1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

d. Kompartment syndrom

- soubor příznaků cznikající při zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru (kompartmentu), což vede k vaskulárním okluzím působícím lokální ischemii.

Kompartment: prostor vymezený skleletem a fasciálními obaly svalů nebo mezisvalovými septy.

Patofyziologie působení zvýšeného tkáňového tlaku

• 
  fyziologický tlak v intrafasciálním prostoru je 3–5 mmHg,
  
• 
  perfuzní tlak je fyziologicky přibližně 30 mmHg,
  
• 
  stoupne-li intrafasciální tlak nad 30–40 mmHg (u dětí je hraniční hodnota 30 mmHg – nižší hypoxická odolnost než u dospělých), vzniká compartment syndrom.
  

V kompartmentu se zvýšeným intrafasciálním tlakem nejprve dochází ke zvyšování žilního tlaku. Žilní stěny mají malou rezistenci a kolabují, klesá arterio-venózní tlakový gradient. Postupně se snižuje až zastavuje perfuze tkáně a dochází proto k poruše jejích funkcí a postupně až k nekróze. Krevní stázou a poruchou permeability cév dochází k přestupu tekutiny z cév do intersticia (intrafasciálního prostoru), kde se tak tlak nadále zvyšuje – vzniká circulus vitiosus.

Doba, po kterou musí zvýšený tlak působit, aby došlo k poškození, je různá. Ireverzibilní změny vznikají při hypoxii:

• 
  nervy – 2 hod.,
  
• 
  svaly – 6 hod.,
  
• 
  kůže – 8–12 hod.
  

Klinické příznaky kompartment syndromu

• 
  bolesti v postižené oblasti, které se stupňují při svalovém napětí, elevaci končetiny a nereagují na analgetika,
  
• 
  periferní nervové poruchy (postupný rozvoj) – parestézie, dysestézie až anestézie v inervačních oblastech nervů, které procházejí daným intrafasciálním prostorem,
  
• 
  edém periferie (prsty), změna barvy a omezená hybnost, později edém celé končetiny,
  
• 
  porucha motorických funkcí,
  
• 
  posledním stupněm je necitlivost a afunkce celé postižené oblasti a rozvoj celkových ischemických svalových příznaků, které mohou vést k systémovým příznakům, myoglobinurickému selhání ledvin a ke smrti,
  

 Pozor! Zachovalý puls na periferii končetiny nevylučuje kompartment syndrom!!!

Následky (ireverzibilní změny)

• 
  poruchy čití a motoriky,
  
• 
  svalové kontraktury,
  
• 
  renální selhání,
  
• 
  smrt.
  

Lokalizace compartment syndromu

• 
  končetiny – paže, předloktí, ruka, stehno, bérec (nejčastější lokalizace, 4 kompartmenty), noha,
  
• 
  břicho – zvýšení intraabdominálního tlaku s omezením exkurzí bránice a žilního návratu,
  
• 
  pánev – oligurie až anurie,
  
• 
  hrudník.
  

Etiologie

• 
  zvýšený tlak uvnitř intrafasciálního prostoru (krvácení, záněty, popáleniny, venózní obstrukce aj.),
  
• 
  útlak intrafasciálního prostoru zvenčí (těsný obvaz, nesprávná sádrová fixace, zjizvení kůže),
  
• 
  zmenšení objemu intrafasciálního prostoru (uzávěr fasciálního defektu, nadměrný tah za končetinu).
  

• 
  u aktivních mladých sportovců může vzniknout chronický compartment syndrom (zvětšený objem svalů po cvičení a zvýšený hydrostatický tlak v kapilárách s přesunem intravaskulární tekutiny do intersticia).
  

Diagnostika compartment syndromu

• 
  trvalé povědomí o možnosti vzniku této závažné komplikace,
  
• 
  přítomnost možného etiologického faktoru,
  
• 
  klinické příznaky,
  
• 
  pomocná vyšetření (oxymetrie, laboratoř – kreatinkináza, CRP, D-dimery a další),
  
• 
  permanentní monitorace intrafasciálních tlaků – suverénní diagnostiká metoda – piezoelektrická čidla, zavedená do příslušného intrafasciálního prostoru.
  

Diferenciální diagnóza

• 
  akutní tepenná okluze (intrafasciální tlak v normě),
  
• 
  tepenné poranění (arteriografie, Doppler),
  
• 
  primární poranění nervů (porucha ihned po poranění a nestupňuje se),
  
• 
  Crush syndrom – dlouhodobá komprese svalů, kdy vyplavený myoglobin obturuje distální tubuly ledvin,
  
• 
  jiná onemocnění – osteomyelitis, tendosynovitis, erysipel, flegmóna (nervosvalové funkce normální).
  

Léčba

Terapie spočívá ve snížení tkáňového tlaku před tím, než dojde k ireverzibilním ischemickým změnám (přibližně do 6 hodin):

• 
  odstranění všech možných vyvolávajících příčin, např. uvolnění sádrové fixace zlomenin,
  
• 
  včasné provedení fasciotomie,
  
• 
  podpůrná farmakoterapie (antiinfektiva, antiedematózní léčba, enzymoterapie, vazodilatancia, analgetika, antiflogistika, antihistaminika).
  

Fasciotomie je indikována vždy, jsou-li rozvinuty klinické příznaky a zvýšení tlaků nad 30–40 mmHg (u dětí nad 30 mmHg), při nerozvinutých klinických příznacích a hodnotách tlaku 20–30 mmHg se volí konzervativní cesta s permanentní monitorací tlaků. Pokud je při prvotním ošetření zlomeniny podezření na rozvívející se kompartment syndrom, lze provést fasciotomii preventivně.
Stehenní kýla
- anatomie – kýla procházející přes lacuna vasorum do fossa iliopectinea na stehně, přesněji přes tzv. femorální kanál

- ohraničení femorálního kanálu – nahoře – lig. ingvinale, laterálně – v.femoralis, mediálně – lig. lacunare Gimbernati, dole – m.pectienus (příp. pecten ossis pubis)

- jsou častější u žen, což je vysvětlováno zvětšením průměru vstupu do kanálu během těhotenství (v žíle městná krev)

- často jsou obtíže s močením,může se objevovat mikroskopická hematurie, bývají obtíže s vyprazdňováním (skluzná hernie s postižením měchýře)

- kýlní branka je úzká, velké nebezpečí uskřinutí

- může být klinicky latentní až do doby uskřinutí

- dif.dg – někdy je dost obtížná, musíme vyloučit tříselnou kýlu, varix v.saphena

magna, zvětšenou uzlinu, lipom, cystu lig. teres uteri, aneurysma a.

femoralis...

- terapie – výkon provádíme v CA nebo v LA cestou femorální nebo ingvinální

- femorální přístup – vypreparujeme a zrušíme kýlní vak, branku

uzavřeme stehem mezi fascia pubica a lig. pubicum superius

Cooperi (to často nebývá jednoduché)

- je lepší při podezření na inkarceraci, můžeme se podívat

na to inkarcerovaný střevo

- ingvinální cesta – otevřeme tříselný kanál, vak kýly transponujeme

pod vazem do tříselného kanálu, tam resekujeme, uzavíráme krček, následně provedeme plastiku kanálu
e. Vady aortální chlopně a jejich chirurgická léčba
Vrozená stenóza aorty