Toksoplazmoz
Toksoplazmoz zamanı MSS zədələnməsi aseptik meningit kimi
keçə bilər. İmmun çatışmazlığı olanlarda nekrozlaşan ensefalit,
QİÇS-li xəstələrdə çoxsaylı abseslər formasında təzahür edə bilər.
Anadangəlmə toksoplazmoz olan uşaqlarda OBM-də zülalın
səviyyəsi çox yüksək ola bilər. Klinik formadan asılı olaraq
kompleks müalicə aparılır. Etiotrop müalicə xloridin və
sulfadimizinlə (fasilələrlə 3 kurs) aparılır. Bundan əlavə –
aminoxinol, delagil, tetrasiklin sırasından antibiotiklər istifadə oluna
bilər. Bu preparatlar qanda toksiki təsir göstərdiyi üçün eyni vaxtda
fol turşusu da müalicəyə əlavə edilir.
MİKOZ ETİOLOGİYALI MENİNGİTLƏR
Meningitin mikoz formalarının törədiciləri Cryptococcus
neoformans yaxud Coccidioides immiti hesab olunur. Nadir hallarda
histoplazmoz yaxud blastamikoz aşkar olunur. Koksidiomikoza görə
endemik olmayan ərazilərdə kriptokokk meningiti qeydə alınır.
QİÇS-lə xəstə insanlar daha tez yoluxurlar. OBM şəkli vərəm
meningitində olduğu kimidir. Kriptokokk meningiti illər boyu residiv
verə, yaxud gizli şəkildə keçə bilər. Kriptokokk meningitinin
diaqnozu OBM-in, qan və sidiyin əkilməsi, yaxmanın hind
mürəkkəbi ilə boyanması, OBM və qanda kriptokokk antigeninin
təyini əsasında qoyulur. Revmatoid faktorun olması qanda (OBM-də
deyil) kriptokokk antigeninin təyini zamanı yalan müsbət nəticəyə
səbəb ola bilər. OBM-də kriptokokk 90% hallarda aşkar edilir.
“ASEPTİK” MENİNGİTLƏR
Bəzi dərman preparatları ”aseptik” meningitlər törədə bilər. Belə
təhlükə daşıyan dərmanların siyahısına aşağıdakı preparatlar
daxildir: qeyri-steroid iltihab əleyhinə vasitələr, penisillin, izoniazid,
siprofloksasin, metronidazol, trimetoprim, sulfanilamidlər,
azatioprin, karbamazepin, venadaxili qammaqlobulin. Bu
preparatların istifadəsi zamanı OBM-də hüceyrələrin miqdarı 1 mkl-
də 2000-3000-ə qədər arta bilər (PNL üstünlüyü ilə). Zülalın
miqdarının çox artması, qlükozanın normal miqdarı qeyd olunur.
Meningiti xatırladan bu vəziyyət çaşdırıcı ola bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
OCAQDA ƏKS-EPİDEMİK TƏDBİRLƏR
►
Xəstənin mütləq qaydada hospitalizasiyası
►
Ocaqda (evdə), mütəşəkkil kollektivlərdə (2 və daha artıq hal
olarsa) son dezinfeksiyanın aparılması
►
Xəstələrlə təmasda olan uşaqlar üzərində 14 gün müddətində
müşahidə (əsnəyə, dəriyə baxış, termometriya)
►
Təmasda olan uşaqlara həkim-nevroloqun baxışı
►
Təmasda olan uşaqların birdəfəlik virusoloji müayinəsi
►
Uşaq məktəbəqədər müəssisələrdə axırıncı uşağın müəyyən
edilməsindən sonra 14 gün müddətində karantin qoyulması
SEROZ MENİNGİTLİ XƏSTƏLƏRİN
DİSPANSERİZASİYASI
Aktiv dispanserizasiya – stasionardan çıxdıqdan bir ay sonra,
daha sonra bir il ərzində 3 ayda bir dəfə və sonrakı ildə 6 ayda bir
dəfə aparılır. Stasionardan çıxdıqdan sonra xəstə 3 həftə ərzində
poliklinikada reabilitasiya keçməli, məktəblilər 6 ay ərzində idman
və bədən tərbiyəsindən azad edilməlidirlər. Belə uşaqlara qoruyucu
rejim tətbiq olunur; sakit şərait, təmiz hava, televiziyaya baxışın və
kompüterlə işləməyin məhdudlaşdırılması. Dispanser müşahidəsi
zamanı nevroloji simptomatikanın dinamikası, əqli və nitq imkanları,
likvorodinamika, təyin olunmuş rejimə əməl etmə nəzərə alınmalıdır.
Ehtiyac olduqda təkrar hospitalizasiya, yaxud sanator müalicə
təyin olunur.
Qalıq əlamətlər olmadıqda, rekonvalessentlərin aktiv dispanser
qeydiyyatından çıxarılması 2-3 ildən sonra mümkündür.
►
Meningitə görə endemik zonaya gedən eyni bir şəxsə vaksinasiya
3 ildə 1 dəfədən çox olmayaraq aparılmalıdır.
►
İmmunizasiya profilaktik məqsədlə də həyata keçirilə bilər. Bu
ilk növbədə yüksək risk qrupuna daxil olan şəxslərə aiddir:
1-8 yaşlı uşaqlar
50%-ə qədəri gəlmələr təşkil edən I kurs ali təhsil
müəssisələri, texnikum tələbələri.
Başqa yerlərdən (xüsusilə kənd rayonları) müvəqqəti gəlmiş
yeniyetmə və yaşlı qrup əhali (müvəqqəti fəhlələr, tələbə
dəstələri).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №1
LYUMBAL PUNKSİYA
Lyumbal punksiya aparılmasına mütləq əks-göstərişlər:
►
Ehtimal olunan kəllədaxili təzyiq
►
Görmə sinirinin diskinin ödemi və durğunluğu (göz dibinin
müayinəsi zamanı aşkarlanır). Bəzən müstəsna hallarda disklərin
durğunluğu olan xəstələrdə (idiopatik kəllədaxili hipertenziya
zamanı, yaxud OBM-in təcili müayinəsi tələb olunarsa) LP
aparmaq olar, lakin bu, neyrocərrahın konsultasiyasından sonra
həyata keçirilir.
►
Nevroloji simptomatikanın mühüm asimmetrikliyi
►
Baş beyində həcmli prosesə şübhə olduqda (KT zamanı
aşkarlanır)
►
Ağır trombositopeniya, yaxud qan laxtalanmasının kompensasiya
olunmayan pozulması
►
Xəstənin huşsuz vəziyyətdə olması
Lyumbal punksiya aparılmasına nisbi əks-göstərişlər:
►
Baş beynin travması zamanı (KT-dən sonra)
►
Antikoaqulyantlarla, immunodepresantlarla müalicə zamanı
►
Əgər xəstəyə miyeloqrafiya olunmalıdırsa
►
Punksiya ediləcək nahiyənin infeksiyalaşması
►
Sianotik ürək qüsurları olan uşaqlarda
►
Axırıncı qıcolma hadisəsindən 1 həftə sonra LP aparmaq olar
Ağırlaşmaları
Punksiyadan sonrakı baş ağrıları xəstələrin 10-30%-də baş verir.
Ağrıların oturmuş vəziyyətdə, yaxud ayaq üstə güclənməsi, üfüqi
vəziyyətdə azalması səciyyəvidir. Ağrı punksiyadan sonra ilk 3
sutkada meydana çıxır və adətən 2-5 gün, bəzən həftələrlə davam edə
bilər. Müalicə yataq rejimi və maye qəbulunun artırılması yolu ilə
aparılır. Çox güclü baş ağrıları olduqda punksiya dəliyini autoqanla
qapayırlar (proseduranı anestezioloq, yaxud neyrocərrah
aparmalıdır). Postpunksion baş ağrılarını yüngülləşdirmək məqsədilə
aşağıdakı tədbirlər görülməlidir: çox nazik iynələrdən istifadə
olunması (20 yaxud 22 kalibrli), iynənin sərt beyin qişası liflərinə
paralel yeridilməsi, iynənin kənar edilməsi zamanı xəstənin qarnı
üstə çevrilməsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
35
Əgər OBM təzyiqi artırsa və bu hal 10 dəqiqədən artıq davam
edirsə (punksiya başlanandan), müayinə üçün OBM-in minimal
miqdarı götürülməlidir. Daha sonra nevroloq, yaxud neyro-cərrahın
konsultasiyası vacibdir. Meningit zamanı OBM-in yüksək təzyiqi,
ocaqlı proseslə müqayisədə o qədər də təhlükəli deyil. Yadda
saxlamaq lazımdır ki, təzyiqin artması hiperkapniya, su
intoksikasiyası, yaxud kəskin hipertonik ensefalopatiya nəticəsində
ola bilər. Əgər OBM-in artmış təzyiqi fonunda LP aparılmasından
dərhal ya bir neçə saat sonra nevroloji status pisləşirsə, osmotik
diuretiklər və kortikosteroidlər təyin edilməlidir.
Onurğa beyninin sıxılması (şiş zamanı) ilə şərtlənən
subaraxnoidal boşluğun tam, yaxud hissəvi blokadası zamanı OBM-
in götürülməsi xəstənin vəziyyətini ağırlaşdıra bilər. Spinal blokun
olması likvorodinamik müayinənin nəticəsi, ksantoxromiya (zülalın
miqdarının artmasına görə) və OBM-in aşağı təzyiqi əsasında
müəyyən edilir.
Lyumbal punksiyanın aparılma metodikası
Xəstənin hazırlanması
►
LP-dən 15 dəq. əvvəl qan qlükozaya görə müayinə olunmalıdır
►
Proseduranın mahiyyəti xəstəyə ətraflı izah edilməlidir
►
LP-dən əvvəl venadaxili giriş təmin edilməlidir. Bu osmotik
vasitələrin infuziyasına, OBM götürüləndən sonra isə
antibiotikoterapiyanın aparılmasına imkan verir.
►
Xəstənin vəziyyəti:
xəstə yanı üstə, aşağı ətrafı bud-çanaq və diz oynaqlarında
bükülmüş vəziyyətdə uzadılır. Hazırlıq qurtardıqdan sonra
iynə yeridilərkən xəstənin sağrısı və beli maksimal əyilir.
Kiçik yaşlı uşaqlarda boynun əyilməsi zamanı ehtiyatlı
olmaq lazımdır, bu zaman tənəffüs yollarının obstruksiyası
baş verə bilər. Tənəffüs ağırlaşmalarının olma təhlükəsi
xüsusilə sianotik ürək qüsurları olan uşaqlarda daha
yüksəkdir.
palpator olaraq qalça sümüklərinin yuxarı kənarlarını
birləşdirən xətt səviyyəsində L3-L4 aralığını təyin edirlər.
Skolioz və onurğanın digər anomaliyalarını nəzərə almaq
lazımdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
36
əgər yanı üstə punksiya mümkün deyilsə, onu oturaq
vəziyyətdə aparırlar. Xəstə önə əyilmiş vəziyyətdə oturur.
Onurğa xətti düz olmalıdır. Belə vəziyyətdə OBM-in
təzyiqini ölçmək mümkün olmadığından, onu punksiyadan
sonra xəstəni yanı üstə uzadaraq ölçürlər.
►
Dərinin işlənməsi:
kürəyin dərisi yodlu pambıq tamponla silinir. Bu 2-3 dəfə
təkrarlanır. Sonra dərini 3 dəfə spirtlə silmək lazımdır
yodun subaraxnoidal boşluğa düşməsinin qarşısını almaq
üçün, punksiyadan əvvəl əlcəklər dəyişdirilir
punksiya sahəsi steril parça ilə örtülür
Punksiya
►
Bütün tələb olunan alətlər hazır olmayınca punksiyaya
başlamırlar (punksiya üçün 20G ölçülü iynə, manometr, 3-4 ədəd
qapaqlı steril sınaq şüşələri lazımdır)
►
Punksiya nahiyəsini lidokain, yaxud prokainlə anesteziya edirlər.
Əvvəlcə 0,1-0,2 ml anestetik dəridaxili olaraq yavaş-yavaş
yeridilməklə ”limon qabığı” effekti yaradılır. Sonra 0,2-0,5 ml
anestetik daha dərin yeridilir. Məhlulun əzələ daxilinə yeridilməsi
mənasızdır, çünki bu çox ağrılıdır.
►
“Limon qabığı” nahiyəsinin mərkəzindən dərini mandren
keçirilmiş iynə ilə dəlirlər. İynəni onurğanın oxuna nisbətən 10-
15º bucaq altında yeridirlər və kəsik hissə yuxarı olmaqla
saxlayırlar. İynəni yavaş, lakin dayanmadan yeridirlər. Sərt beyin
qişasını dələrkən iynənin “boşluğa düşmə” hissiyyatı yaranır.
Mandren çıxarılır və OBM-in çıxıb-çıxmaması yoxlanılır. Əgər
iynədən OBM gəlmirsə, iynənin yeridilməsi davam etdirilir, bu
zaman mandren OBM gələnədək 2-3 mm-dən bir çıxarılır.
Bundan sonra iynə daha 1-2 mm yeridilir və kəsiyi aşağı olmaqla
çevrilir. İynəni çox dərinə yeritməmək və onurğa kanalının ön
venoz kələfini zədələməmək üçün çox ehtiyatlı olmaq lazımdır.
►
Əgər L3-L4 aralığında OBM əldə etmək mümkün olmursa, onda
punksiyanı L2 və L3, yaxud L4 və L5 arasında etməyə cəhd
göstərmək lazımdır. Təkrarı LP-dən sonra təzyiq azala bilər və
OBM gəlməyə bilər. Belə halda xəstənin boynunu əyirlər.
►
Mandreni çıxararkən iynəni dərhal manometrə birləşdirmək
lazımdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
37
OBM-in toplanması
►
OBM-in təzyiqi manometrdə onun hündürlüyünə əsasən təyin
edilir. İynənin subaraxnoidal boşluqda olması OBM sütunu
hündürlüyünün tənəffüs zamanı dəyişilmələri ilə təsdiqlənir.
OBM-in təzyiqi ölçülərkən xəstəyə maksimal sərbəst olması və
ayaqlarını uzatması tövsiyə olunur. Birinci damlaları (1-1.5 ml)
ayrıca sınaq şüşəsinə toplayır və isti halda laboratoriyaya
aparırlar. Materialı çatdırmaq mümkün olmadıqda, onu 37 ºC-də
termostatda bir gündən artıq olmamaq şərti ilə saxlamaq lazımdır.
►
OBM 3 steril sınaq şüşəsinə toplanır:
1 saylı şüşəyə: 2 ml – zülal və qlükozanın miqdarının təyin
edilməsi üçün. Sınaq şüşəsi möhtəviyyatı sentrifuqa olunur,
çöküntü mikroskopik müayinə edilir.
2 saylı şüşəyə: 1-2 ml – bakterioloji müayinə üçün.
3 saylı şüşəyə: 2 ml – hüceyrə tərkibinin təyini, 1 ml –
seroloji müayinə üçün.
►
OBM-in yüksək təzyiqinin onun miqdarının azaldılması hesabına
aşağı salına bilməsi ehtimalı əsassızdır, çünki OBM-in sərt beyin
qişasının punksion defektindən axması daha təhlükəlidir.
►
Bakterial meningit zamanı OBM-in təzyiqi həmişə yüksək olur.
Ona görə LP-dən sonra xəstələr daim müşahidə altında
olmalıdırlar (birinci 4 saatda hər 15 dəq. bir). Əgər nevroloji
status pisləşirsə, osmotik vasitələr yeridilməlidir.
►
Punksiya zamanı xəstənin vəziyyəti ağırlaşarsa, iynəyə mandren
keçirirlər, iynənin özünü isə yerində saxlayırlar. Sonra vena
daxilinə (20-30 dəq. müddətində 1-1,5q/kq olmaqla) mannitol və
yüksək dozada kortikosteroidlər (10 mq deksametazon
∗ vena
daxilinə şırnaqla) yeridilir. Mannitol yeridildikdən sonra
punksion iynə çıxarılır.
İynənin çıxarılması
İynənin çıxarılması zamanı mandrenin qoyulması onurğa beyni
qabığının sıxılmasına səbəb ola bilər. Ona görə də iynəni mandrensiz
çıxarmaq lazımdır.
∗
Azərbaycan Respublikasında 4 mq/ml dozada dövlət qeydiyyatından keçmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Skrininq
Stasionara
göndərişlər
Nəzarətə götürmə
Anamnezin toplanması, risk faktorlarının aşkar edilməsi
Ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi
Müalicə proqramının tərtibi
Pasiyentlər və onların ailə üzvlərinin
maarifləndirilməsi.
Xəstəxanadan çıxandan sonra pasiyentdə (yaxud
onunla təmasda olan şəxslərdə) simptomların
təkrarlanması baş verərsə, mütləq həkimə müraciət
edilməlidir.
Ocaqda əks-epidemik
tədbirlər
Pasiyentə yazılı müalicə
planının verilməsi
“Təcili yardım”dan
daxil olan məlumatlar
Hospitalizasiya
Dispanser
qeydiyyatına
götürmə
Meningitli xəstələrin aşkar edilməsi
ƏLAVƏ №2
Meningitli xəstələrə göstərilən yardımın ümumi alqoritmi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Xəstəlik mənbəyinin aşkar edilməsi
Uşaq məktəbəqədər
müəssisələrində
3-7 gün fasilə ilə 2 dəfə
Məktəblər, internat-məktəblər,
ali təhsil müəssisələri –
bir dəfə
Təmasda olan şəxslər
10 gün müddətində
klinik müşahidə
Sanasiya
Passiv müdafiə –
qamma-qlobulin (3 ml)
Levomisetin, yaxud
ampisillin 0.5 q gündə 4 dəfə,
seftriakson 250 mq ə/d 1 dəfə
və ya siprofloksasin 750 mq
per os 1 dəfə, rifampisin 600
mq gündə 2 dəfə 2 gün
Spesifik
peyvənd
A seroqrupa
qarşı
polisaxarid
vaksin
A + C
assosiasiya
olunmuş
vaksin
ƏLAVƏ №3
Meningit zamanı profilaktik və əks-epidemik tədbirlərin
alqoritmi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
40
Ədəbiyyat:
1.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL,
Scheld WM, Whitley RJ. Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004 Nov
1; 39(9) 1267-84.
2.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных,
выпуск 2. К 49М: ГЭОТАР - Медиа, 2008 - 1376с.
3.
Əliyev N.N., Tağızadə F.C. İnfektologiya /Rəhbərlik, 2007, 540 s.
4.
Шлоссверг Д., Щульман И. Дифференциальная диагностика
инфекционных болезней // С-Петербург, 1999,301 с.
5.
Etrada B. Enteroviral meningitis//Infect.Med., 1999,16(8),p.493.
6.
Hamilton M., Jackson M., Abel D. Clinical utility of
polymerase chain reaction testing for enteroviral meningitis//
Pediatr.enfect.Dis.J., 1999.18(6), p.533-537.
7.
Riding M. Stevart J. Clements B. Enteroviral polymerase chain
reaction in the investigation of aseptik meningitis
//J.Med.viral.,1996,50(2),p.204-206.
8.
Rotbart H., Brenman P., Fife H. et al. Enterovirus meningitis in
adults//Clin.İnfect.Dis., 1998, 27(4),p.896-898.
9.
Деконенко Е.П., Кареткина Г.Н. Вирусные и
бактериальные менингиты
www.rmj.ru/rmj/t8/nl3-14/548.htm
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - Meningitis55.pdf
- Meningitis_A5.pdf
Dostları ilə paylaş: |