Kadin hastaliklari rahim alinma ameliyati ve yumurtalik ve tüpleriN İKİ tarafli çikartilmasi iŞlemi hasta onam formu

	KADIN HASTALIKLARI RAHİM ALINMA AMELİYATI VE YUMURTALIK VE TÜPLERİN İKİ TARAFLI ÇIKARTILMASI İŞLEMİ HASTA ONAM FORMU
KODU: HD.RB.197	YAYIN TARİHİ: OCAK 2016	REVİZYON NO: 00	REVİZYON TARİHİ: - -	SAYFA NO: 1/3

• 
  Hasta olarak size uygulanacak olan cerrahi işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.
  
• 
  Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
  
• 
  Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.
  
• 
  Tanı ve işlem: Rahim alınma ameliyatı çeşitli nedenlerle (myom, rahim iç tabakası hastalıkları, endometrioz hastalığı, rahim sarkması) yapılmaktadır. Rahim alınma ameliyatı (histerektomi) hazneden (vajinal) ya da karından kesi ile ya da karına açılan delikler ve optik cihaz kullanımı ile kapalı yöntem yardımıyla (laparoskopik) yapılabilir. Bu ameliyat sırasında yumurtalıklar tek ya da çift taraflı alınabilir. Ameliyat sırasında rahimi leğen kemiği boşluğu içerisinde tutan bağlar ve damarlar tutulup bağlandıktan sonra, yapılan kesilerle rahim ve/veya yumurtalıklar dışarıya çıkarılır. Operasyonun tahmini süresi bir buçuk saattir.
  

Önerilen cerrahi girişim :

• 
  Karından kesi ile (abdominal) rahim alınması
  
• 
  Hazneden (vaginal) rahim alınması
  
• 
  Kapalı yöntem ile (laparoskopik) rahim alınması.
  

• Yumurtalıkların alınması :

• 
  Her ikisi de alınacak
  
• 
  Yalnızca sağ taraf alınacak
  
• 
  Yalnızca sol taraf alınacak
  
• 
  Cerrahi işlem riskleri :Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi ve tibbi işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi ve tıbbi işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı. Bana anlatılan bu risklerden bazıları oldukça nadirdir. Rahim alınması ameliyatı (histerektomi) ve yumurtalıkların alınması özellikle daha önceden ameliyat geçirmiş kişiler (sezaryen ameliyatı) ya da mevcut bir hastalığı olanlar (kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı, böbrek hastalığı, böbrek ya da karaciğer nakli geçirmiş hastalar, pıhtılaşma bozukluğu ve damar hastalığı olanlar, bağ dokusu hastalığı olanlar), endometrioz hastalığı ve buna bağlı karın içinde yapışıklıkları olan hastalar ve sigara içenlerde daha risklidir. Yukarıda belirtilen riskler dışında rahimin alınması ameliyatı (histerektomi) ve yumurtalıkların alınması için özel olan riskler şu şekilde sıralanabilir:
  
• 
  Ameliyat kesi yerinde, karın içinde, idrar yollarında, bulantı-kusma, ağrı ve ateşle seyreden iltihab (enfeksiyon) gelişebilir - İdrar torbası (mesane) zedelenmesi - Üreter (böbrekten idrar torbasına uzanan tüp) zedelenme riski - İnce ve kalın bağırsak hasar görmesi, buna bağlı olarak barsağın karına ağızlaştırılması (kolostomi) - Ameliyat sırasında ve sonrasında durdurulamayan kanama ya da kan toplanmasına (hematom) bağlı o bölgeyi besleyen ana damarların (arteria interna iliaka) bağlanması - Cinsel işlev bozukluğu - Vajen tepesinde ameliyat sonrası sarkmanın ortaya çıkması - Ameliyattan sonra önceden varolmayan idrar kaçırma yakınmasının ortaya çıkması ya da var olan yakınmada artış - Karın içindeki büyük damarlarda zedelenme ve kanamanın ortaya çıkması - Ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklara bağlı karın ağrısı ve barsak tıkanıklığı Yukarıda belirtilen komplikasyonlar nedeniyle
  

	KADIN HASTALIKLARI RAHİM ALINMA AMELİYATI VE YUMURTALIK VE TÜPLERİN İKİ TARAFLI ÇIKARTILMASI İŞLEMİ HASTA ONAM FORMU
KODU: HD.RB.197	YAYIN TARİHİ: OCAK 2016	REVİZYON NO: 00	REVİZYON TARİHİ: - -	SAYFA NO: 2/3

hastanın yeniden ameliyat edilmesi gerekebilir. Ameliyattan sonra uzun vadede karındaki kesi yerinde sertleşme (skar-keloid), karın

duvarında fıtık gellişimi gibi komplikasyonlar görülebilir.

Tedavi seçenekleri : Hastalığın tedavi edilmesini kabul etmeyerek doğal seyrine bırakmak.

-Bazı hormon veya başka ilaçlar kullanmak

• 
  Anormal olan belli bir kısım varsa bunu çıkarıp kalanını tamir etmek
  
• 
  Sarkmalar varsa destekleyici cihazlar ile rahimi yerinde tutmaya çalışmak
  
• 
  Rahim içerisine hormon salgılayan rahim içi araç yerleştirilmesi
  
• 
  Küretaj şekinde rahim iç tabakasının kazınması, histeroskopi denilen yöntemle rahim iç boşluğunun soğuk ışık kaynağı kullanılan bir alet ile gözlenmesi ve anormal kısmın veya rahim iç tabakasının çıkartılması (endomerial ablasyon ve rezeksiyon)
  

-Hazneden halka şeklindeki aletler ile sarkmış rahimin yerinde tutulması veya bu yöntemlerden birkaçının birlikte kullanılması.

Tedavi kabul edilmezse karşılaşılacak sonuçlar: Benim için uygun görülen cerrahi girişim yapılmazsa hastalığım ile ilgili oluşabilecek aşağıdaki durumlar bana anlatıldı : Eğer aşırı kanamalar nedeniyle ameliyat yapılacaksa bu kanamaların devamı nedeniyle kansızlık gelişebileceği ve kansızlığa bağlı olabilecek sağlık sorunları oluşabileceği, Eğer

sarkma nedeniyle ameliyat önerildi ise bu sarkmaların artabileceği ve idrar yapma ve dışkılama sorunlarımın oluşabileceği ya da artabileceği, Eğer myom nedeniyle ameliyat önerilmiş ise myomun büyüyebileceği ve bu nedenle bası belirtileri yapabileceği, kötü huylu özelliğe değişebileceği (sarkomatöz dejeneresans), yumurtalıkların muayene veya görüntülenmesini engelleyerek yumurtalık hastalıkları açısından tanısal gecikmelerinin yaşanabileceği, Eğer rahim iç tabakası (endometrium) anormallikleri nedeniyle ameliyat önerilmiş ise bu anormalliklerin tipine bağlı olmakla birlikte arasında kötü huylu hale dönüşebileceği Benim özel durumumdan kaynaklanan aşağıdaki sonuçlarla da karşılaşabileceğim bana anlatıldı. …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… …………………………………..

• 
  Hasta ya da hukuksal olarak sorumlu kişi
  
• 
  Adı-soyadı :
  
• 
  İmza :
  
• 
  Tanık
  
• 
  Adı-soyadı :
  
• 
  İmza :
  
• 
  Hastaya yakınlığı
  
• 
  Anestezi: Anestezinin ek riskler getirdiğini biliyorum ama ağrıdan korunmak için ve ağrının geçmesi için planlanan işlem ve ek işlemler için anestezinin kullanılmasını istiyorum. Bana sorulmadan anestezi yönteminin değiştirilebileceğinin farkındayım. İşlem esnasındaki ağrı hissinin, anestezi hekimiyle konuşup seçebileceğim bölgesel (spinal ve epidural) veya genel anestezi ile giderileceği söylendi. Anestezinin benim ameliyatımı yapacak olan hekimin kontrolünde olmadığını, ve her bir anestetik maddenin riskleri olabileceğini anladım. Herhangi bir anestezi yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta ölüm gibi komplikasyonların olabileceğini anlıyorum. Genel anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk ve hasarlar ses telleri, soluk borusu, dişler ve gözlerde zedelenmedir. Bölgesel (spinal ve epidural) anesteziden kaynaklanabilecek baş ağrısı ve uzun süreli bel ağrısı dahil olmak üzere diğer riskleri anlıyorum. Anestezinin …………………………………………………………… (unvan ve kişi) tarafından veya onun gözetiminde verilmesine izin veriyorum.
  
• 
  Kan ürünleri: Gerekli olduğunda kan ürünlerinin kullanılmasını kabul ediyorum  Eğitime katkıya onay: Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden
  

	KADIN HASTALIKLARI RAHİM ALINMA AMELİYATI VE YUMURTALIK VE TÜPLERİN İKİ TARAFLI ÇIKARTILMASI İŞLEMİ HASTA ONAM FORMU
KODU: HD.RB.197	YAYIN TARİHİ: OCAK 2016	REVİZYON NO: 00	REVİZYON TARİHİ: - -	SAYFA NO: 3/3

medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca İşlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.

• 
  Önceden tahmin edilemeyen durumların tedavisine onay: Hekimimin durumumun gerektirdiği planlanmış işlemden başka ek veya değişik işlemleri gerektirecek farklı durumları girişim esnasında açığa çıkartabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimimin durumun ve sağlığımın gerektirdiği uygun ek girişimi yapmasını kabul ediyorum.
  

Sonuç :

• 
  Tıbbi uygulamaların kesin bir bilim olmadığını, sonuç veya tedavi konusunda garanti verilemeyeceğini anlıyorum. Onay belgesinde ve hekimimle olan görüşmemde bana durumum, uygulanacak işlem ve riskleri, tedavi seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi verildi. Bu konuda sorumlulukların bize ait olduğu bilincinde olduğumuzu hiçbir şiddet, tehdit, telkin, maddi ya da manevi baskı altında olmaksızın önerilen cerrahi girişimi ve ameliyat ile ilgili doğacak sonuçları gerek birbirimiz gerekse hekim ve hastane aleyhine kullanmayacağımızı; sonucuna katlanacağımızı ve bana önerilen …………………………………………………………………………
  

…………………………………………………………………………. işlemine onay verdiğimizi beyan ederiz.

• 
  Hasta ya da hukuksal olarak sorumlu kişi :
  

 Adı-soyadı :……………………………………………………..

 İmzası :……………………………………………………………

• 
  Tanık :
  

 Adı-soyadı :………………………………………………………

 Hastaya yakınlığı : ………………………………………….

 İmzası :…………………………………………………………….

• 
  Yapılacak olan girişimleri reddediyorum. Bu reddetmenin getireceği olası tıbbi sonuçlar hakkında bilgilendirildim.Okudum,anladım………………………………………………………………..
  
• 
  Hastanın izni tamamlandıktan sonra hekim tarafından doldurulacak kısım: Yukarıda anlatılan işlem, riskler, olabilecek komplikasyonlar, umulan sonuçlar, tedavinin olmadığı durum dahil tedavi seçenekleri hakkında hastanın veya onun izni öncesinde hastaya veya hukuksal sorumlusuna benim tarafımdan anlatıldığını onaylıyorum.
  

 Tarih : Saat : ………………………………….

• 
  Tedavi eden hekim
  

 Adı-soyadı : ......................................................

 İmzası :.............................................................

Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta dosyasına,diğer

nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.