1a. Místní znecitlivění, blokády
- používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
- při dlouhých výkonech se podávají malé dávky trankvilizérů ke snížení stresu a dyskomfortu
- nemocný je lačný, má zajištěnou žílu, lze podávat kyslík a je monitorován
- výhody – analgézie, která přetrvává i pooperačně, zlepšuje perfúzi v dané oblasti, snižuje tvorbu cytokinů, neomezuje dýchání, umožňuje kontakt a spolupráci s pacientem
- indikace – hlavně při operacích na povrchu těla, na končetinách, v urologii, v břišní chirurgii
- podmínky – kvalifikovaný, informovaný souhlas, vhodné anatomické podmínky, příznivá operační poloha
Rozdělení místní anesteze
- dělí se dle čtyř hledisek
- místo vstupu látky do organismu
- topická slizniční – aplikujeme na sliznice sprejem (hlasivky, trachea – lidokain, trimekain)
- formou gelu (do močové trubice – trimekain)
- gelové náplasti – na kůži
- infiltrační anestezie – zasahuje zakončení senzitivních vláken v operačním poli
- indikace – excize, drobné sxtirpace, jednoduché herniotomie, tracheostomie
- svodná anestezie – zasahuje nervová vlákna mimo oblast v centripetálním směru
- ta může být buď regionální (opich nějakého nervu), nebo epidurální nebo subarachnoidální
- užitý přípravek
- vzácně se užívají přírodní LA – kokain (na sliznice)
- jinak syntetická – trimekain, lidokain, bupivakain...
- lze je kombinovat s adrenalinem (poměr 1:200 000) – zmenšuje krvácení, prodlužuje účinek
- účel
- operační účely, stomatologie
- také jako pokračující analgezie v pooperačním období
- samostatně lze užít při traumatech – zlomeniny, popáleniny...
- technika podání
- jednorázově jehlou, pro dlouhodobější použití – interkostálně, interskalenicky kanylka
- můžeme vytvořit epidurální katetr
Centrální blokády
- nejvíce se užívá v bederní oblasti
- užívá se kombinace přípravků trimekain + bupivakain nebo opiody
- indikace – operace v pánvi, na měchýři, na prostatě, na cévách DK, ortopedické výkony na kyčli...
- účinkem na sympatická vlákna vyvolává anestezie vazodilataci → musíme podávat Ringer k volumexpanzi a dihydroergotamin ke zvýšení tonusu cév
- technika – lačný nemocny, je premedikován
- pacient vleže, příp. vsedě, záda do „kočičího hřbetu“
- jehlu zavádíme do oblasti L1-2 pomalu a šetrně, průnik do epidurálního prostoru sledujeme – metodou „visící kapky“ – visí nám tam kapka a když se dostaneme epidurálně, kapka se nasaje do konusu (v epidurálu je negativní tlak)
- zkusmo podáme 5ml anestetika a počkáme, co to provede
- kdybychom byli v CSF, došlo by k hypotenzi, plegii, poruše dýchání
- když je to v pohodě, dáme plnou dávku, zhruba 30ml
- položíme nemocného na záda a sledujeme ho... účinek se dostaví asi za 20-30 minut – začíná pocitem tepla, pak následuje parestézie a částečná motorická paréza
- subarachnoidální anestezie – podáváme ji vzácněji, použitá dávka je velmi nízká
- tzv. sedlová blokáda pro výkony na perineu
- používá se hyperbarický roztok
Blokáda nervů a pletení
- na velké nervové svazky a silnější nervy potřebujeme vyšší koncetraci a přesné směrování malého objemu
- na ovlivnění vegetativních vláken a ganglií naopak je třeba velký objem o nízké koncentraci, aby co nejvíce infiltroval
- nejčastější místa blokád –
- blokáda plexus brachialis – buď axilárně (axilární blok), nebo intraskalenicky
- blok mezižeberních nervů
- blok sedacího nervu – gluteálně
- blok femorálního nervu – ve fossa ovalis
Sledování a monitorování průběhu
- je to jednodušší než u CA – nemocný je při vědomí
- anesteziolog sleduje dění v operačním poli a sleduje – zda je anestezie dostatečná, zda to operovaný psychicky snáší, zda neklesá TK
Rizika a komplikace
- selhání účinku, zalomení jehly
- alergická reakce – anafylaxe, šok, bronchospazmus, hypotenze.... bla bla
- okamžitá opatření – adrenalin 1mg/20ml fýzáku
- toxická reakce – euforie, zmatenost, bezvědomí, křeče...
- u subarachnoidální anesteze je nebezpečí vzestupného šíření – vzniká hypotenze, motorická obrna, vazodilatace, dechová insuficience
b. Patofyziologie střevní neprůchodnosti
Patofyziologie mechanického ileu
- překážka→ vede ke zvýšené peristaltice a spazmům nad překážkou (reflexně řízené autonomními myenterickými plexy)
- spazmy jsou pociťovány jako křečovitá bolest
- čím je překážka aborálněji, tím déle trvají pokusy o její překonání
- obsah městná nad překážkou, střevo časem ochabuje až jeho činnost úplně ustává
- hromadí se střevní obsah a plyn
- původ plynu za normálního stavu – 68% spolykání, 22% z krve cév, 10% činností bakterií
- pak se 90% plynů vstřebá a zbytek odchází konečníkem
- při ileu se poměry mění
- tekutina – tvořena z větší části sekrety z GIT – za 24h se vytvoří – 1,5l slin, 2,5l žaludeční šťávy, 1l žluči, 1l pankreatické štávy, 3l střevní šťávy (celkem asi 8-10l za 24hod)
- tyto tekutiny se skoro všechny vstřebávají zpět do oběhu
- při distenzi střeva nad překážkou se omezuje resorpce tekutin střevní stěnou (stoupá kapilární tlak)
- navíc začíná střevo trpět ischémií, je prosáklé, barevně změněné, kolem se tvoří serózní výpotek
- nakonec uzavírá intraluminální tlak i tepny→ známky ischémie, trombózy stěny, sníží se odolnost vůči infekci
- dochází k prostupu první bakteriálních toxinů, potom i bakterií
- tato střevní distenze vzniká prakticky u všech typů ileů
- další zdroje ztrát tekutin – zvracení, únik plazmy do peritoneální dutiny, městnání v žilním řečišti
→ dochází k dehydrataci, hemokoncentraci, hypochlorémii, hypokálémii, acidóze, hypoproteinémii
- reakce organismu→ oligurie až anurie, rozvrat vnitřního prostředí
- pocit žízně, oschlý jazyk, snížený turgor, subfebrilie
c. Akutní apendicitida ( task 28b also )
- typické znaky akutní apendicitidy
- trvalá bolest břicha, nejčastěji v podbřišku (často začíná v nadbřišku)
- nechutenství, nauzea, zvracení
- bolestivost v McBurneyově či Lanzově bodě
- relativní tachykardie s nízkou teplotou
- výskyt a etiologie – v rozvinutých zemích je to nejčastější NPB, v některých afrických státech se nevyskytuje
- ve všech věkových skupinách, postihuje asi 7-10% populace
- vznik patrně podmiňují civilizační návyky – např. vymílání mouky a zbavování celulózových zbytků – usnadňují postup obsahu střevem...
- část zánětů se vysvětluje zocelením bakteriální flóry střeva používáním ATB
- další příčina může být zúžení ústí apendixu. ke které dochází náhradou lymfatické tkáně vazivem během vývoje
- zúžení může být způsobeno i koprolitem, fibrózou, parazity
- zánět při obstrukci ústí bývá rychlejší s častějšími komplikacemi
- je to závažné onemocnění – mortalita při perforaci je 2-3%
- patologie – nejčastěji jde o zánět katarální (appendicitis catarhalis), flegmonózní zánět stěny (appendicitis phlegmonosa), gangrenózní (appendicitis gangrenosa), s perforací stěny (appendicitis perforans)
- klinický obraz –
- klinické projevy jsou velmi bohaté, z didaktických důvodů průběh dělíme na „typický klinický obraz“ a obrazy netypické (dávané do souvislosti s atypickou polohou červu)
- vzniká náhle z plného zdraví
- diagnóza vychází z anamnézy a podrobného fyzikálního vyšetření (v krátkých intervalech opakovaného)
- ostatní vyšetření (leukocyty, FW, USG, CT) mají jen doplňující význam
- klasický obraz apendicitidy
- na počátku pacient popisuje pocit dyskomfortu v břiše – několik hodin trvající tlak ve středním nadbřišku s nauzeou, příp. se zvracením
- během hodin se bolest stěhuje do pravého podbřišku (v mezidobí může být „zrádné“ zlepšení stavu)
- bolest se zhoršuje při pohybu, chůzi a kašli
- dochází k pocitu nadýmání, obvykle k zástavě stolice a plynů, průjmy jsou jen výjimečně
- fyzikální vyšetření – antalgická chůze, tachykardie, mírně zvýšená teplota, Lennanderovo znamení
- při teplotě nad 38,5°C se obvykle jedná o něco jiného (pokud není k tomu peritonitida...)
- bolestivost v pravém podbřišku – v McBurneyově či Lanzově bodě
- v krátké době se objeví známky dráždění pobřišnice (Pleniés, Blumberg, Rovsing...)
- appendicitis retrocoecalis –
- apendix je za cékem (buď v dutině břišní nebo v retroperitoneu
- v popředí bývají bolesti v nadbřišku, dyspepsie
- v pravém podbřišku je minimální nález (někdy pozorujeme palpačně šplíchot v oblasti céka při jeho reflexní paréze)
- pokud leží poblíž uréteru → připomíná renální koliku (diagnózu nám může navíc ztížit přítomnost krve v moči...)
- bolestivost může být výraznější v bederní krajině než na břiše, může být psoatový příznak
- nemocný se brání aktivní chůzi, leží s pokrčenou pravou DK
- appendicitis laterocoecalis –
- projevuje se podobně jako klasická s polohou bolestivého bodu laterálně od McBurneye
- nález per rectum bývá normální
- appendicitis subhepatalis –
- připomíná spíše zánět žlučníku, obvykle není dobře diagnostikován, proto je často operován až pro perforaci
- bývá u těhotných (vytlačením céka dělohou) nebo u neúplném sestupu céka během embryonálního vývoje
- appendicitis pelvalis –
- u žen se často zamění za gynekologický problém, jindy se považuje za gastroenteritidu
- v popředí je nauzea, zvracení a průjem, méně výrazná je bolest, bývá za sponou
- průjem a tenesmy – obvykle svědší o naléhání apendixu na rektum, kontakt s měchýřem může působit strangurii
- významné je per rectum – výrazná bolestivost přední plochy rekta
- appendicitis mesocoeliacalis –
- vychází z uložení apendixu mezi kličkami tenkého střeva, diagnostickej oříšek :)
- reflexní paréza okolních kliček → napodobuje obraz střevní neprůchodnosti
- nález – leukocytóza, relativní tachykardie, ale chybí svalové stažení, je minimální bolestivost, bez známek dráždění pobřišnice
- poslechově – spastické fenomény, ale může být i ticho
- pokud se na to včas nepomyslí, je obvykle zasahováno až ve fázi perforace a tvorby mezikličkového abscesu
- kdy na to myslet? – při obrazu parézy GIT bez větší bolestivosti na břiše spolu s leukocytózou
- levostranná appendicitis –
- je třeba na ni myslet, může provázet situs viscerum inversus nebo malrotace
- zkontrolujeme uložení srdce a jater, příp. USG
- apendicitida u dětí –
- vzácná je u dětí do 2 let (široká komunikace červa s lumen střeva), zvracení a průjmy vedou brzy k dehydrataci
- nápadné vzedmutí břicha
- probíhá rychle, dítě je neklidné, často pod obrazem průjmovitého onemocnění
- bolest v podbřišku nemusí být výrazná
- co nás vede k podezření na apendicitidu – teplota, zvracení, průjem, noční neklid, horšící se stav za projevů toxémie, střevní parézy
- děti jsou ale i tak často operovány dost pozdě s často horší prognózou – chybou lékaře, dissimulací dítěte, odlišností anatomických podmínek (kratké omentum, menší schopnost peritonea tvořit srůsty a zánět ohraničit...)
- diagnostika -
- z anamnézy a fyzikálního vyšetření
- paraklinická vyšetření – velký význam má USG, nativní rtg má význam v dif.dg.
- u žen je požadováno vyšetření gynekologické
- diferenciální diagnostika –
- perforace vředu gastroduodena – pozitivní vředová anamnéza, často pneumoperitoneum
- akutní gastroenteritida – imituje apendicitidu jen zpočátku, častěji jsou průjmy, dietní chyba v anamnéze, povleklý jazyk, ve zvratcích nestrávené zbytky stravy
- cholecystitida – pozitivní žlučníková anamnéza, dietní chyba, vyzařování bolesti doprava podél žeber, subikterus, Murphy +
- adnexitis – bolesti jsou nad tříslem a sponou, vysoké teploty
- prasklé mimoděložní těhotenství – příznaky šoku z krvácení, změněný charakter poslední menstruace
- prasklá cysta vaječníků
- torze ovariální cysty – obvykle nelze odlišit, stejně tak neodlišíme zánět Meckelova divertiklu
- Crohnova nemoc – v anamnéze dlouhodobé průjmy
- pneumonie – může vyvolat stažení svalů i bolestivost napohmat
d. Úraz. Mechanismy vzniku,charakteristika a prevence
úraz (trauma) – náhlá událost působící na organismus zvenčí a poškozující jej, k úrazu vede úrazový děj, nás-
ledkem úrazu je poranění (tj. objektivně zjistitelná porucha zdraví vzniklá v důsledku úrazu)
-
poranění (vulnerationes) mohou být:
1.) otevřená (vulneratio aperta) – porušena kontinuita kůže či sliznice, podle pronikání do tělních dutin jsou:
a.) nepenetrující
b.) penetrující – přes dura mater encefali nebo spinalis, parietální pleuru, parietální peritonaeum
2.) zavřená (vulneratio occlusa) – poškození tkání v hloubce bez narušení kůže a sliznic
epidemiologie
- úrazy jsou nejčastější příčinou úmrtí lidí do 40 let (ve věkové skupině do 25 let pak převažují polytraumata), celkově jsou na 4. místě:
1. kardiovaskulární onemocnění
2. nádorová onemocnění
3. cévní mozkové příhody
4. úrazy
příčiny úrazů
- podle mechanismu vzniku dělíme úrazy na:
1.) dopravní – většinou mnohočetná poranění a polytraumata, často zraněno více osob současně, vysoké %
mortality a invalidity
2.) pracovní – poranění končetin, pády z výše, crush-syndrom, úrazy elektrickým proudem, poleptání…
3.) zemědělské – ztrátová poranění končetin, crush-syndrom, typické je vyprošťování v nepřístupném terénu
4.) domácí – většinou pády z malé výšky, poranění při práci s různými přístroji
5.) sportovní – většinou poranění končetin, šlachové ruptury, skoky do vody – poranění páteře a míchy
6.) kriminální – tupá poranění, rány bodné a střelné, popř. blast-syndrom
prevence úrazů
- hlavním faktorem vzniku úrazu je člověk sám – pro prevenci dopravních úrazů je nejdůležitější dodržování pravidel silničního provozu a využívání bezpečnostních prvků vozidel, pro prevenci pracovních úrazů pak dodržování zásad bezpečnost práce (ochranné pomůcky, zaučení obsluhy přístrojů…)
- jde o úkol celospolečenský, podílí se na něm výchova v rodině, ve škole, různé organisace (dopravní inspektoráty, bezpečnost práce…) a média
některé specifické úrazy v dopravě
1.) řidiči a spolujezdci:
-
nepřipoutaní – kontuse srdce při nárazu na volant, decelerace s rupturou aorty, náraz hlavy do předního skla
(nitrolební a maxilofaciální poranění)
-
seat belt injury – kontuse myokardu (P sedadlo), tupé poranění jater (L sedadlo)
-
whiplash injury – hyperextense krční páteře s následnou hyperflexí při nárazu zezadu (distorse krční páteře)
-
paper bag syndrome – vnitřní PNO při nevelkém nárazu na hrudník je-li zadržen dech (uzavřená hlasivková
štěrbina) v inspiriu
-
trauma palubní desky – etážové zlomeniny DK (zlomeniny plateau tibie, zlomenina pately, luxace kolenního
kloubu, zlomeniny diafysy a krčku femuru, zadní luxace kyčelního kloubu)
2.) chodci:
-
kočárové trauma – dříve, nízké rychlosti, valivý mechanismus s decollement
-
blatníkové trauma – nižší rychlosti, náraz s odhozením chodce a těžkými zlomeninami bérců
-
kapotová trauma – vyšší rychlosti, pád na kapotu a odmrštění těla na velkou vzdálenost s polytraumatem
e. Fallotova tetralogie
- tvoří asi 10% VSV
- komplexní vada – stenóza plicnice, defekt septa, nasedající aorta, hypertrofie PK
- patogeneze – stenóza plicnice podmiňuje sníženou perfúzi plicního řečiště, PK zásobuje částečně i systémovou cirkulaci, je proto hypertrofická, LK je naopak malá
- klinický obraz – závisí na závažnosti stenózy plicnice
- nejtěžší případy se projevují cyanózou po narození a indikují se k urgentní operaci (obvykle spojkové)
- častěji se cyanóza objevuje až 6. měsíc života, někdy se projevuje asfyktickými záchvaty, dítě neprospívá
- typická známka je centrální cyanóza a paličkovité prsty
- diagnóza – základ je echo
- dítě s centrální cyanózou, podřepávání a hypoxické záchvaty
- systolický šelest nad plicnicí, oslabení pulmonální komponenty druhé ozvy
- ekg – známky hypertrogie PK
- operační indikace – indikovány jsou všechny formy
- operační terapie –
- paliativní výkony – směřují ke zlepšení perfúze plicního řečiště, jsou to zkratové operace mezi systémovým a plicním oběhem
- provádějí se u dětí do 6 měsíců, které mají malou LK a hypoplázii plicnice
- Blalock-Taussigova anastomóza – spojení a.subclavia a a. pulmonalis
- Waterstone-Cooleyova anastomóza – spojení mezi vzestupnou aortou a plicnicí
- radikální operace – provádí se v mimotělním oběhu
- uzávěr defektu septa, discize stenotické chlopně plicnice, excize muskulární stenózy a rozšíření výtokového traktu PK záplatou
- operační výsledky jsou velmi dobré, riziko u kojenců je vyšší, později je pod 5%
2a. Hnisavá onemocnění prstů a ruky
Dostları ilə paylaş: |