Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›
Yüklə 211,88 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Biyokimyasal Göstergeler
- Ranson Kriterleri (Safra Tafl› Pankreatiti)
- Ranson Kriterleri (Safra Tafl› Pankreatiti D›fl›ndakiler)
- Radyolojik Göstergeler
- Lokal Komplikasyonlar
• Salih Pekmezci 250
hastalar›nda henüz gösterilmemifltir. MR akut pankreatitte, klini¤in kötü sey- retti¤i durumlarda, komplikasyonlar›n araflt›r›lmas› ve takibinde kullan›labil- mektedir. MRCP (manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi) safra yollar› ve pankreas kanal› incelemesinde gittikçe daha s›k kullan›lmaya bafllanan bir in- celeme yöntemidir. Koledok tafllar›n› %90-100 oran›nda saptayabildi¤i bildiril- mektedir. ERCP Kendisi pankreatit nedeni olabilen ERCP, pankreatit görüntülemesinde ço- ¤u zaman hekimler taraf›ndan sak›n›lan bir yöntem olmufltur. Ancak hastal›- ¤›n önemli bir nedeni olan safra tafllar›n›n de¤erlendirilmesi ve koledok taflla- r›n›n temizlenmesinde ERCP de¤eri tart›fl›lmaz bir yöntemdir. Akut pankre- atit tedavisinde ERCP’yi destekleyen sonuçlara sahip baz› çal›flmalar da mev- cuttur. Safra tafllar›n›n varl›¤›nda ve seçilmifl olgularda ERCP ve sfinkteroto- minin yarar taraf›n›n daha a¤›r basabilece¤ini hekim akl›nda tutmal›d›r. PANKREAT‹T fi‹DDET‹N‹N BEL‹RLENMES‹ Pankreatit fliddetinin çeflitli metodlarla tahmin edilmesi hastal›¤›n uygun ve yeterli tedavisini sa¤lamada kilit önem tafl›r. Pankreatitlerin yaklafl›k %90’› hafif bir klinikle seyreder. Ancak geriye kalan hastalarda a¤›r bir klinik tablo ve geliflen komplikasyonlar mevcuttur ve böyle hastalarda yo¤un bak›m ge- reksinimi mevcuttur. fiiddetli pankreatit ata¤› geçiren hastaya yo¤un bak›m olana¤›n›n sa¤lanmas› ve tedavinin etkinli¤inin saptanmas›na yönelik çeflitli skorlama sistemleri kullan›lmaktad›r. Ayr›ca erken uyar› komplikasyonlara erkenden müdahale anlam›n› tafl›r. Bu skorlama sistemlerinin yayg›n kullan›- m› sonucu hastalar klinik çal›flmalara daha standart ölçülerle dahil edilebil- mekte ve farkl› kliniklere baflvuran hastalar›n hastal›k fliddetleri sa¤l›kl› olarak karfl›laflt›r›labilmektedir. Hastal›¤›n fliddetini saptamak için çeflitli skorlama sistemleri önerilmifltir. Günümüzde bu sistemlerden en çok Ranson ve Imrie kriterleri ile APACHE II skorlamas› kullan›lmaktad›r. Ranson’un tan›mlad›¤› kriterler 11 faktöre sahip- tir ve ABD’de daha yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (Tablo 6). Mortalite faktör- lerden iki veya ikiden daha az› pozitif ise %1, 3 veya 4 pozitif ise %16, 5 veya 6 pozitif ise %40, 7 veya 8 faktör pozitif ise de %100 olarak tahmin edilmekte- dir. Imrie ise daha basit, 8 faktörlü bir skorlama önermifltir ve bu kriterler Av- rupa ülkelerinde yayg›n tercih edilmeye bafllanm›flt›r. Bu iki sistemin zay›f kald›klar› nokta kesin de¤erlendirme için 48 saatin sonunu beklemenin gere- ¤idir. Buna karfl›n daha çok yo¤un bak›m ünitelerinde kullan›lan APACHE II skorlamas› ile hastan›n baflvurdu¤u anda prognostik tahmin yapmak müm- kündür.
Biyokimyasal Göstergeler Akut pankreatitin seyrinin de¤erlendirilmesinde biyokimyasal inceleme- Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi • lerden de yararlan›l›r. Hastal›¤›n teflhisinde çok de¤erli bilgiler veren lipaz ve amilaz›n pankreatitin fliddetinin tayininde de¤eri yoktur. Nötrofiller, makro- fajlar ve monositlerin aktivasyonuyla a盤a ç›kan baz› humoral mediatörlerin hastal›¤›n seyrinin a¤›rlaflmas›nda paylar›n›n oldu¤u ve komplikasyonlardan sorumlu olduklar› düflünülmektedir (Tablo 7). Nötrofil elastaz hastal›¤›n bafllang›c›ndan 24-48 saat içinde en yüksek de- ¤erlerine ulafl›r. E¤er bu de¤erler daha da art›yorsa bu kötü bir prognostik göstergedir. Akut faz proteinleri hasarl› dokulardan ve aktive mononükleer hücrelerden sal›nan maddelerdir. Yan›t› ayarlayan sitokinlere göre akut faz proteinleri iki gruba ayr›l›r: klas I ve II. Klas I proteinler IL-1 ile IL1 ve IL-6 kombinasyonu taraf›ndan ayarlanan c-reaktif protein, haptoglobülin, alfa-1 251
• Yafl >70 • Lökosit >18000/mm 3 •
• Serum LDH >400 IU/dl • AST >250 U/dl ‹lk 48 saat içinde • Hematokrit de¤erinin %10 üzerinde olmas› • BUN >2 mg/dl üzerinde artmas› • Serum kalsiyum de¤erinin <8 mg/dl düflmesi • Baz a盤› >5 mEq/L • Tahmini s›v› sekestresyonu >4 L Ranson Kriterleri (Safra Tafl› Pankreatiti D›fl›ndakiler) Baflvuruda • Yafl >55 • Lökosit >16000/mm 3 •
• Serum LDH >350 IU/dl • AST >250 U/dl ‹lk 48 saat içinde • Hematokrit de¤erinin %10 üzerinde azalmas› • BUN >5mg/dl üzerinde artmas› • Serum kalsiyum de¤erinin <8 mg/dl düflmesi • Baz a盤› >4 mEq/L • Tahmini s›v› sekestrasyonu >6 L • Arteryel Pa O 2
• Salih Pekmezci 252
asid glikoproteinden oluflur. Klas II’de ise IL-6 ve glukokortikoidlerce ayarla- nan alfa-2 makroglobulin, alfa-1 antikimotripsin, pankreatitle iliflkili protein (PAP) ve fibrinojendir. Belirtilen maddelerin serum düzeylerinde yükselme hastal›¤›n kötü gidiflat›n›n habercisidir. Ancak bu tetkiklerin halen pratik an- lam› bulunmamakta ve daha çok klinik çal›flmalarda kullan›lmaktad›r. C-reaktif protein monosit-makrofaj siteminin aktivasyonu ile yükselir ve 150 mg/L de¤erinin üzeri kötü prognostik gösterge olarak kabul edilir. ‹drar- daki tripsinojen aktivasyon peptidi (TAP) tayini de ilk 24 saat içinde hastal›- ¤›n geliflimi ile ilgili önemli ipuçlar› veren bir tetkiktir. Kompleman sistemi proteazlar taraf›ndan aktif hale getirilir. Özellikle C3a’n›n fliddetli pankreatit- te yükseldi¤i gösterilmifltir. Fosfolipaz-A’n›n kan düzeylerinin ciddi flekilde artmas› a¤›r bir pankreatit ata¤›n›n göstergesidir. Bu enzimin özellkle ARDS (acute respiratory distress syndrome) oluflmas›nda rol oynad›¤› ve akci¤er hasar› oluflturdu¤u bildiril- mektedir.
Hastal›¤›n fliddeti araflt›r›l›rken ultrasonografi, BT, MR, ERCP veya anji- yografiden de yararlan›l›r. Bu görüntüleme yöntemleri nekrotizan veya hemo- rajik pankreatiti veya hastal›¤›n komplikasyonlar›n› ortaya koyarak süreç hak- k›nda fikir verir. AKUT PANKREAT‹T‹N KOMPL‹KASYONLARI Kabaca lokal ve sistemik komplikasyonlar olarak ikiye ayr›labilir.
Psödokist oluflumu akut pankreatitin en s›k görülen komplikasyonudur. • Nötrofil elastaz • Akut faz proteinleri • TAP (tripsinojen aktivasyon peptidi) • Pankreatitle iliflkili protein (PAP) • Kompleman • IL-6
• TNF (tumor necrosis factor) • Ribonükleaz • Anti-proteazlar • Fosfolipaz-A • Methemalbumin Tablo 7. Akut pankreatit fliddetinin de¤erlendirilmesinde kullan›lan biyokimyasal markerler Yüklə 211,88 Kb. Dostları ilə paylaş:
|