$-Amyloid

4.2.2. Connective Tissue Graft 
The technique utilizing a subepithelial soft tissue graft, i.e. the connective tissue, involve 
the  placement  of  the  graft  directly  over  the  exposed  root  and  the  mobilization  of  a  mucosal 
flap coronally or laterally for coverage of the graft (Wennström et al., 2008).  
The most common indications for the CTG are esthetic demands from the patients, Miller 
Class I and II recession, dental hypersensitivity because of exposed cementoenamel junction 
and  the  necessity  to  augment  a  narrow  band  of  keratinized  gingival  tissue.  The  relative 
contraindications  that  may  limit  the  results  of  the  connective  tissue  autograft  are  heavy 
smoking, impaired healing response from the patient, Miller Class II I or IV recession, or the 
existence  of  an  extremely  thin  periodontium  that  would  limit  the  amount  of  donor  tissue 
(Zabalegui et al., 1999). 
The tehnique of connective tissue graft covered by a coronally advanced flap(Wennström 
and Pini Prato 1997) is as follows: 
 

 
A horizontal incision is first made in the facial surface of the interdental tissue on 
each side of the teeth to be treated. The incision should be placed just coronal to the 
intended level of root coverage. Care should be taken not to decrease the height of 
the papilla. Subsequently, starting from the line of incision in the interdental area at 
the mesial and distal termination of the surgical area, two divergent, vertical incisions 
are placed and extended well beyond the mucogingival line. 

 
A split thickness flap is then prepared by sharp dissection and elevated to such an 
extent that it can be coronally repositioned at the level of the cementoenamel 
junction without tension. 

 
A subepithelial connective tissue graft of masticatory mucosa is harvested on the 
palatal aspect of the maxillary premolars (or from retromolar pad) by the use of a 
―trap door‖ approach. Before incisions are placed, the available thickness of the 

---

A. L. Dumitrescu, Liviu Zetu and Silvia Teslaru 
18 
mucosa is estimated by the use of the type of the syringe. A horizontal incision, 
perpendicular to the underlying bone surface, is made approximately 3mm apical to 
the soft tissue margin in the premolar region. The mesiodiostal extension of the 
incision is determined by the graft size required. To facilitate the removal of the 
graft, a vertical releasing incision can be made at the mesial termination of the 
primary incision. An incision is then placed from the line of the first incision and 
directed apically to perform a split incision of the palatal mucosa. A small periosteal 
elevator is used to release the connective tissue graft. Sutures may be placed in the 
graft before it is released completely free from the donor area to facilitate is 
placement at the recipient site.  

 
The graft is immediately placed in the recipient site and secured in position with 
interrupted sutures. The mucosal flap is then sutured to cover the connective tissue 
graft. Interrupted sutures are placed in the papilla region as well as along the wound 
of the vertical incisions. It is recommended to place a surgical dressing for protection 
of the area during the first week of healing.  

 
It has been showed that the clinical outcome of this surgical method is not affected 
by orientation of connective tissue graft (Laftzi et al., 2007; Al-Zahrani et al., 2004) 
nor by the presence of the epithelial collar (Byun et al. 2004). 
 
Bouchard  et  al.  (2001)  performed  an  evaluation  of  16  studies  on  the  effect  of  free 
connective  tissue  grafts  in  the  treatment  of  recession  defects.  The  maximum  length  of  the 
selected studies was 18 months. The mean initial depth of the treated recessions was 3.9 mm 
(3.3-4.9mm) for submerged grafts followed by rotational flaps the mean % of root coverage 
(range)  was  83%  (70-97).  When  considering  the  submerged  grafts  followed  by  coronally 
positioned flap at a mean initial depth of the treated recessions of 4.0 mm (3.0-5.6 mm), the 
mean % of root coverage (range) was 82% (52-99). 
Chambrone  et  al.  (2008)  evaluated  the  effectiveness  of  subepithelial  connective  tissue 
grafts  over  other  techniques  when  used  in  the  treatment  of  recession  defects,  in  terms  of 
changes in clinical outcomes, occurrence of adverse effects, aesthetic condition and patient‘s 
satisfaction.  The  results  indicated  a  statistically  significant  greater  reduction  in  gingival 
recession for subepithelial connective tissue grafts, when compared to acellular dermal matrix 
graft  (Weighted  mean  difference  -0.63mm;  95%  CI:  -1.26,  0.00)  and  guided  tissue 
regeneration with resorbable membranes(Weighted mean difference -0.41mm; 95% CI: -0.62, 
-0.20).  For  clinical  attachment  level  changes,  differences  in  CAL  gain  between  all  groups 
were  not  significant.  For  changes  in  the  width  of  keratinized  tissue,  the  results  showed  a 
statistically  significant  gain  in  the  width  of  keratinized  tissue  for  subepithelial  connective 
tissue  grafts  when  compared  to  guided  tissue  regeneration  with  resorbable  membranes 
(Weighted mean difference -1.46mm; 95% CI: -2.12, -0.81), guided tissue regeneration with 
non-resorbable  membranes  (Weighted  mean  difference  -1.82mm;  95%  CI:  -3.28,  -0.35)  and 
guided  tissue  regeneration  with  resorbable  membranes  associated  to  bone  substitutes 
(Weighted mean difference -2.10mm; 95% CI: -2.51, -1.69). The percentages of compete root 
coverage  and  mean  root  coverage  showed  markedly  variation.  Procedures  of  subepithelial 
connective tissue grafts have given 8.6% - 96.1% complete root coverage and 64.5% - 97.3% 
mean  root  coverage.  Overall  comparisons  allowed  the  authors  to  consider  subepithelial 
connective  tissue  graft  as  the  ―gold  standard‖  procedure  in  the  treatment  of  recession-type 
defects. 

---

Aesthetic Periodontal Therapy – Root Coverage 
19 
 
Figure 5. Schematic drawing of free gingival graft. 
 
Figure 6. Epithelialized free soft tissue graft procedure. 

---

A. L. Dumitrescu, Liviu Zetu and Silvia Teslaru 
20 
 
Figure 7. Schematic drawing of the ―envelope‖ technique. 
Subepithelial  connective  tissue  grafts  have  been  showed  to  be  statistically  superior  to 
guided  tissue  regenerationwith  resorbable  membranes  in  achieving  root  coverage.  Acellular 
dermal matrix grafts were proposed as an alternative in cases where subepithelial connective 
tissue grafts harvested from the palate are not sufficient to cover a recession area (Chambrone 
et al., 2009).