Pooperační bolest Máme V rukou účinná řešení? Typy akutních bolestí Pooperační bolesti



Yüklə 445 b.
tarix14.05.2018
ölçüsü445 b.


Pooperační bolest Máme v rukou účinná řešení?


Typy akutních bolestí

  • Pooperační bolesti

  • Bolesti při úrazech

  • Bolesti jako příznak řady onemocnění

  • Porodní bolesti



Pooperační bolest

  • Akutní – bezprostředně po výkonu až do 7 dní

  • Chronická – trvá déle než 3 měsíce po operačním traumatu



Individuální variace ve vnímání pooperační bolesti

  • Genetické pozadí

  • Kulturní pozadí

  • Věk

  • Pohlaví

  • Rizikové skupiny (podcenění problému)

    • děti
    • senioři
    • obtížně komunikující (kriticky nemocní, kognitivní poruchy, jazyková bariéra)


Akutní bolest po operačním výkonu

  • Somatická

    • kůže, svaly, kosti
  • Viscerální

    • orgány hrudníku a břicha
  • Neuropatická

  • Zpravidla však smíšená



Význam léčby pooperační bolesti (LPB)



Význam léčby pooperační bolesti (LPB)

  • Následky nedostatečné pooperační analgezie

    • NÚ na různé systémy (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní)
    • Zvýšená morbidita a mortalita
    • Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku
    • Změny chování dětí až 1 rok po výkonu
    • Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci
      • Postmastektomická bolest 28-50%
      • Poststernotomická bolest 24-36%
      • Po operaci kýly 10-15%


Cíle pooperační analgezie

  • Cíle pooperační léčby bolesti

    • Zmírnit utrpení
    • Umožnit časnější rehabilitaci
    • Zkrátit dobu hospitalizace
    • Snížit pooperační komplikace
    • Zmenšit riziko chronické pooperační bolesti


Aktuální stav LPB

  • Pooperační bolesti lze předcházet a dobře léčit

  • V současnosti je k dispozici

    • dostatek léků, lékových forem a modalit léčby
    • dostatek literárních údajů o LPB
    • dostatek poznatků o organizaci léčby pooperační bolesti
  • Bariéry v léčbě pooperační bolesti

    • (ne)měření bolesti
    • finanční zdroje
    • nedostatečně poučený pacient
    • nedostatek času nebo organizační aspekty
    • nedostatek chuti se problematice věnovat
    • nedostatek znalostí v LPB
    • neexistence jednoduchých a jasných doporučení


Aktuální stav LPB v EU (PATHOS1)

    • 71% institucí používá u více než 75% pacientů multimodální analgezii při větších chirurgických operacích
    • 66% inst. má pravidelné školení o LPB pro zdrav. pracovníky
    • 63% institucí pravidelně měří bolest
    • 48% institucí informuje písemně nebo ústně všechny pacienty o LPB (pouze 21% však v plném rozsahu)
    • 33% institucí používá u více než 75% pacientů multimodální analgezii i při menších chirurgických výkonech
    • 40% institucí má stanoven terapeutický cíl (VAS)
    • 26% institucí má protokoly LPB pro všechny pacienty


Přijetí práva pacienta na adekvátní léčbu bolesti

  • Přijetí práva pacienta na adekvátní léčbu bolesti

  • Monitorování bolesti u všech pacientů

  • Vhodný zápis naměřených skutečností

  • Určení a zajištění kompetencí zdrav. pracovníků

  • Používání vhodných a efektivních farmak. postupů

  • Poučení pacientů a příbuzných

  • Pokrytí předpokládané bolesti i po propuštění pacienta

  • Realizace plánu kontroly a zlepšování



Trendy v pooperační analgezii

  • Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů

  • Zahájit léčbu bolesti s předstihem (pre-, peroperač.)

  • Ekonomická přiměřenost

  • Bezpečnost

  • „Procedure Specific Analgesia“ - individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů



Protokoly pooperační analgezie ve světě

  • Specifická pooperační léčba dle typu výkonu

    • www.postoppain.org
    • www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm
  • Nevýhody protokolů či doporučení

    • Chybí validace na českou populaci
    • Americká: relativně vágní
    • Evropská: relativně rigidní


Pooperační bolest v ČR

  • 820 000 anestezií pro operační výkony v ČR ročně

  • (ve většině případů lze očekávat různě intenzivní pooperační bolest)

  • Strach z pooperační bolesti patří mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci

  • Spokojenost pacienta?

    • I pacienti s vysokou intenzitou pooperační bolesti udávají spokojenost s pooperační léčbou
    • Přesto PB patří mezi faktory významně zhoršující kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí následky


Pooperační bolest v ČR

  • Bolest - nejhorší zážitek po operaci (N=200/224) 18,5% 1

  • Bolest v 36% příčina významných stížností pac. po operaci 136/1502

  • Závěr

    • Zhruba 30% pacientů potřebuje po operaci zlepšit analgetickou léčbu
      • (= v ČR cca 250.000 = čtvrt milionu osob)
    • Pacienti samotní nepřikládají pooperační bolesti vysokou prioritu
    • (jen cca 5% je nespokojeno s léčbou)


Problematika LPB v ČR

  • V současnosti je již známo dosti látek i metod pro poop. analgezii, je dostupná řada pomůcek a přístrojů

  • Základním problémem je organizace léčby bolesti

    • Pokrýt co nejvíce osob
    • Co nejbezpečněji
    • Co nejlevněji
  • Intenzitu bolesti je nutno aktivně monitorovat



Doporučená organizace LPB v ČR

  • Stanovení cílů a prostředků k měření jejich dosažení

  • Informování a zapojení pacienta

  • Jasné rozdělení zodpovědností (organizace LB)

  • Acute Pain Service

  • Průběžné vzdělávání a trénink zdrav. pracovníků

  • Vhodné metody a postupy



Cíle a metodika měření účinnosti LPB

  • Cíle

    • Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS<4,
    • Minimalizace nežádoucích účinků
  • Měření (zápis do standardní dokumentace nebo spec. protokolu)

    • Pravidelné měření
      • Intenzita bolesti – (VAS/NRS/Lickertova škála)
      • Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti
    • Zaznamenávání nežádoucích účinků
      • Ramsayovo skóre
      • Dechová frekvence
      • Kyslíková saturace
      • Spokojenost pacienta
      • Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod


Rozdělení zodpovědností při LPB

  • Multidisciplinární přístup k LPB vyžaduje

    • Nastavení pravidel spolupráce
    • Používání standardních postupů
    • Vedení standardní a úplné dokumentace


Vzdělávání a trénink v LPB

  • Každý nový zaměstnanec by měl být seznámen se:

    • Standardy LPB v daném zařízení
    • Pravidly spolupráce
    • Zápisem LPB do zdravotnické dokumentace
    • Protokoly LPB
  • Alespoň 1x ročně provádět semináře ohledně LPB

  • Alespoň 1x ročně hodnotit fungování systému LPB



Acute Pain Service zastřešuje LPB v dané instituci

  • Doporučení a zavedení optimální poop. analgezie

  • Vzdělávání zdravotnických pracovníků

  • Kontrola provádění analgetické terapie

  • 24hodinová služba

    • Sestra
      • Kontroluje dokumentaci a vede knihu výkonů APS
      • Řeší běžné komplikace
      • Převazuje nebo extrahuje katétry
      • Ve stanoveném rozmezí mění dávkování analg. léčby
      • (o nutnosti změn dávkování a komplikacích vždy informuje ošetřujícího lékaře a sestru)
    • Lékař
      • Navrhuje změny analgetické léčby
      • Řeší závažné komplikace
      • Vede příslušnou dokumentaci formou konziliárních zpráv


Vhodné metody LPB

  • Základní kritéria úspěchu

    • Výběr správné metody a postupu
    • Pravidelná kontrola účinnosti
    • Kontrola vedlejších účinků
    • Prospěch versus riziko
      • Většina pacientů je schopna tolerovat mírnou poop. bolest
      • Vedlejší účinky mohou obtěžovat
      • (znecitlivění, porucha motoriky, nauzea)
      • Jednotlivé postupy mohou přinášet riziko
      • (cévka, rozpojení systému, omyl sestry)


Informování a zapojení pacienta

  • Informace o LPB je standardní součást poučení pacienta před operací a získání informovaného souhlasu k výkonu

    • „Po operačním výkonu zpravidla následuje bolest, kterou lze efektivně odstranit dostupnou léčbou“
    • „Vaše bolest bude po výkonu pravidelně měřena“
    • „Vždy, když budete cítit bolest, upozorněte sestru nebo lékaře, bolest bude léčena“
  • Upozornění na nežádoucí účinky

    • „Následkem operace, anestézie či léčby bolesti se mohou objevit nežádoucí účinky (např. nevolnost, zvracení, ospalost, zácpa, svědění)”
  • Informace o speciálních technikách (PCA, regionální analgezie)

    • Jak techniky fungují
    • Potenciální benefity/rizika
    • Informovaný souhlas ke speciálním technikám
  • Informační letáky a plakáty v nemocnici



Faktory ovlivňující pooperační bolest

    • Neovlivnitelné
      • Celkový stav pacienta, interindividuální rozdíly ve vnímání bolesti, farmakokinetice a farmakodynamice
      • Typ operačního výkonu
      • Pooperační komplikace
    • Ovlivnitelné - předoperačně
      • Předoperační psychologická a farmakologická příprava
    • Ovlivnitelné - peroperačně
      • Typ a rozsah incize a dalšího chirurgického traumatu
      • Trvání operačního výkonu
      • Volba anestezie
    • Ovlivnitelné - pooperačně
      • Pooperační tišení bolesti
      • Celková kvalita pooperační péče


Vhodné metody LPB

  • Základní východiska pro výběr metod

    • Bezpečnostní profil používaných analgetik a metod
      • Kontraindikace
      • Nežádoucí účinky
    • Dostupnost (ekonomika, skladování)
    • Snadnost aplikace
    • Přijatelnost pro sestry a lékaře operačních oborů
  • Základní metody

    • Farmakologické metody
      • Systémová analgezie (neop. analg., opioidy, NMDA antagonisté)
      • Lokoregionální analgezie
    • Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB)
    • Psychologické metody


Farmakologické ovlivnění bolesti

  • 1. Na úrovni nocisenzorů - místní anestetika, analgetika-antipyretika a NSA

  • 2. Ovlivnění membrán nervových vláken - místní anestetika,

  • 3. Potlačení přenosu na míšní úrovni (zadní rohy) - EDA a SAA - opioidy, místní anestetika, klonidin; celkové podání - opioidy

  • 4. Hypotalamo-limbická oblast - ovlivnění afektivní složky bolesti – opioidy

  • 5. Aktivace descendentního inhibičního systému – opioidy

  • 6. Na úrovni talamo-kortikální - opioidní analgetika, některá analgetika-antipyretika, některá NSA



Doporučené základní léky pro systémovou parenterální aplikaci

  • Neopioidní analgetika

    • Paracetamol
    • Metamizol
  • Nestereoidní antiflogistika

    • Parekoxib
    • Diklofenak
  • Opioidy

    • Tramadol
    • Morfin
    • Piritramid
  • Kombinace uvedených 3 skupin



Kombinace analgetik

  • Vhodné kombinace

    • Paracetamol nebo metamizol + NSA
    • Paracetamol + slabý opioid (+ NSA)
    • Paracetamol + silný opioid (+ NSA)
    • NSA + opioid (slabý nebo silný)
    • Metamizol + opioid (viscerální bolest)
    • Ketamin + opioid (indikuje výhradně anesteziolog)
    • LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog)
  • Nevhodné kombinace

    • NSA mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ)
    • Slabý a silný opioid
    • Opioidy současně různými formami podání


Multimodální analgezie



Analgetika – antipyretika (paracetamol, metamizol)

  • Výhody

    • Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh
    • Nevyvolávají PONV
    • Neovlivňují hemokoagulaci
    • Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu,
    • Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI
  • Nevýhody

    • Nedostatečně účinné při silné bolesti
    • Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem
  • Poznámky

    • Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků. Výjimka – ondansetron.


NSA – neselektivní (diklofenak, ibuprofen)

  • Výhody

    • Není riziko útlumu vědomí a dechu
    • Neovlivňují oběh
    • Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg.-antipyretika
  • Nevýhody

    • Nedostatečně účinné při silné bolesti
    • Gastrointestinální toxicita
    • Reverzibilní antiagregační efekt,
    • Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!)
    • Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku
    • Ibuprofen nemá parenterální formu
  • Poznámky

    • Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích
    • Pozor při centrálních blokádách


NSA - preferenční a koxiby (parekoxib, celekoxib, nimesulid)

  • Výhody

    • Jako u neselektivních NSA
    • Parekoxib - minimální ovlivnění hemokoagulace
    • Dávkování 1–2x denně
  • Nevýhody

  • Poznámky

    • Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích
    • Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu, lze ho jinak podat i v premedikaci


Slabé opioidy (tramadol)

  • Výhody

    • Dobrá biologická dostupnost z GIT
    • Nezpůsobuje dechový útlum
    • Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA
    • Celá řada aplikačních forem
    • Použití není omezeno zákonnými překážkami
  • Nevýhody

    • Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest
    • Stropový efekt
  • Poznámky

    • Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii
    • U dětí – výraznější PONV


Silné opioidy (morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil)

  • Výhody

    • Účinné u silných bolestí, není stropový efekt
    • Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ
    • Široká paleta použití
    • Různé aplikační cesty
  • Nevýhody

    • Nežádoucí účinky
      • CNS účinky, sedace
      • Nevolnost a zvracení
      • Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese)
      • Retence moči
      • Svědění kůže
      • Omezení střevní motility
    • Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace
  • Poznámky: od použití petidinu se ustupuje; opioidy ne i.m.



Málo bolestivé výkony (artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gyn. výkony, povrchní kožní op., malé výkony v ORL)

  • Peroperačně

    • Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA
      • Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi
    • Infiltrace rány LA
  • Pooperačně

    • Neopioidní analgetika
      • Paracetamol 4x1 g i.v.
      • Metamizol 1-2,5 g v F1/1 100 ml i.v. 3x denně (max. 5 g denně)
    • Co nejdříve léky p.o.
      • Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg (ibuprofen 3x800 mg)
      • Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg
  • Při nedostatečné analgezii

    • Silný opioid
      • Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c., případně petidin 50–100 mg s.c.


Středně bolestivé výkony (LACHE, videotorakoskopie, tříselná kýla, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy, operace plotének, kolektomie)

  • Peroperačně

    • Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika
      • Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi
    • Infiltrace rány LA
  • Pooperačně

    • Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů
      • Paracetamol 1 g i.v. nebo p.r. 4xdenně + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně
      • Metamizol 1-2 g i.v. 3xdenně (max. 5 g/den) + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně
    • Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik
  • Při nedostatečné analgezii

    • Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých op.)
      • Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně


Velmi bolestivé výkony (otevřená torakotomie, břišní výkony v epigastriu, totální náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz)

  • Předoperačně

    • Zavedení katetru k příslušným nervovým strukturám (pokud lze)
  • Peroperačně

    • Kombinace CA s RA
      • Od začátku operace
      • Před koncem výkonu (při riziku hemodynamické nestability během op.)
    • Doplňovaná anestezie využívající silné opioidy (pouze CA)
      • Před koncem operace lze paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v.
      • Při podávání krátkodobě účinkujících opioidů během CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v. středně dlouhodobý opioid (fentanyl 50-100 μg, sufentanil 5-15 μg), nebo dlouhodobý opioid (morfin, piritramid)
    • Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí


Velmi bolestivé výkony

  • Pooperačně

    • Při RA
      • Využít zavedený katetr k pooperační analgezii
      • Při dyskomfortu lze kombinovat s paracetamolem 4x1g i.v., p.o. nebo parekoxibem 2x40 mg i.v., případně celekoxibem 2x100 mg
    • Při systémové analgezii
      • Silné opioidy i.v. titračně jako bolus, např. morfin 5-10 mg, piritramid 7,5-15 mg nebo kontinuálně i.v., např. sufentanil od 0,25 μg/kg/h, piritramid od 1 mg/h
      • Kombinovat opioidy s NSAID a neopioidními analgetiky
      • PCA (morfin: bolus 0,5-2,5 mg, bezp. interval 5-10 min., fentanyl 50–100 g, bezpečnostní interval 3-10 min, sufentanil 25-50 g, bezp. interval 3-10 min)
  • Při nedostatečné analgezii

    • Při RA
      • Podání bolusu a navýšení dávky do katetru
    • Při systémové analgezii
      • Titrační bolusové podání silného opioidu i.v.
      • Případně přidat k syst. opioidu kontinuálně ketamin 1-2 mg/kg/den


Analgezie u dětí

  • Cíle analgezie u dětí

    • Eliminace pooperační bolesti
    • Eliminace perioperačního stresu
    • Minimalizace negativní paměťové stopy
  • Správné zvládnutí pooperační bolesti vyžaduje

    • Premedikaci
    • Pohovor s rodiči a případně i dítětem
  • Obdobné léky jako u dospělých pacientů

    • Dávkování podle tělesné hmotnosti
    • Třeba respektovat některé odlišnosti


Analgezie u dětí

  • Odlišnosti

    • Kontraindikovány salicyláty – Reyeův syndrom
    • Paracetamol - bez věkového omezení, dávkování se výrazně liší podle věku
    • Ibuprofen - doporučeno používat od 3 měsíců věku
    • Tramadol - zvyšuje frekvenci PONV, používat od 1 roku
    • Ketamin - v analg. dávce bez psychomimetických účinků
    • Opioidy
      • Možno podávat, jen pokud je možno řešit komplikace, včetně UPV
      • Po celou dobu podávání nutná monitorace vitálních funkcí
      • Podávání opioidů v bolusech se nedoporučuje
      • Od petidinu a piritramidu se ustupuje
      • Morfin – u všech věkových skupin
      • K antagonizaci NÚ opioidů lze podat naloxon titrovaně do 10 μg/kg i.v.
    • Koxiby - nedostatek zkušeností zejména u malých dětí


Těhotenství

  • Paracetamol – analgetikum volby v každé fázi těhotenství v obvyklém dávkování

  • Metamizol – preparát druhé volby

  • Běžná NSA – lze v prvních dvou trimestrech použít

  • Koxiby – v prvním trimestru asi ano

  • Kodein, tramadol a silné opioidy – kdykoli

  • Účinnou analgezii prověřeným lékem nelze upírat žádné těhotné ženě



Kojení

  • Paracetamol – analgetikum volby

  • Ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak – lze

  • ASA, ketoprofen, piroxikam, indometacin, petidin - ne

  • Koxiby – málo zkušeností

  • Opioidy typu tramadol, piritramid, morfin, fentanyl – lze s opatrností použít

  • V době kojení je účinná analgezie možná a není nutno kojence odstavovat



Bývalí drogově závislí

  • Přednostně – regionální analgezie

  • Systémově

  • - paracetamol

  • - metamizol

  • - paracetamol + NSA



Analgezie u geriatrických pacientů

  • Zvláštnosti skupiny

    • Častá polymorbidita a léková polypragmazie
    • Snížená hydratace
    • Snížení výkonnosti parenchymatózních orgánů (játra, ledviny)
    • Zvýšená citlivost na látky ovlivňující CNS
  • Možné postupy

    • Lze aplikovat prakticky všechny metody poop. analgezie
    • Nutná je individuální titrace dávek používaných léčiv
    • Pro aplikaci opioidů je ideální i.v. titrační dávkování
    • Výhodná je multimodální analgezie
    • Přednost mají techniky regionální analgezie
  • Nedoporučované a kontraindikované metody

    • Po 65 roku věku se významně zvyšuje toxicita NSA
    • Z neop. analgetik proto mají přednost paracetamol, resp. metamizol
    • Není vhodné použít ketamin (vyšší riziko psychomimetických účinků)


Návrh protokolu pooperační analgesie



Účinná pooperační analgezie

  • Lidský aspekt

    • zábrana utrpení
  • Racionálně medicínský a ekonomický aspekt

    • rychlejší zotavení
    • rychlejší návrat domů
    • snížení morbidity a mortality


Co přispívá k účinné pooperační analgezii

  • Strukturovaný tým pro pooperační analgezii

  • Výchova a poučení pacientů

  • Pravidelný výcvik personálu

  • Respektování pravidel balancované analgezie

  • Hodnocení bolesti za pomoci specifických prostředků

  • Strategie pokrývající potřeby zvláštních skupin pacientů, zejm. dětí a seniorů



Doporučené postupy a stanoviska ČSARIM Doporučený postup „Léčba akutní pooperační bolesti“ ČSARIM 26.2.2008

  • www.csarim.cz

  • www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38





Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə