Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

Pankreatit  hastalar›n›n  yaklafl›k  %2-10’unda  görülür.  Klinik  akut  pankreatit

sonras› geçmeyen künt kar›n a¤r›s› ve ileus ile karakterizedir. Genellikle has-

tal›¤›n ikinci haftas›ndan sonra ortaya ç›karlar. Alt›nc› haftadan sonra kistlerin

geriledi¤i çok enderdir. Kist küçük ise (< 5cm) takip edilebilir ve ERCP ile ka-

nal - kist iliflkisi araflt›r›labilir. E¤er iliflki varsa ço¤unlukla ameliyat gerekir. 

Büyük ve spontan olarak gerilemeyen kistlerde drenaj kaç›n›lmazd›r. Dre-

naj  radyoloji  ya  da  endoskopi  k›lavuzlu¤unda  gerçeklefltirilebilinir.  Hastaya

cerrahi giriflim uygulanacaksa, ameliyat için en az alt› hafta kist duvar›n›n ol-

gunlaflmas› beklenmelidir. Drenaj mide, duodenum veya jejunuma anatomik

lokalizasyonun en elveriflli oldu¤u yer seçilerek yap›l›r. 

Pankreatik abseler, ya psödokistlerin ya da pankreas nekrozunun enfekte

olmas›yla ortaya ç›karlar. Atefl, a¤r›, kitle ve lökositoz pankreatik abseyi dü-

flündüren bulgulard›r. Radyolojik incelemelerde kist içi art›klar ve aspire edi-

len materyelin kültüründe üreme olmas› tan›y› kesin olarak koydurur. Tedavi

cerrahi debridman ve drenajd›r. Uygun antibiyoterapiye tan› konulur konul-

maz bafllanmal›d›r. 

Pankreas nekrozu fliddeti de¤iflken bir pankreatit komplikasyonudur. Ge-

nellikle 7 - 10 güne kadar sterildir. Nekroz saptand›¤›nda ince i¤ne aspirasyon

biyopsisi ile enfeksiyon varl›¤› araflt›r›l›r. Günümüzde steril nekrozlar›n kon-

servatif tedaviyle takibi önerilmektedir. Ancak hastada multi organ yetersizli-

¤i tablosu geliflmekte ise cerrahi debridmana baflvurmakta yarar vard›r.

Akut pankreatit sürecinde organda ve çevresinde kanama görülebilir. Bu

kanaman›n daha önce klinik belirtiler aras›nda bahsedildi¤i gibi ciltalt›na ya-

y›larak d›flar›dan da fark›na var›labilir. 

Sistemik Komplikasyonlar

Akut pankreatitin seyri s›ras›nda birçok sistemik komplikasyon geliflebilir.

Bu  komplikasyonlar›n  erken  tan›s›  ve  etkin  tedavisi  mortalite  riskini  azalta-

cakt›r.

Solunum  yetersizli¤i  akut  pankreatitin  önemli  komplikasyonlar›ndand›r

ve mortalitenin en az üçte birinden sorumludur. Asemptomatik akut pankre-

atit olgular›n›n üçte ikisinde çeflitli düzeylerde hipoksi saptanmaktad›r. Arter-

yel  oksijen  bas›nc›n›n  60  mmHg’n›n  alt›na  düflmesi  solunum  yetersizli¤inin

ciddi oldu¤unu gösterir ve bu durum bir çal›flmada, olgular›n %45’inde sap-

tanm›flt›r. 

ARDS, alveolo - kapiller membran›n fonksiyonunun bozulmas› sonucu or-

taya ç›kar. Bafllang›çta, akci¤er grafisinde ya hiç bulgu saptanmaz ya da hafif

ödem  gibi  bulgular  ortaya  ç›kar.  Alveoler  makrofajlardan  sal›nan  IL-8’in

ARDS oluflumundan sorumlu oldu¤u belirtilmifltir. IL-8, nötrofillerin alveolle-

re göç etmelerine ve elastaz, kollagenaz gibi enzimlerin serbestlenmesine yol

açar. Bu aflamada bronko - alveoler lavaj s›v›s›nda IL-8 seviyesinin yüksek ola-

ca¤› bildirilmektedir.

253

---

• Salih Pekmezci

254

ARDS  geliflmesinde  di¤er  tetikleyici  olaylar  dissemine  intravasküler  ko-

agülopati (D‹K) ve fosfolipaz-A’n›n neden oldu¤u membran hasar›d›r. Serbest

ya¤ asidleri, hipertrgliseridemi, ve kompleman sisteminin aktivasyonunun da

ARDS’de  akut  pulmoner  hasar  oluflumunda  rol  alabilece¤i  belirtilmektedir.

Asidoz, hipovolemik flok, ve fibrinoliz inhibisyonu durumlar›nda oluflan mik-

rotrombüsler de akci¤er hasar›na yol açabilir.

Akut pankreatitin seyri s›ras›nda baz› kardiyovasküler de¤ifliklikler ve so-

runlar beklenir. Bunlar›n bafl›nda hipovolemi ve hipotansiyon gelir. Hipovo-

lemi akut pankreatiti s›ras›nda dokulara ve peripankreatik alana s›zan s›v› ne-

ticesinde görülür. Bradikinin sal›n›m›n›n art›fl› vasküler permeabliteyi artt›r›r.

Dolafl›mdaki  prostaglandin  seviyesinin  yükselmesi  ise  vazodilatasyona  yol

açar. Ancak hipovolemi uygun s›v› resüsitasyonu ile önlenebilir. Bunlar›n d›-

fl›nda perikardiyal efüzyon ve perikardit de karfl›m›za ç›kabilmektedir. Arit-

miler, kalp - ileti bozukluklar›, Q - T ve T de¤ifliklikleri akut pankreatit s›ras›n-

da ortaya ç›kabilir ve çeflitli EKG de¤iflikleri ile izlenir. Akut pankreatit s›ra-

s›nda geliflebilecek miyokard enfarktüsü tan›s›, hastal›klar›n benzer semptom-

lar› nedeniyle kolayl›kla atlanabilece¤inden hekim taraf›ndan mutlaka ak›lda

tutulmal›d›r. 

Akut  pankreatit  s›ras›nda  olgular›n  bir  bölümünde  sar›l›k  geliflir.  Bunun

nedenleri nedeni bilinmeyen safra yolu t›kan›klar›, D‹K’e ve intraabdominal

kanamaya  ba¤l›  hemolizin  artmas›d›r.  Bu  hastalarda  kolesistit,  portal  ven,

splenik veya hepatik ven trombozuna ba¤l› portal hipertansiyon da görülebil-

mektedir.

Akut pankreatit s›ras›nda etkilenen gastrointestinal sistemin önemli bir be-

lirtisi ileustur. ‹leus akut pankreatit ata¤›n›n ciddiyetiyle paraleldir. Tablo ha-

fif ise ileus 2-3 gün içerisinde gerilerken, a¤›r pankreatit olgular›nda bu dönem

daha uzun sürebilmektedir. Mekanik barsak t›kan›kl›¤› duodenumun enflame

pankreas, intramural hematom, abse veya psödokist taraf›ndan bas›s› netice-

sinde  oluflabilir.  Barsak  enfarkt›  da  nekroz,  fistül  ve  darl›klar›n  oluflmas›na

ilerleyebilir. fiiddetli üst gastrointestinal sistem kanamas› olgular›n %2’sinde

görülür ve önemli mortalite nedenlerinden biridir. 

Akut pankreatitte oligüri ve anüriyle giden renal komplikasyonlar görüle-

bilir.  Bu  hastal›¤›n  seyrindeki  hipovoleminin  göstergesidir.  Akut  böbrek  ye-

tersizli¤i seyrek ancak önemli bir komplikasyondur. Bu hastalarda mortalite

yüksektir. Hipovolemi, sepsis, hipoksi, endotoksemi ve D‹K’ten her biri böb-

rek yetersizli¤i geliflecek tubuler veya kortikal nekroza yol açabilir. Öte yan-

dan enflame pankreastan sal›nan trombosit aktive edici faktör (PAF) güçlü bir

vazokonstriktördür. Bu madde böbrek kan ak›m›n› ve dolay›s›yla da glomerü-

ler filtrasyonu azaltmaktad›r.

Multi-Organ  Yetersizli¤i  (MOF)  akut  pankreatit  hastal›¤›n›n  seyrinde  ol-

gular›n yaklafl›k %20 oran›nda görülen bir komplikasyondur. Tablo yan›k ve-

ya travma gibi durumlarda geliflen tabloyu and›r›r. MOF geliflmesinde yafl, lo-

---