Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
Kaynaklar
4-11. Dr. Nilgün YILDIRIM Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR Giriş Antiviral ajanların oftalmolojide ilk kez kullanılması 1962 yılında idoksiuridin, vidarabine ve triflorotimidinin ile başlamıştır. 1990 yılından itibaren ise asiklovir, oküler herpes enfeksiyonlarının tedavisinde yaygın ve başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.1 Viral nedenli oküler enfeksiyonlarda antiviral ajanlar sistemik ve topikal olarak kullanılır. Bu nedenle antiviral ajanların sistemik kullanımı ile ilgili etki ve yan etki özelliklerinin bilinmesi dışında topikal uygulamaya ait genel özellikleri klinik değerlendirmede çok önemlidir. Bu makalede, oküler enfeksiyon oluşturan virüsler ve buna karşı tedavide kullanılan antiviral ajanların etki mekanizmaları ve klinik uygulamadaki özellikleri anlatılacaktır. Konu başlıkları:
A. Virus yapısı ve çoğalma özellikleri:4 Virüsler hücresel organizasyon göstermeyen, enerji üretmeyen zorunlu hücre içi parazitleridir. Konak hücre DNA'sını kullanıp bölünerek değil replikasyon ile çoğalırlar. Tek tip nükleik asit (DNA veya RNA) içerirler. Zarflı veya zarfsız olabilirler. Zarflı virüsler dış ortama çok hassas iken zarfsız olanlar daha dayanıklıdır. Antiviral (kemoterapötik) ajan virüs ile enfekte hücreye etkilidir. Ancak buradaki en önemli sorun virüs ile enfekte hücrenin sağlıklı hücreden ayırt edilmesidir.
Şekil - 1: Herpes simplex virusun şematik görünümü. (http://www.herpesdiagnosis. com/herpes.html.) 
Virüslerin Yaşam Döngüsü 
Virüs tutunur ve içeri girer Üzerindeki zarf soyulur Genomun nükleik asidi nükleusa göç eder Transkripsiyon Genom replikasyonu Virus mRNA nın okunması Virüsun kurgulanması Yeni virus partikülünün salınması Virüslerin yaşamlarını ve çoğalmalarını tek başlarına sürdürebilecekleri metabolik aktiviteleri bulunmamaktadır. Bu yüzden yaşamaları ve çoğalmaları için mutlak surette canlı hücrelere ihtiyaçları bulunur. Konak hücre hangi hücre olursa olsun, virüslerin hücre içerisindeki çoğalma mekanizmaları aynıdır. Hücre dışındaki virüsler adeta cansız, inert partiküller halindedirler. Virüs hücreyi enfekte ettiği zaman, yani hücre içerisine girdiği zaman bu hücrenin bütün fonksiyonlarını kendi üremeleri lehinde kullanarak hücreyi esir alırlar. Enfekte hücre virüsün ihtiyacı olan her türlü maddeyi ve enerjiyi virüse temin eder. Esir alınan hücre transforme olarak normal fonksiyonel yapısını kaybeder. Transforme hücrelerde kontakt inhibisyon kaybolur. Buna bağlı olarak hücreler kalın bir tabaka yapacak şekilde üst üste ürerler. Hücre morfolojisinde değişiklik oluşur. Örneğin herpetik keratitte kornea epiteli transformasyona uğrayınca birbirlerine tutunma yetenekleri kaybolur ve kornea epitel defekti oluşur. Viral enfeksiyonlarda ilk basamak, virüsün hücre yüzeyindeki virüse uygun reseptörlerle etkileşime girmesidir. Yani hücre yüzeyine tutunması ya da yapışması olayıdır. Hücre yüzeyindeki reseptör molekülleri farklı özelliktedirler. Bu yüzden her virüsün ilişkiye gireceği reseptörler farklı moleküllerden oluşmaktadır. Hücre yüzeyinde virüse özgül reseptörlerin varlığı ya da yokluğu, virüsün hücre pleitropizmini, yani hücrelere olan ilgisini etkilemektedir. Bir hücre yüzeyinde o virüse uygun reseptör bulunmazsa, virüs bu hücreyi enfekte edemez. Bu yüzden her virüs, her hücrede enfeksiyon yapamaz. Hücre yüzeyine tutunan virüs partiküllerinin hücreyi delerek, hücre içine girdiği döneme penetrasyon dönemi denilir. Penetrasyon aşaması farklı virüslerde farklı şekillerde oluşmaktadır. Zarfsız virüsler hücre içerisine fagositoza benzer bir mekanizmayla girerler. Kısaca hücre yüzeyine tutunan virüs, hücre membranının vakuol oluşturmasıyla hücre içerisine doğru adeta yutulur. Zarflı virüsler ise hücre içerisine füzyon adı verilen mekanizma ile girerler. Hücre yüzeyine yapışan virüsün zarfı ile hücre membranı arasında bir kaynaşma veya bütünleşme oluşur. Bu kaynaşma yerinde meydana gelen açıklıktan, virüsün zarf kısmı dışarıda kalacak şekilde direkt olarak sitoplazmaya girer. Hücre içine giren zarflı virüs kapsidinden kurtulduktan sonra replikasyon aşaması başlar. RNA virüsleri hücre sitoplazmasında, DNA virüsleri ise hücre çekirdeğinde replike olurlar. DNA virüslerinin hücre çekirdeğinde replike olmalarının nedeni viral DNA'nın kalıp olarak kullanılıp, mRNA sentezi için hücresel DNA'ya bağımlı RNA polimerazı kullanmalarıdır. Replikasyon aşaması tamamlandıktan sonra protein sentezi aşamasına geçilir. Bu aşamada zarflı virüs kendi kapsidlerini konak hücreye sentezleterek viral nükleik asitlerin bu zarf içnde paketlenmesini sağlarlar. Hücre içerisinde ayrı ayrı oluşan bu viral yapılar birleşerek tam virüs partiküllerini meydana getirirler. Hücre içerisinde olgunlaşan virüs partikülleri belirli bir sayıya ulaştığında hücreden çıkmaya başlarlar. Bu aşamada konak hücre membranı parçalanarak konak hücrenin ölümüne neden olur. Ortama salınan bu virüs partikülleri yeni konak hücrelerini enfekte ederek logaritmik şekilde çoğalmalarına devam ederler.4
Antiviral ajanlar genellikle pürin ve primidin analoğudur. Çoğu ön ilaç olup virüs veya konak hücresi içindeki enzimler ile fosforilize olur. Hedefleri virüsün canlı hücreye tutunmasını ve içeri girmesini engellemek, hücre içinde virüs replikasyonunu bloke etmek, virüs protein sentezini ve virüs olgunlaşmasını önlemektir. Aktif çoğalmayı inhibe ettikleri için ilaç ortamdan çekilince virüsün tekrar çoğalabilir.5
Budding İlaç Etki Mekanizması 
I - Biyosentezi Engelleyenler 
İlaç etki mekanizması6 Oftalmolojide sık kullanılan antiviral ajanlar:1, 7-9
İdoksüridin: (İDU) Kimyaca 2'-deoksi-5-iyodouridin'dir, iyodlu timidin türevi olan bir pirimidin nukleozid analoğudur. Trifosfat viral DNA sentezini inhibe eder. Hem viral hem de hücresel DNA ile ilişkilidir. Viral DNA'ya bağlanarak virusun replikasyonunu engeller. Herpes simpleks virusuna karşı etkilidir. Seçiciliği olmadığı ve toksik olduğu için sadece topikal olarak herpetik keratit tedavisinde kullanılır. Uygulama: %0.1 oftalmik solüsyon, %0.5 pomadı vardır. Oda ısısında antiviral etkisi kaybolur ve degrade olur. Gün boyunca saatte bir, gece 2 saatte bir, epitel iyileşme durumuna göre damla sıklığı azaltılır. Pomad günde 5-6 kez uygulanır. Damla ve pomad kombine olarak kullanılabilir (gündüz damla, gece pomad şeklinde). Korneal iyileşme olduktan 3-4 gün sonrasına kadar tedaviyi kesmeden devam edilmelidir.Korneal iyileşme 2 hafta içinde görülmez ise ilaç toksisitesi veya viral direnç düşünülmelidir. Yan etki: İDU'nin kornea epiteline toksik etkisi vardır. Klinik olarak iyileşmeyen dendritik veya ameboid korneal ülser varsa bu İDU'nun toksisitesine veya ilaca dirençli bir herpes simplex suşuna bağlı olabilir. Punktum stenozu, perilimbal ödem, geç yüzeyel vaskülarizasyon, stromal opasite, foliküler konjonktivit, kemozis, konjonktival skar, pitozis, allerjik kontakt blefarodermatit, preauriküler lenfadenopati yapabilir. Vidarabin (Vira - A) Pürin antimetobiliti olması nedeniyle viral DNA polimerazı inhibe etmek ve virüs DNA'sının sentezini bozmak suretiyle antiviral etki oluşturur. Antiviral etkisi tam anlaşılamamış olmakla birlikte viral DNA sentez inhibitörü olduğu sanılmaktadır. Vidarabin, herpes simplex, varisella zoster, vaccinia gibi DNA viruslarına etkilidir. RNA viruslarına etkisi sınırlıdır. Adenovirus keratokonjonktivitinde etkisi yoktur. Vidarabin HSV'a karşı idoksuridin'den daha fazla etkili ve daha az toksiktir. Selektif bir antiviral ajan değildir. Normal hücreleri de etkilemesine karşın sistemik kullanımı güvenlidir. Uygulama: %3 lük pomadı vardır. Günde 3 saat ara ile 5 kez kullanılır. Birinci hafta içinde yanıt alınamazsa veya epitelyal iyileşme 3 hafta içinde tamamlanmamış ise ilaç değiştirilmelidir. Epitelizasyon tamamlandıktan sonraki hafta doz 2 kez/gün olacak şekilde rekürrensi önlemek için devam edilir. Tedavi süresi 3 haftayı geçmemelidir. Stromal keratit ve üveitte etkili değildir. TFT geografik ülserde vidarabinden daha etkilidir. IDU'ya rezistan suşların tedavisinde etkilidir. Yan etkileri:Punktat epiteliyal keratit, duyarlılıkta artış, konjonktiva hiperemisi, yanma, ağrı, fotofobi, punktal oklüzyondur. F3T - Triflurotimidin (Viroptic, TFT) Primidin nükleozid analoğudur. Viral DNA sentezini inhibe eder. Epitelyal herpetik keratit tedavisinde kullanılır. %1'lik topikal oftalmik solüsyonu vardır. Uygulama: 2st'te bir damla (maksimum 9 damla/gün). İyileşme tamamlandıktan sonra 7 gün tedaviye devam edilmelidir (4 st'de 1 damla/gün). Tedavi süresi 3 haftayı geçmemelidir. Yan etkileri: Punktat keratit, filamenter keratit, yanma, batma, kapak ödemi, blefarodermatit, korneal stromal ödem, keratitis sikka, hipersensitivite reaksiyonu, oküler iritasyon , GİB'ında artış. Asiklovir Asiklovir, kimyasal yapısı bakımından, doğal guanin nukleozid'in sentetik asiklik bir analoğudur. Asiklovir trifosfat, viral DNA polimerazı inhibe eder. Konakçı hücreleri üzerinde minimum toksik etki gösteren ve halen var olanlar içinde etkili bir antiviral ajandır. HSV 1-2, VZV ve EBV'a etkilidir. CMV trifosfat kinazı asiklovir aktive etmediği için CMV'ye etkisi azdır. Asiklovir, immün yetmezliği olan veya immünosüpresyon yapılmış hastalarda meydana gelen mükokutanöz herpes simpleks infeksiyonlarının (herpes labialis ve herpes genitalis gibi) ve varisella-zoster infeksiyonlarının yayılmasını önlemek için ve mortalitesi yüksek, yayılmış infeksiyonların (herpes ensefaliti gibi) tedavisi için yaşamsal bir öneme ve yarara sahip bir ajandır.Hem lokal hem de sistemik (oral ve iv uygulanabilir. 200-400-800 mg'lık kapsülleri ve %3 oftalmik pomadı vardır. Uygulama: 5x1/gün kez iyileşme tamamlanıncaya kadar, iyileşme olduktan sonra 2-6 hafta 3x1/gün devam edilir. HZV infeksiyonunda oral 400-800 mg 5x1/gün 7-10 gün tedavi edilir. Akut retinal nekroz tedavisinde 10-40 mg/ml intravitreal ve sistemik 5-10 mg/kg olmak üzere 5-7 gün kullanılır. Asiklovir, mide-barsak kanalından % 10-20 oranında absorbe edilir eğer yemekte alınırsa oran biraz daha azalır. Ön-ilaç formu olan valasiklovir şeklinde verilmesi oral biyoyararlanımını % 50'ye çıkarır. Valosiklovir barsak mukozasından ve karaciğerden geçerken ilk geçişte hidrolize edilerek aktif asiklovire dönüşür. Asiklovirin büyük kısmı metabolize edilmeden böbrekten tübüler salgılanma suretiyle itrah edilir. Yan etkiler: HSV keratit için en iyi antiviral ajandır. Önemli bir yan etkisi bildirilmemiştir. Sistemik kullanımda bulantı, kusma, başağrısı, diyare, anoreksia, ödem, cilt döküntüleri, bacak ağrısı, ingüinal lenfadenopati, boğaz ağrısı, lokal flebit, hipotansiyon, renal toksisite, nöröpsikiatrik değişiklikler olabilir. Asiklovire dirençli suşlar vidarabin'e veya foskarnete duyarlı olabilirler. Valasiklovir Asiklovirin L-valin esteri olan antiviral olup bir ön ilaçdır. Valasiklovir oral alındıktan sonra mide asidi yardımı ile hızla ve tümüyle asiklovire dönüştürülür. Plazma düzeyi asiklovirin 3-5 kat fazlasıdır. Klinik çalışmalar HSV1-2, VZV ve CMV için etkili olduğunu göstermiştir. Oral asiklovire göre günde kullanım sıklığının az olması avantaj sağlar. Valasiklovirin 500-1000 mg dozunda günde 2 kez kullanımı ile asiklovirin 200 mg günde
Oral uygulanan valasiklovir in vitreusa geçişi asiklovire benzer olup intravenöz asiklovir tedavisine alternatif olabilir. Yarılanma ömrü 2.5-3 saat olup idrar ile atılır. Trombotik trombositopenik purpura ve hemalitik üremik sendroma yol açabilir.10 Gansiklovir Yapısal ve farmakolojik olarak asiklovire yakın asiklik guanin nukleozid analoğudur. CMV'ye in vitro etkinliği, asiklovire göre yaklaşık 50 kez daha güçlüdür. AİDS'li hastalar ve immünosüpresif tedavi uygulanan kemik iliği veya solid organ transplantasyonu yapılmış hastalar gibi immün yetmezlikli kimselerde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan CMV infeksiyonlannın bazı şekillerinde etkilidir. Gansiklovirin GİS'den absorbsiyonu zayıftır. Bu nedenle intravitreal veya iv verilir. Cytomegalovirus retiniti olan AİDS hastalarda hem intravitreal hem de iv formu birlikte kullanılır. Tekrarlayıcı sitomegalovirus retinitinde gansiklovir implantın tedavi başarısı eğer hasta preoperatif 6 aydır intravenöz tedavi almış ise veya retina yüzeyinin %25'i tutulmuş ise düşüktür.11 CMV'nin neden olduğu diğer klinik durumlarda; konjenital veya yenidoğan CMV enfeksiyonlarında (pnömonitis, kolit veya diğer immun düşkün hastalarda) kullanımı net değildir. Uygulama: 4mg/kg 3-4 hafta, 2.5mg/kg 10 gün olmak üzere 8 saat ara ile kullanılır. İntravitreal 200-300 mg/0.1 ml 6 kez uygulama yapılabilir. Yan etki: Sistemik yan etkileri, nötropeni, trombositopeni, anemi, eozinofili yapabilir. İV uygulama yerinde inflamasyon, flebit, ağrı infüzyon skarı gelişebilir. Oküler yan etkiler arasında retina dekolmanı (tedavi sonrası rezolüsyon devresinde), yabancı cisim hissi, subkonjonktival veya vitreus hemorajisi, konjonktival skar, skleral endurasyon mükerrer intravitreal uygulamalara bağlı gelişebilir. Topikal antivirallerin özellikleri birbirinden farklıdır. İdoksiuridin, Vidarabin'nin zayıf aköz solubilitesi vardır. Yine düşük solubilitesi olan Trifluridin(TFT)nin korneal penetrasyonu sağlam epitel durumunda sınırlıdır. TFT seçici olmadığı için üç haftadan daha fazla süre kullanılması toksisiteye neden olur. Asiklovir en sık kullanılan antiviral olup virusu ve virus ile enfekte hücreyi etkilediği için daha az toksiktir. Asiklovirin zayıf aköz solubilitesi olduğu için pomad formu vardır. Bu formu HSK tedavisi için çok etkili olmasına rağmen hastalar uygulama sonrası bulanık görmeden yakınır. Gansiklovir bir nükleosid analoğu olup , seçici olarak virus timidin kinazı ile fosforalize olup bunu takiben HSV ile enfekte hücrenin hücresel enzimi ile de fosforilize olur. Gansiklovir trifosfat şeklinde HSV'un DNA polimerazını inhibe ederek virus replikasyonunu durdurur. Asiklovire göre suda çözünürlüğü daha iyi olup bu nedenle jel formasyonunda (%0.15 Virgan) hazırlanabilir.1995 den beri Avrupa'da , 2009 yılından beri ABD' de HSK kullanılmaktadır Topikal kullanımdan sonra ilacın kornea stromasına geçtiği ve aközde teropatik düzeye ulaştığı gösterilmiştir Valgansiklovir Gansiklovirin bir ön ilacı olup oral alınır.İmmün düşkün ve transplantasyon yapılan hastalarda kullanılır. Fatal seyirli yan etki olarak pankreatit, sepsis ve çoklu organ yetmezliğine neden olabilir. Foskarnet Sodyum Viral DNA polimerazı inhibe ederek başta sitomegalovirus olmak üzere bütün insan herpes-virus türlerinde DNA sentezini inhibe eder. Asiklovire dirençli HSV'a etkilidir. Oral absorbsiyonu iyi değildir. CMV retinitinde iv ve intravitreal kullanılır. 50-60 mg/kg
En sık görülen yan etki böbrek fonksiyonlarını bozmasıdır. Akut tübüler nekroz yapabilir. Pirofosfat analogu olması nedeniyle foskarnet kısmen kemik ve kıkırdak dokusunda toplanır. Birçok antiviral ilaçtan farklı olarak belirgin bir myelotoksik etkisi yoktur Serum kalsiyum, fosfat ve magnezyum düzeyinde sıklıkla değişme yapar. Azidotimidin (Retrovir) Timidin anoloğudur HIV'e karşı etkilidir. EBV etkisi invitro olarak gösterilmiştir. AIDS'li hastaların CMV retinitinde etkili değildir. pH'ı 3-4 olan 50 mg/5 ml oral solusyonu vardır. 10 mg/ ml steril solusyon ise iv enjeksiyon olarak kullanılır. Yan etki: Anemi, granülüsitopeni, bulantı ve başağrısı Cidovofir DNA viruslarına (herpesvirus, adenovirus, polyomavirus, papillomavirus ve poxvirus) etkili ilk klinik uygulaması olan monofosfat nükleotid analoğudur. Asiklovir ve gansiklovire dirençli timidin kinaz negatif HSV ve UL97 fosfotransferaz negatif CMV'ye etkilidir. Klinikte HIV hastalarında CMV enfeksiyonu tedavisinde kullanılmıştır. Adenoviral keratokonjonktivit tedavisinde topikal %0.5 cidovofir ile yapılan faz ıı çalışmasında etkili olduğu ve subepitelyal infiltrat oluşumunu engellediği görülmüştür. Ancak toksisite (lakrimal kanal tıkanıklığı) nedeni ile tedavi yaygınlaşmamıştır.12, 13 İnterferon Kullanımı RNA ve DNA viruslarının ve çeşitli sitokinlerin (interlökin- l ve -2 ve tümör nekroz faktörü-alfa gibi) etkisi ile insan ve diğer memeli türlerinin hücreleri tarafından üretilen glikoprotein yapılı endojen maddelerdir. İnterferonlar hücreyi istila eden virüs için spesifik değildirler. Antiviraller ile birlikte kullanıldığında ilaçların etkinliğini arttırdığı gözlenmiştir.Bu etki büyük ölçüde konakçının immün fonksiyonunun artması ile sağlanmaktadır. İmmün düşkün hastalarda VZV enfeksiyonunun yayılmasını azalttığı saptanmıştır. Ancak HSV keratit olgularında yaygın kullanılmamaktadır. İntramuskuler ve subkütan olarak uygulanır. İnterferon alfa (İFN-alfa) lökositten, Interferon beta ( İFN-beta ) fibroblasttan , interferon gama (IFN-gama ) T hücrelerinden salınır. Rekombinan DNA tekniği ile üretilebilir. Yüksek konsantrasyon (> 1 milyonIU/ml) ile düşük konsantrasyon, rekombinan ile doğal interferon arasında tedavi farkı olduğunu gösteren kontrollü çalışmalar mevcut değildir. Yan etki: Grip benzeri kilnik tablo, kemik iliği süpresyonu ve fotosensitiviteye neden olabilir. Aşılama VZV canlı atenüe aşısı üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Risk- fayda, immünitenin süresi ve güvenliği konusu çok açık değildir.
Herpetik blefaritte oküler tutulum olmadığında korneayı korumak için proflaktik tedavi yapılır. Asiklovir pomad 3x1/gün , damla formunda ki antiviraller 5x1/gün kullanılır. Kapak lezyonları geçinceye kadar tedaviye devam edilir. Konjonktiva tutulmuş ise asiklovir pomad 5x1/gün, damla antiviraller 9x1/gün olacak şekilde kullanılır ve antiviral tedaviye 7-10 gün süre ile devam edilir. Varicella Zoster'e bağlı oftalmik zonada akut klinik tablola antiviral tedavi olarak oral asiklovir 800mgx5/gün 10 gün kullanılır. İntravenöz asiklovir sadece ensefalit varlığında ve immün düşkün hastalarda verilir. Valasiklovir ve famsiklovir asiklovirin alternatifi olabilir. Sistemik steroidler ağrı ve cilt lezyonlarını baskılamada antiviral eşliğinde kullanılabilir. Cilt lezyonlarına soğuk uygulama, antisepsi uygulanabilir.14, 15
Adeno viral konjonktivit ile ilgili Faz II çalışması sonucu %0.5 sidofovir etkili bulunmuş ancak toksisitesi yüksek olduğu için (lakrimal kanal tıkanıklığı) kullanıma girmemiştir. Avrupada yapılan çalışmada toksisteye rağmen şiddetli subepitelyal infiltratları azalttığı gösterilmiş. Son yıllarda üç adet faz 2 antiviral adenoviral konjonktivit tedavisi çalışmasından biri N- chlorotaurine(NCT), ikinci ilaç Doxovir ve son adenoviral ilaç digoxin ve furasemid kombinasyonudur. Bu adenovirus ile enfekte hücrenin K+ iyon konsantrasyonunu düşürerek hücre içinde virus DNA sentezini konakçı hücreyi etkilemeden inhibe etmektedir. Bu iyonik kontra-viral tedavinin Ad5 ve Ad10 a karşı etkili olduğu belirtilmektedir ( İntravenöz immunoglobulin G(IVIG) adenovirusa karşı etkili olduğu ve %10 IVIG solusyonun nontoksik antiviral etkinliği (Ad5/NZW) tavşan modelinde gösterilmiştir.16, 17
HEDS (Herpetic Eye Disorder Study)'da proflaksi için 10 günlük tedaviyi takiben en az bir yıl olmak üzere oral asiklovir tedavisinin etkili olduğu gösterilmiş. Önerilen 400mgx2/ gün tedavisinde nüks olursa doz arttırılabilir.18 Herpetik keratitlerde antiviral+interferon kombinasyon tedavisi konusunda çelişkili çalışmalar mevcut olup, topikal interferonun avantajı konusunda veri bulunmamaktadır.19 Penetran keratoplasti sonrası oral asiklovir tedavisinin topikal tedaviden daha etkili olduğu belirtilmektedir.20 Pediatrik HSK veya herpes simpleks blefarokonjonktivit (HBK) ile kombine olgularda oral tedavi çocuğun ağırlığına bağlı olarak değişir. (200 mg/5ml üç kez günde, daha büyük çocuklarda 400mg/ 10 ml üç kez, Proflaksi için 200-400 mg /gün bir yıl süre ile devam etmekte.(1-4.5 yıl) Orta yaş hasta grubunda uzun süreli proflaksi 7.75 yıl,(19 ay- 15 yıl) güvenle uygulanabilir. Çocuklar asikloviri iyi tolere etmekte en sık görülen yan etki diyaredir. Valasiklovir 500 mg x2/gün, famsiklovir 250 mg x2 /gün tedavi dozudur. Bazı olgularda %3 vidarabin pomad, veya %1 trifloridin damla ile tedavi edilebilir. Günde bir tablet (500mg() valasiklovirin, asiklovir 400mgx2 /gün ile bir yıllık rekürensi önlemede aynı etkide olduğu saptanmıştır.21 Herpetik Stromal keratit ,endotelit ve iridosiklitte topikal steroid sistemik antiviral tedaviye ilave edilir.
HSV Ön Üveitte Tedavi 
Sistemik antiviral tedavisi önemli. Oral asiklovir 2g/gün, valosiklovir 1 g/gün ile başlanır. Yüksek doza çıkılır.(4 gr asiklovir,
İntravenöz antiviral şiddetli vakalarda ve immün düşkün olgularda 10mg/kg/8 st 7-10 gün süre ile kullanılır. Topikal antiviral tedavi oral antiviral yoksa kullanılır ve daha az etkilidir. Steroid kullanıldığı sürece kullanılmalı. Proflaksi tedavisi: Asiklovir 800 mg/gün, valasiklovir 500mg/gün bazı durumlarda yüksek doza ihtiyaç duyulabilr. Süre 6-18 aydır VZV ön üveitte tedavi Erken tedavi(ilk 3 gün) oral asiviral 800x5/gün 7-10 gün, valasiklovir 3g/gün keratoüveit ve üveit riskini %50 den %29 a azaltır. CMV ön üveitte tedavi Asiklovir ve valasiklovire dirençlidir.Tedavi konusunda konsensus yoktur Gansiklovir IV, oral, topikal jel ve intravitreal verilir. Valgansiklovir %40 remisyona sokar Foskarnet asiklovire dirençli HSV ve CMV da tercih edilir.
Etken: HSV-1,HSV-2, VZV, CMV, EBV Akut Retinal Nekrozda Tedavi IV asiklovir 3 doza bölünerek 10mg/kgx3 doz/gün 10-15 gün süre ile takiben oral asiklovir 1gx3 doz /gün ilave 1-3 ay azaltılarak kesilir. (İntra venöz 1500mg/m2 /gün doz üçe bölünerek verilir , 5-10 gün sonra oral asiviral 400-800mg günde 5 kez 6 hafta süre ile devam edilir.) Oral valasiklovir tek başına 3g/gün kullanılır. Valasiklovirin oral kullanımdan sonra vitreus konsantrasyonu HSV1-2 ve VZV için etkili düzeyde olup, iv asiklovir tedavisine alternatiftir.10 Asiklovire dirençli immün düşkün kişilerde
Famsiklovir (500mg günde 3 kez) valosiklovir,(1gr günde 3 kez) 14 gün süreyle tedavi verilen olgu serisinde bir olguda rekürens olurken, diğer gözde tutulum görülmemiştir. Asiklovire dirençli veya asikloviri tolere edemeyen akut retinal nekroz olgularında oral famsiklovir etkili olduğu görülmüştür.22, 23Valgansiklovir tek başına veya intravitreal gansiklovir veya foskarnet ile kombine olarak kullanılır. Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|