, 3-6 ay sonra müalicə təkrarlanmalıdır (C).
►
ÇDU-nun mənimsəmə qabiliyyəti aşağı olduğu zaman kiçik dozada rhTSH verilməsi, 72 saat ərzində radioaktiv yodun mənimsənilməsini 4 dəfə artırır. Radioaktiv yodla müalicənin düzgün aparılması düyünün ölçülərinin azalması və kompressiya əlamətlərinin qısa müddətə keçib getməsi ilə nəticələnir. ►
Orta hesabla müalicədən sonrakı birinci ilin axırına urun ölçüsü 40%, ikinci ilin sonuna isə 60% azalır. TSH səviyyəsi aşağı olan xəstələrdə bu göstərici 3-6 ay ərzində normallaşır. ►
Sərbəst T4 və total T3 səviyyələri rhTSH inyeksiyasından sonrakı 72 saat ərzində ilkin göstərici ilə müqayisədə 50% artır. Tiroid hormonun törədə biləcəyi əlavə təsirin qarşısını almaq üçün beta-adrenerqik və ya Ca-kanalı blokatorlarından istifadə etmək lazımdır. ►
131 İ (30 mCi) rhTSH inyeksiyasından 72 saat sonra per os qəbul edilir. Bu preparatın qəbulu heç bir təhlükəli təcili vəziyyət yaratmır. Nadir hallarda müalicədən bir neçə ay keçdikdən sonra immunogen hipertireoidizm əmələ gələ bilər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
25 ► Maliqnizasiya olma ehtimalını inkar etmək üçün müalicədən qabaq US-NİAB aparılmalıdır. ►
Hal-hazırda yaşlı xəstələrdə və anesteziya və ya cərrahi müdaxilə üçün əks-göstəriş hesab edilən yanaşı xəstəlikləri olan xəstələrdə radioaktiv yodla müalicəyə əlavə kimi rhTSH-nin istifadə edilməsi məsləhət görülmür, lakin rhTSH-nin radioaktiv yodla birgə tətbiqi ÇDU zamanı çox effektivdir.
►
LTM – kompressiya sindromu və ya kosmetik defekt törədən QV xoşxassəli düyünlərinin nisbətən ucuz, tez başa gələn və effektiv mini-invaziv müalicə üsuludur. ►
Bu üsul yalnız müəyyən qisim xəstələrdə tətbiq edilə bilər (cərrahi müdaxilə üçün yüksək risk qrupu). Xəstələrin çoxunda bir və ya 1-3 dəfə LTM tətbiq edilməsi çoxsaylı bitişmələr əmələ gətirir, bu isə düyünün həcminin 50% azalması və lokal simptomların yaxşılaşması ilə nəticələnir (C). ►
LTM xüsusi mərkəzlərdə təcrübəli mütəxəssislər tərəfindən aparılmalıdır (D). QV DÜYÜNLƏRİ VƏ HAMİLƏLİK ►
Hamiləlik zamanı L-tiroksin ilə aparılan müalicə nəticəsində düyünün ölçülərinin azalması və ya böyüməsinin dayanması barədə sübut olmadığı üçün, bu dərmanın hamiləlik zamanı istifadəsi tövsiyə edilmir (C). ►
NİAB və USM daxil edilməlidir (C). ►
Hamiləliyin birinci və ya ikinci trimestrində sitoloji müayinə zamanı QV kanseri diaqnozu qoyularsa, onda cərrahi müdaxilə anesteziyanın ən az təhlükə törədəcəyi ikinci trimestrdə yerinə yetirilməlidir. Diaqnoz üçüncü trimestrdə müəyyənləşərsə, cərrahi müdaxilə doğuşdan dərhal sonra aparılmalıdır (C). ►
Hamiləlik zamanı follikulyar neoplazma diaqnozunun qoyulmasında anlaşılmazlıqlar ola bilər. Hamiləlik vaxtı follikulyar neoplazmanın maliqnizasiyaya uğrama göstəricisi 14%-dir. Buna görə də cərrahi müdaxiləni doğuşdan sonrakı dövrdə aparmaq olar (C).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26
İLKİN MÜALİCƏDƏN SONRA TƏKRAR DİAQNOSTİK MÜAYİNƏLƏR ►
Fizikal müayinə xəstəliyin davam etməsi və ya residiv verməsinin təyini üçün həssas deyil. ►
QV yatağının qiymətləndirilməsi üçün istifadə edilir. ►
Limfatik düyünlərin diametri 2-3 mm olan hiperplaziyası çox vaxt xoşxassəli olur. ►
müşahidə edildikdə, boyun nahiyəsinin USM-i, US-NİAB aparıl- malıdır və sonuncunun nəticəsində alınan mayedə Tg ölçülməlidir. ►
edilməlidir və onun davamlı monitorinqi aparılmalıdır. ►
QV-nin papilyar və follikulyar karsinoması zamanı Tg spesifik və geniş istifadə edilən onkomarkerdir. ►
ya yox olur. Lakin antigenlərin və anticisimlərin tam yox olması 2-3 il ərzində baş verə bilər. ►
altında sintez olunur. Bunun üçün hər iki göstərici ölçülməlidir. ►
Aşağı risk qrupuna aid olan və radioaktiv müalicə almamış xəstələrdə xəstəliyin residiv vermə ehtimalı çox aşağıdır və belə xəstələrdə TSH-nin stimulyasiyasını aparmaq tövsiyə olunmur. ►
Cərrahi və radioaktiv müalicədən dərhal sonra qanda Tg müəyyən olunmamalıdır. Tg cərrahi müdaxilə və radioaktiv yodla müalicədən ən azı 3 ay sonra yoxlanılmalıdır. ►
Tg-nin stimulyasiya nəticəsində yüksəlməsindən və yüksək aktivlikli radioaktiv yod qəbul etdikdən sonra əvvəllər müəyyən olunmayan neoplastik ocaqlar təyin oluna bilər. ►
Tg-nin səviyyəsinin kritik həddən yüksək olması və onun artımının davam etməsi təkrar müalicəyə göstərişdir. ►
nəticəsi neqativ olsa, təkrar müalicəyə ehtiyac yoxdur. Bu halda KT, NMR kimi müayinələrin aparılması kifayətdir. ►
demək deyil. ►
Belə xəstələrdə periodik olaraq BBS və boynun USM-i aparılmalıdır. Metastazlara şübhə olduqda xəstəyə KT, NMR aparılmalıdır. Sonrakı müayinələr zamanı AbTg-nin yox olması remissiyanın baş verməsini göstərə bilər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. QV törəmələrinin (düyün və bədxassəli şişlər) müalicədən sonra aparılma ALQORİTMİ
Əgər bazal Tg təyin olunursa, rhTSH stimulyasiyasına ehtiyac yoxdur və xəstə müayinə və müalicə üçün mütəxəssisin qəbuluna göndərilməlidir.
27 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 28
1.
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinology medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr. Pract 2006 Jan-Feb;12(1):63-102. 2.
American Association of Clinical Endocrinologists protocol for standardized production of clinical practice guidelines. Endocrine Pract 2004 Jul/Aug; 10(4):353-61. 3.
Furio Pacini et all. European thyroid cancer consensus. European journal of Endocrinology 2006 :788-789 4.
American Association of Clinical Endocrinologists; 2005. 5.
Singer PA. Evaluation and management of the solid thyroid nodule. Otolaryngol clin N Am 1996; 29: 577-591. 6.
nodule. Endocrinol Metab Clin N Am 1995; 99: 663-710. 7.
Mazzaferi EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553-559 8.
advantages, limitations and effect. Mayo Clin Proc 1994; 69: 44- 49.
9.
levothyroxine in patients operated for nontoxic goiter. Clin Endocrinol 1994; 40: 323-327. 10.
disease. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 331-334. 11.
Taylan Kabalak, Candeğer Yılmaz, Mehmet Tüzün Endokrinoloji el kitabı, 2004; 189-200. 12.
Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба, 2007 13.
Эндокринология, 2000; 213-217. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 205,96 Kb. Dostları ilə paylaş:
|