1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Eufunkční struma
- Dif.dg. postup u strumy
- Asepse
- Antisepse
- Dezinfekce
- Vyšší stupeň dezinfekce
- Sterilizace
- Benigní nádory
Struma- zvětšení štítné žlázy - dělení dle četnosti – struma endemická / sporadická - dle funkce – struma eufunční (prostá), hyperfunkční (toxická) a hypofunkční - dle postižení žlázy – struma difúzní a nodózní, solitární uzel nebo mnohauzlová struma - dle biologické povahy – struma benigní a maligní - dle vzniku – struma získaná a vrozená - etiologie – kongenitální struma – dána hypotyreózou - endemická struma – v oblastech s nedostatkem jódu, strumigeny Eufunkční struma- zvětšení žlázy bez poruchy funkce, řadíme sem juvenilní strumu, difúzní zvětšení a uzlovou strumu - zpočátku je zvětšení způsobeno hyperplázií - pomalý růst s cylindrickými změnami způsobuje nerovnoměrné zvětšení – tvorbu uzlů - během růstu dochází k degenerativním změnám, krvácení, akumulaci koloidu apod. . rozvoj struma polynodosa (může být sídlem karcinomů) - v eufunčkní strumě se solitárním uzlem – kromě malignit i benigní věci – adenom, pseudocysta, zánět - klinický obraz – obvykle bez příznaků, první příznaky – pocit tlaku, napínání v krku, mechanický syndrom R  etrosternální struma
- zasahuje částí nebo je celá v hrudní dutině - buď jde o šíření žláz kaudálně nebo o ektopickou tkáň - časem se projeví mechanickým syndromem (dušnost, dysfágie), syndrom HDŽ - terapie – při neúspěchu konzervativní – operace, obvykle se to zvládne z krčního přístupu
Dif.dg. postup u strumystruma → UZ vyšetření - difúzní nedostatek jódu (selenu) → suplementace - jodurie změření hladin FSH,fT4 (T3) - normální - chybí jód? selen?, strumigeny?, léky?, dyshormonogeneze? - ↑ TSH, ↓ nebo normální T3,T4 - hypofunkční - ↓ TSH, ↑ nebo normální T3,T4 - hyperfunkční hypoechogenita - protilátky (TPO,TgAB) – juvenilní chronická lymfocytární tyreoiditida - opakovaná vyšetření - uzlová známky akutního zánětu - antibiotika, antiflogistika, event. kortikoidy, betablokátory
- dána estrogeny (antikoncepce) – zvyšují TBG→ nutnost tvorby hormonů T3... - stejný mechanismus – marihuana
- vyskytuje se v každém věku, nejčastěji u žen mezi 20 a 40 lety - příčiny – nejčastěji GBD, toxická polynodózní struma, toxický adenom
- aktivační autoIg proti TSHr - klinický obraz – - fyzický stav – vyhublí, neklidní, emočně labilní, rychle mluví, oftalmopatie - vzestup metabolismus – intolerance tepla, zvýšený příjem potravy, hubnutí, slabost, zhoršení glc tolerance až DM II.typu - kůže – vlhká, teplá, někdy začervenalá, potivá - vlasy – jemné, lokálně vypadávají, nehty jemné, drobivé - kosti – osteoporóza, vzestup Ca, P a ALP, snížení PTH - neuromuskulární systém – svalová slabost, únavnost, zvýšení reflexů, třes rukou - GIT – zvýšená střevní činnost - KVS – tachykardie, palpitace, fibrilace síní - oči – retrakce víček, horní víčko nesleduje pohled dolů (Graefeho znamení) - otoky víček, chemóza, lagoftalmus
a.) úrazové b.) únavové – pochodová zlomenina II. nebo III. metatarsu, zlomeniny žeber při CHOPN c.) pathologické – kostní nádory a metastasy, cysty, záněty, osteogenesis imperfecta… 2.) podle mechanismu vzniku: a.) kompresivní b.) impresivní c.) tahové d.) ohybové
a.) příčné b.) šikmé c.) spirální d.) tříštivé (kominutivní)
a.) zavřené – klasifikace dle Tscherneho (G 0 – G III) b.) otevřené – klasifikace podle Tscherneho-Gustila (O I – O IV)
a.) nedislokované b.) dislokované (jednotlivé typy dislokací se mohou kombinovat)
a.) dvoúlomkové b.) tříúlomkové c.) tříštivé (kominutivní) AO klasifikace zlomenin 1. číslice – anatomická oblast zlomeniny 2. číslice – poraněný segment kosti 3. písmeno – povaha zlomeniny 4. číslice – závažnost postižení
1 – humerus 2 – předloktí (ulna + radius) 3 – femur 4 – bérec (tibia + fibula) 5 – páteř 6 – pánev 7 – ruka
8 – noha 9 – klíček, lopatka, patela, mandibula, obličejový skelet segmenty kosti: 1 – proximální část 2 – diafysa 3 – distální část (u zlomenin bérce se zlomeniny kotníků označují číslicí 4) povaha zlomeniny: 1.) u kloubních konců A – extraartikulární (kloubní plochy nejsou poškozeny) B – částečně intraartikulární (část kloubní plochy souvisí s diafysou) C – úplně intraartikulární (kloubní plochy zcela odděleny od diafysy)
B – klínovité (tříulomkové s mezifragmentem) C – komplexní (tříštivé)
- poškození myokardu závisí na – - poměru mezi potřebou energie a zdroji myokardu - mechanickém poškození při operaci (incize, punkce, tah retraktory, chlad, vzduchová embolizace do koronárek, defibrilace...) - době trvání zástavy - reperfúzním poškození myokardu - základní principy peroperační ochrany myokardu - okamžité navození elektromechanické srdeční zástavy - adekvátní hypotermie (místní i celková) - volba adekvátního nárazníkového systému - prevence vzniku IC edému - zabezpečení exogenních E zdrojů během ischémie - pořadí a důležitost se liší od autora k autorovi (někdo považuje za nejdůležitější rychlou zástavu a chlazení, jiný volbu kardioplegického roztoku) - kardioplegie – chemická srdeční zástava - lze vyvolat – zvýšením K nebo Mg, vyčerpáním myokardiálního Ca - nejčastěji se používá kalium, EC hyperkalcémie redukuje klidový potenciál membrány a inaktivuje Na kanál - kardioplegický roztok má 15-30mmol/l K - dvě hlavní skupiny roztoků – krystaloidy a roztoky obsahující okysličenou krev - způsob aplikace kardioplegie – antegrádní – do kořene aorty nebo přímo do ústí koronárek - retrográdní – do sinus koronarius - antegrádní i retrográdní - snížení teploty – podporuje účinek plegie a snižuje metabolické nároky - celková hypotermie – 25-30°C - místní hypotermie – perfúze koronárního řečiště studeným kardioplegickým roztokem - izolace srdce od ostatních orgánů a tkání - opakované polévání srdce studenými roztoky, studená vodní lázeň, chladící jacket... - metod ochrany myokardu existuje mnoho (i to ukazuje na fakt, že žádná nebude úplně dobrá)
- dosahujeme ji používáním sterilních rukavic, nástrojů... - prostě jsou to pravidla, jak se máme chovat, abychom nekontaminovali...
- antiseptika – ničí mikroorganismy ale mají minimální účinky na tkáně - nesmí mít účinky alergizující, mutagenní, teratogenní... (na rozdíl od dezinfekce, kde to může být i toxické)
- pomocí metoda fyzikálních, chemických a kombinovaných - cíl – přerušení cesty nákazy od zdroje k vnímavému jedinci - metody použití – - preventivní použití – tam, kde infekci předpokládáme (operační sály, pokoje nemocných...) - represivní použití – tam, kde máme prokázán patogen, též se nazývá ohnisková - klasifikace dle stupně účinku - plně hodnotná – zničíme i viry, spory, vajíčka... - částečná – působí jen na určitý druh - metody dezinfekce – - fyzikální - var – za atmosferického tlaku 30 minut, v přetlakovém hrnci 20 minut, v mycích, pracích, parních přístrojích při teplotě nad 90°C - UVC záření, filtrace vzduchu... - chemická – všechny možné přípravky
- nezajistí to zničení spór - nejčastěji se užívá na termolabilní materiály a vyšetřovací přístroje s optikou (endoskopy...) - u nás se nejčastěji používá 2% glutaraldehyd, Persteril, Sekusept - potom musíme všechny předměty opláchnout destilkou
- neříká to nic o tom, že by ty mikroorganismy zmizely – ale jsou kaput → i sterilní materiál může být pyrogenní Sterilizace fyzikální - použití vlhkého či suchého tepla - rozhodující faktory – doba působení tepla a výše teploty - vlhké teplo je při stejné teplotě mnohem účinnější než suché - typy – sterilizace horkovzdušná - sterilizace nasycenou vodní párou pod tlakem – autoklávy - zahřívání v horké vodě pod tlakem - radiační sterilizace Sterilizace chemická - hlavně na termolabilní předměty – optické přístroje, umělá hmota, kabely - hlavní dvě látky – formaldehyd a ethylenoxid
- klasifikace akutních zánětů – - forma intersticiálně edematózní (70-80%) - charakterizuje ji edém intersticia, zánět parenchymu, nárůst koncentrace pankreatických enzymů v pankreatu i systémově, vytváření kalcifikovaných tukových nekróz (Balzerovy nekrózy) - obvykle jsou spojeny s patologií biliární soustavy - průběh je lehký nebo středně závažný - forma nekrotizující – - sterilní nekrózy - infikované nekrózy - během pár dnů dojde k masivnímu zániku bb pankreatu a k nekrózám tukové tkáně intra i extrapankreatické - průběh určuje rozsah nekrózy, retroperitoneální postižení a bakteriální kontaminace - absces pankreatu – - pozdní forma, nastupuje asi 3-6 týdnů po nekrotizující pankreatitidě - pod obrazem závažného septického stavu - pseudocysty – vyvíjejí se několik týdnů po akutní atace, ohraničená kolekce tekutiny s vysokou koncentrací enzymů - etiologie – hlavní důvody vzniku - onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily - alkoholismus - pooperační pankreatitida - hyperlipidemická pankreatitida - posttraumatická pankreatitida - pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida (tetracykliny atd.) - klinický obraz – - akutně vzniklé bolesti v nadbřišku, pásovitý charakter, vyzařují do zad - doprovází je nevolnost a následné zvracení bez pocitu úlevy, oslabená peristaltika, meteorismus. napětí břišní stěny - stav pozvolna progreduje do šoku – tachpnoe, tachykardie, často hypotenze, vrcholí to selháním oběhu, ledvin, ARDS - může být přítomen i levostranný pleurální výpotek! - při biliární genezi – často známky ikteru - laboratoř – vzestup amyláz, lipáz a CRP v séru, zvýšení glykémie, hypokalcémie, leukocytóza - u nějtěžších forem ale nemusí být odchylky od normy - paraklinická vyšetření – - rtg hrudníku a břicha – výpotek v levé pleuře - tzv. „ sentinel loop “ – vzduch v horních kličkách tenkého střeva - „ colon cut-off sign“ – hladinka v lienálním ohbí kolon - USG – nejlepší metoda je sledování průběhu (změny velikosti, nástup nekrózy, konkrementy ve žlučníku, dilatace žlučových cest) - ERCP – zejména při podezření na biliární genezi, můžeme provést papilosfinkterotomii a zlepšení stavu - CT – sledování průběhu onemocnění a určení stádia, zejména u obézních, kde nám USG moc neřekne - angio CT – průkaz nekróz - dif.dg – akutní cholecystitida, gastroenteritida, biliární a levostranná renální kolika, ileus, perforace vředu, ruptura aneurysmatu břišní aorty, AIM, volvulus, embolie do mezenterik - terapie – iniciální fáze – intenzivní konzervativní terapie při důsledném sledování uvedených parametrů, na JIP - základem je snaha snížit aktivitu pankreatu – absolutní karence perorálního přívodu čehokoli, dekomrese žaludku nazogastrickou sondou - analgetika – Fortal nebo Tramal (opium, morfin zvyšuje tonus Oddiho svěrače, jsou KI) - ATB – kontraindikovány jsou tetracykliny (jsou pankreatotoxické), nejlépe cefalosporiny - velký význam má časné zavodňení, pareterální výživa - monitoring CVT, diurézy... - indikace k operaci – při rozvíjející se peritonitidě, při rozvoji septického stavu (narůstajícího 48 hodin a více) u nemocných, kteří nereagují na maximální intenzivní léčbu - nemocní s intrapankreatickou nekrózou přes 50% pankreatu, pacienti s infikovanou nekrózou - při podezření na perforaci střeva, stenózu tračníku - operační terapie – odstranění nekrotické tkáně, evakuace a drenáž bakteriálně infikované nekrózy, evakuace pankreatogenního ascitu - základní pravidlo – šetrně odstranit nekrózy s maximálním zachováním funkční tkáně - nekrozektomie (debridgement) spojené s kontinuální pooperační laváží omentální burzy - v nejzávažnějších případech – léčba metodou otevřeného břicha (laparostomie) - resekční technika se používá jen zřídka – jsou velké krevní ztráty, velká letalita - systémové komplikace pankreatitidy - plicní – atelektáza, pneumonie, hypoxie, ARDS - KVS – tachykardie, hypotenze, arytmie, šok - renální – oligurie, azotémie - hematologické – DIC - metabolické – hyperglykémie, hypokalcémie, acidóza, hyperTAG - prognóza – kritéria Ransonova – určena jsou věkem, leukocytózou, glykémií, LDH a SGOT c. Nádory štítné žlázy Benigní nádoryYüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|