Mali ssn review Chapter III draft

E.Exemptions des frais de santé

142. 
     Plusieurs initiatives proposent de fournir des soins de santé gratuits aux personnes pauvres et vulnérables. Le Plan national de développement sanitaire (PNDS 2001-2010) comprend des activités spécifiques pour i) promouvoir les soins préventifs et curatifs pour les groupes vulnérables (enfants, femmes, jeunes et personnes âgées et les personnes vivant avec le VIH); et ii) assurer l’accès des plus pauvres aux services de santé. Comme mentionné au Chapitre III, un certain nombre de mesures ont été adoptées dans le but de supprimer ou de subventionner les frais associés à des soins médicaux spécifiques, en particulier, ceux destinés aux femmes et aux jeunes enfants. Ces subventions universelles de la santé ont été exclues de la présente étude. Cette dernière se focalise sur la subvention des soins de santé visant spécifiquement les indigents.
     
143. 
     Les mesures destinées à fournir gratuitement des soins de santé spécifiquement aux indigents ne sont pas appliquées à cause de l’absence de mécanismes d’identification de ces derniers. Le Kiti n°An-VIII-0202/FP/SAN- du 8 février 1991 stipule que les personnes indigentes ont droit à des services de santé gratuits. Cependant, en pratique, 20 ans plus tard, les mécanismes nationaux restent encore à clarifier pour que la mesure devienne effective. La politique de subvention SONU de 2009 donne aux femmes indigentes le droit à des services de santé gratuits, mais elle n’a pas réussi à déterminer des critères de qualification si bien que ces femmes n’en ont toujours pas bénéficié [AI 2009].⁴⁸ Trois questions clés demeurent pour la mise en place d’exemptions de frais de santé : i) qui est indigent (ou pauvre) ; ii) qui décide de ce statut ; et iii) qui paiera pour cette exemption des frais de santé. En 2007, un comité interministériel sur les soins aux indigents a été établi sous la supervision du MdS pour examiner ces questions, mais il n’a jamais été très actif. Sa réactivation figure à l’agenda du MdS pour 2010. Vers la fin 2009, une directive du MdS a appelé les centres de santé à effectivement utiliser les 200 000 francs CFA octroyés aux soins des indigents. Cependant, le problème de la définition des critères n’ayant toujours pas été résolu, la directive ne peut pas être appliquée. Quelques initiatives intéressantes pour l’identification des indigents (pauvres) sont néanmoins en cours, en particulier au niveau de : l’Université de Montréal (Centre de Recherche du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal ou CRCHUM) en collaboration avec l’IRSS/CNRST (Institut de Recherche en Sciences de la Santé du CNRST) (Encadré 11), et du Centre de recherche sur la santé de Nouna, en zones rurales ; ainsi que du PAM et de l’IRD en zones urbaines (Encadré 6). Les recherches de l’Université de Montréal ont apporté quelques précieux éléments sur certains points critiques des méthodes possibles d’identification des indigents et des sources éventuelles de financement d’un tel système. Ces résultats de la recherche ont aussi montré que les systèmes d’exemption des frais pour les indigents peuvent effectivement appuyer le renforcement des piliers de l’Initiative de Bamako recouvrement des coûts, participation communautaire et équité.
     

Encadré  : Une approche de ciblage communautaire pour dispenser les plus démunis des frais de santé au Burkina Faso

Pour éviter le risque d’exclusion engendré par le paiement par l’usager, les responsables de la mise en œuvre de l’Initiative de Bamako (IB) avaient été appelés à organiser des régimes d’exemption pour les indigents. Ces régimes d’exemption n’ont cependant jamais été mis en place en Afrique en raison des difficultés à identifier les indigents. L’Université de Montréal a réalisé en collaboration avec l’IRSS/CNRST une recherche-action pour tester la faisabilité d’un processus communautaire de sélection des bénéficiaires de l’exemption du paiement par l’usager. Trois mécanismes ont été examinés : Intervention A – En 2005, une donation exceptionnelle de médicaments (achetés avec des fonds PPTE) a été remise aux centres de santé pour distribution aux indigents. Un total de 2 700 personnes en aurait bénéficié dans la zone d’intervention. Une liste de seulement 297 indigents a pu être trouvée dans les 11 CSPS et seuls 48 d’entre eux ont été retrouvés en 2007 pour vérifier leur statut de pauvreté. La population n’avait pas été informée de la mesure. Aucun critère n’avait été fixé. L’action n’était pas soutenable. Intervention B – L’étude a été effectuée dans 10 centres de santé primaire (CSPS) du Burkina Faso. Les comités de sélection villageois (CSV) ont préparé des listes des personnes les plus pauvres, qui ont ensuite été validées par les chefs de village, les maires et les comités de la santé (COGES). Les 124 CSV sélectionnèrent 566 personnes. Les 10 COGES en ont retenu 269 (48 %), c’est-à-dire 2,81 pour 1 000 habitants. À l’exception d’un CSPS, les profits annuels de ces régimes de paiement par l’usager pouvaient en moyenne couvrir six fois plus d’indigents que le nombre moyen sélectionné par les CSV. Intervention C – Une liste de 20 critères a été établie avec les travailleurs sociaux. Le personnel de santé ne les a appliqués qu’à 0,007 % des patients (72 patients dans 11 CSPS sur 18 mois). Seuls 33 patients ont obtenu le statut d’indigent. Tableau B11.1 : Les trois interventions de la recherche-action de l’Université de Montréal Intervention A Intervention B Intervention C Districts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba Ouargaye Services entièrement subventionnés Médicaments au CSPS Tous les services au CSPS et à l’hôpital de district Tous les services au CSPS et à l’hôpital de district Sélection des bénéficiaires Personnel de santé sans critères imposés Communauté sans critères imposés, mais avec une définition consensuelle Personnel de santé avec 20 critères Information des bénéficiaires Aucun, au point de service Distribution de cartes d’indigent avec le personnel de santé et le MdS Aucun, au point de service Financement Don du ministère Endogène Endogène Source : Ridde et coll., 2009. Dans le contexte rural africain, les villageois sont capables de sélectionner ceux qui devraient être dispensés des frais selon leur propre perspective. Grâce à l’Initiative de Bamako (IB), les centres de santé jouissent d’une certaine capacité financière pour prendre soin des indigents. Dans une approche de ciblage communautaire utilisant les ressources endogènes générées par les profits de l’IB, la perception locale de la viabilité financière des centres de santé, combinée au contexte hiérarchique social, ont abouti à une sélection très restrictive des candidats à l’exemption.

Sources : Ridde et coll., 2009; Auteurs.

Encadré  : Utilisation de l’auto-détermination des rangs de pauvreté par la communauté pour identifier le quintile le plus pauvre éligible à une subvention de l’adhésion à l’assurance maladie à base communautaire

En cohérence avec l’objectif du DSRP d’améliorer l’accès aux soins de santé, le Centre de Recherche en Santé de Nouna (CRSN), en collaboration avec l’Université de Heidelberg, a lancé en 2004 un projet d’Assurance Maladie à Base Communautaire (AMBC) dans le district de Nouna. En 2006, seulement 5,1% des ménages avaient adhéré à l’AMBC. Le manque de ressources financières est apparu comme un facteur explicatif majeur de ce faible taux d’adhésion. En 2007, un bailleur de fonds a accepté de subventionner l’adhésion à l’AMBC pour le quintile le plus pauvre du district pendant deux ans (750 FCFA au lieu de 1500 FCFA pour un adulte, et 250 FCFA au lieu de 500 FCFA pour un enfant). Une approche pour l’auto-détermination des rangs de pauvreté par la communauté (community wealth ranking ou CWR) a été conçue pour identifier les membres les plus pauvres de la population sur base des perceptions et niveaux relatifs locaux de la pauvreté au sein d’une communauté donnée. Processus – L’exercice de CWR a été mené dans les 41 villages où l’AMBC avait été lancée, et dans les 7 secteurs de la ville de Nouna (1 rural et 6 semi-urbain). Des discussions en groupe (focus group) ont été organisées dans chaque village ou sous-secteur. Elles visaient à : i) comprendre les perceptions et les critères de pauvreté locaux ; ii) définir le nombre et le nom des groupes de richesse locaux ; et iii) choisir trois personnes-clés. Ces personnes-clés étaient alors responsable d’attribuer un groupe de richesse à chaque ménage (défini comme ceux partageant et vivant du même grenier), puis les classer au sein de chaque groupe. Ce processus devait d’abord être fait individuellement par chacune des trois personnes-clés, puis discuté entre elles jusqu’à aboutir à un consensus. Résultats – Cela a pris un mois et une semaine de mener l’exercice dans les 41 villages, et deux mois de le mener dans Nouna. L’expérience a montré que plus de temps et des outils diversifiés auraient du être utilisés pour informer les ménages en avance. Pour ce qui est de la définition de la pauvreté, les ménages l’ont principalement décrite comme : une privation des capacités ; un manque de besoins de base ; des conditions de vie indécentes ; et un manque de capital social (réseau social auquel on peut faire appel en cas de difficultés). En moyenne, les communautés ont établi trois groupes de richesse : très pauvre, moyen et riche. Toutefois, le concept de groupe de richesse est apparu difficile à appréhender par de nombreux participants. Egalement, les populations n’arrivaient pas à définir des critères de pauvreté quantifiés, et « le riche dans un village donné peut être considéré comme un pauvre si l’on change de repère, c’est-à-dire de village ». Utiliser l’approche CWR s’est révélé être le plus facile dans les villages de 50 ménages ou moins, mais peut ne pas être pertinent étant donné le faible nombre de ménages à classer (les observations tendent à correspondre). Un nombre de ménages entre 50 et 150 est plus approprié pour tester l’approche, et s’est révélé gérable. Les villages de plus de 150 ménages étaient multiethniques, et les liens interethniques sont apparus trop faibles pour permettre à une personne d’un groupe ethnique donné de classer un ménage d’un autre groupe ethnique. Le processus s’est également révélé trop prenant pour les personnes-clés et les membres des focus group. Dans les zones semi-urbaines, la mobilisation communautaire s’est révélée difficile (pas de respect des rendez-vous fixés, manque de ponctualité, faible participation), et de nombreux ménages n’ont pu être classés car ils étaient inconnus des personnes participants aux focus group. Que ce soit e zone rural ou semi-urbaine, certaines des personnes-clés choisies par la communauté connaissaient en fait que peu le statut socioéconomique des ménages. Aboutir à un consensus parmi les trois personnes-clés s’est également révélé difficile. Prochaines étapes – Globalement, le processus a été évalué comme étant rapide (2 heures pour un village de 100 ménages), démocratique (bien qu’une certaine prudence soit requise), et coût-efficace. C’est une méthode alternative ne reposant pas sur les revenus et dépenses monétaires (difficiles à estimer en zones rurales), mais basée sur des critères de pauvreté définis par ceux-là même qui vivent dans la pauvreté. Pour valider la classification, le CRSN a calculé le coefficient kappa pour chaque village. Le prochain défi sera de corréler ces résultats avec les données de l’enquête ménage.

Source : Savadogo et Souares, 2009.

144. 
     La question de l’abolition du paiement par l’usager a connu un regain d’attention. Un rapport publié en juin 2009, intitulé The Global Campaign for the Health Millennium Development Goals 2009 Leading by Example Protecting the most vulnerable during the economic crisis, approuvé par plusieurs pays, organes et institutions des Nations Unies précisait « Il est de plus en plus manifeste que la mise à disposition d’un ensemble de services de qualité gratuits dans les centres de soins se révèle efficace pour surmonter l’inégalité inévitablement entraînée par les services payants. Cette gratuité est un moyen efficace, pragmatique et équitable d’élargir l’accès aux services de santé à une plus grande partie de la population » [cité dans AI 2009]. Au Burkina Faso, deux projets pilotes offrent des services de santé gratuits aux femmes enceintes et allaitantes et aux enfants de moins de 5 ans. Mis en œuvre par les ONG HELP (dans deux districts du Sahel depuis septembre 2007) et Terre des Hommes (dans deux districts du Nord depuis octobre 2008), en collaboration avec les COGES, ces projets ont enregistré des résultats très positifs (Figure 12). Dans les districts d’intervention, l’utilisation des services de santé par les enfants de moins 5 ans a plus que doublé et les accouchements assistés par du personnel qualifié ont augmenté de 50 %, les comparaisons s’étendant sur les 10 mois qui ont précédé et les 10 mois qui ont suivi le projet. Après 10 mois d’intervention, le coût de chaque consultation était estimé à 1 200 francs CFA. Ces initiatives font écho à l’expérience internationale qui suggère que l’abolition du paiement par l’usager est non seulement juste et équitable mais est aussi potentiellement faisable, tant techniquement que financièrement (Encadré 13).
     

Figure : Nombre moyen de consultations mensuelles d’enfants de moins de 5 ans dans les CSPS des quatre districts d’intervention HELP et TdH et des quatre districts de contrôle



Source : Ridde et Queuille, 2009.

Encadré  : Le débat sur le paiement par l’usager

Partout dans le monde, le paiement par l’usager est de plus en plus remis en question. Des recherches menées au Mali, au Burkina Fao et ailleurs ont montré que le paiement par l’usager réduit l’accès des populations vulnérables aux soins de santé, conduisant à une réduction de l’utilisation des services, en particulier chez les femmes et dans les groupes les plus pauvres [James et coll. 2006 cité dans Ridde et Haddad 2009]. Dans son rapport annuel de 2008, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) presse les pays de « résister à la tentation de faire payer l’usager » [2009:26]. Le paiement par l’usager a été supprimé avec succès en Ouganda, au Ghana, en Afrique du Sud, à Madagascar et au Niger. En Ouganda, l’abolition du paiement par l’usager à fait doubler le nombre de personnes fréquentant les cliniques et plus que doubler les taux de vaccination des enfants. James et coll. [2005] estiment que plus que 230 000 vies d’enfants pourraient être sauvées chaque année si les frais étaient abolis dans 20 pays africains. Un nombre croissant de bailleurs de fonds appuient les États désireux d’abolir le paiement par l’usager pour les services de santé de base [DfID 2006, Ridde et Haddad 2009]. Maintenant, s’il est clair que le paiement par l’usager doit être supprimé, on ne sait pas vraiment comment y parvenir. Une étude récente sur l’effet de la suppression du paiement direct des soins de santé sur l’utilisation et les résultats de la santé chez les enfants ghanéens [Ansah et coll. 2009 cité dans Ridde et Haddad 2009] a montré que les systèmes de prépaiement ne sont pas pro-pauvres parce que les plus démunis y sont rarement inscrits. Ridde et Haddad [2009] ont souligné que les systèmes locaux d’assurance maladie ont atteint leur limites en Afrique, où le taux de pénétration, après plus que 15 ans de promotion, demeure très bas (5 %). Ils ont aussi fait état de l’écart considérable « l’enthousiasme généré par les systèmes de prépaiement et l’évidence scientifique en faveur de leur utilisation ». Cependant, tant qu’il n’y aura pas de preuves que les systèmes d’assurance maladie sont inefficaces, ils plaident pour que la protection des familles contre des coûts de santé catastrophiques, et la suppression des obstacles financiers aux soins de santé soient une priorité du système de santé. Des études récentes et en cours sur l’abolition du paiement par l’usager pourraient éclairer le débat. En étudiant les effets de la mise en œuvre de l’Initiative de Bamako dans un district du Burkina Faso, Ridde [2003] a trouvé que le district considéré était en mesure d’absorber le coût financier des soins aux pauvres et que la communauté était capable d’identifier ces derniers. Il a donc recommandé que l’État introduise des mesures incitatives pour que les communautés acceptent d’appliquer un système de santé plus équitable. Une étude de suivi de 3 ans, lancée en 2008, vérifiera la faisabilité et l’efficacité de différents modèles visant à garantir les soins de santé aux plus pauvres (ciblage communautaire avec ou sans un pourcentage de bénéficiaires imposé, financement endogène/exogène, etc.) Cette étude doit mener à la préparation d’un guide pratique pour la mise en œuvre des exemptions de frais dans d’autres parties du pays. En juin 2009, un programme de recherche de trois ans (financé par la DRDI et le FAD) a été lancé pour documenter les politiques d’abolition du paiement par l’usager au Mali, au Niger et au Burkina Faso, à travers une approche interdisciplinaire (anthropologie, sciences politiques, épidémiologie et santé publique).

Source : Auteurs.

145. 
     De recherches supplémentaires sont nécessaires pour répondre aux trois questions clés suivantes i) si l’État veut abolir le paiement par l’usager, comment y parvenir ii) comment les partenaires peuvent-ils appuyer l’État et iii) comment l’abolition du paiement par l’usager peut-elle être le point de départ d’une amélioration de la qualité des services Des synergies sont possibles entre l’abolition du paiement par l’usager et un financement basé sur les résultats. Améliorés, les mécanismes de subvention du SONU pourraient être un premier pas en direction d’un financement basé sur la performance. Le PADS⁴⁹ travaille déjà au renforcement de ses capacités à adopter le financement basé sur les résultats. Néanmoins, l’abolition du paiement par l’usager n’est pas simple et la dimension technique de n’importe quelle réforme ne doit pas être sous-estimée. Le point de vue de la santé publique ne doit pas être perdu (par exemple, la nécessité d’un système de référence, les moyens de transport et les coûts d’opportunité) pour assurer un impact réel sur l’OMD 5. Il faut garder en mémoire que l’abolition du paiement par l’usager ne lève pas tous les obstacles liés à la demande et que d’autres actions doivent être entreprises. Le véritable effet d’une telle réforme pourrait être lié à l’offre (si des mécanismes efficaces de paiement basés sur les résultats sont encouragés). Les incitations liées à l’offre méritent une attention sérieuse [Meessen 2009], et les expériences menées au Rwanda, en Uganda, au Burundi et au Niger ont beaucoup à offrir.
     
146. 
     Le débat autour de l’abolition ou de l’expansion de l’exemption des frais implique de reconsidérer la stratégie et le financement du secteur de la santé ainsi que l’ensemble de ses mesures de protection sociale. Les initiatives décrites plus haut sont mises en œuvre parallèlement à d’autres mesures de protection sociale qui visent à garantir l’accès aux services de santé à tous. Premièrement, il y a les subventions universelles de certains services de santé, telles que les subventions du SONU coordonnées par le ministère de la Santé. Des mécanismes de communication et des compensations financières fiables n’ont pas encore été élaboré en vue d’une meilleure efficacité de ces mesures. Deuxièmement, le projet d’établissement d’un système national d’assurance maladie vise à assurer l’accès aux services de santé à une grande partie de la population en 2015 en subventionnant les contributions des plus pauvres et un comité interministériel est chargé d’explorer les moyens de mettre en place un tel système. Un premier pas particulièrement important consistera, dans le cadre de la stratégie nationale de santé, à définir l’ensemble minimal des soins qui seront couverts par le système d’assurance. Comment financer le système (en particulier s’il est supposé couvrir toute la population) et comment identifier les personnes qui auraient droit à une exemption de leur contribution sont des questions difficiles qui n’ont pas encore été étudiées. Ainsi, en revoyant le financement et les mesures de protection sociale du système de santé, les points critiques suivants doivent être considérés :
     

1. 
   Quel modèle faudrait-il promouvoir et quel rôle accorder à chacune des différentes approches actuellement testées ou envisagées subvention des soins de santé (MdS), assurance maladie (MTSS), exemption des frais pour les indigents (MASSN), exemptions des frais pour les groupes vulnérables (NGO), Transferts monétaires (CNLS), etc.?
   
2. 
   Comment financer le secteur de la santé paiement par l’usager (actuellement les ménages burkinabés sont la principale source de financement, contribuant à hauteur de 40 %), réallocation de la dépense nationale, nouvelles sources de financement (par exemple, une taxe sur les téléphones mobiles), financement international, etc. ?
   
3. 
   Quels mécanismes de mise en œuvre identification de l’indigent, indemnisation financière des centres de santé, etc. ?
   

1.