24
Birincili fibrinoliz qana böyük miqdarda plazminogen aktivatorlarının daxil
olması nəticəsində hiperplazminemiyanın əmələ gəlməsinə gətirib çıxardır. Ikincili
fibrinoliz damar daxili laxtalanma sindromuna cavab reaksiyası kimi əmələ gəlir və
bu zaman qana çoxlu miqdarda tromboplastik təbiətli məddələr keçir. Plazminogenin
aktivatoru plazminogeni plazminə çevirir və axırıncı fibrinin proteolizini yaradır.
Proteoliz nəticəsində qana FDM keçir. Bu zaman xüsusilə qanda D-Dimerin tapılması
böyük kliniki-diaqnostik əhəmiyyət daşıyır, bununla yanaşı olaraq bu göstərici damar
daxili fibrin yaranmasının əhəmiyyətli markeridir.
Kliniki təcrübədə aşağıdakı məqsədlərlə hemostoz sistemini müayinə etmək
lazımdır:
-
Hemostoz sistemi pozğunluqlarının diaqnostikası;
-
Hemostoz sistemi pozulmaları zamanı operativ müdaxilənin olub-
olmaması.
Düz və qeyri-düz təsirli antikoagulyantlar həmçinin trombolitik terapiyanın
aparılmasının kontrolda saxlanması [104,175].
1.3. Kəskin pankreatitlər zamanı hemostaz sistemində əmələ gələn
dəyişikliklərin patogenezinə müasir baxış
Hemostaz sistemi pozğunluqları həmişə cərrahi müdaxilələri müşayiət edirlər,
hərdən də əməliyyatın sonunu müqəddəratını müəyyən edirlər. Əməliyyatdan sonra
bir qayda olaraq xəstələrdə hiperkoaqulyasiyaya meyllilik və trombogen potensialın
artması müşahidə olunur. Aşağı ətrafların dərin venalarının trombozu (DVT) və
ağciyər arteriyasının tromboemboliyası (AATE) əməliyyatdan sonrakı dövrün real və
qorxulu ağırlaşmalarıdır. Bundan başqa ağır cərrahi patologiya zamanı DDLS-nun
inkişafı da mümkündür (124, 151, 155).
Qeyd etmək mühümdür ki, söhbət cərrahi xəstələrdən gedir. Hemostaz
pozğunluqlarında əsas xəstəlikdən başqa cərrahi müdaxilədə anesteziya da müəyyən
bir rol oynayır. Cərrahi müdaxilə zamanı zədələnmiş toxumalardan qan dövranına
böyük miqdarda toxuma faktoru daxil olur ki, bu da qan laxtalanmasının xarici
yolunu aktivləşdirir. Prokoaqulyant təsirdən başqa toxuma faktorunun hemostaza
25
əhəmiyyətli dərəcədə təsiri cərrahi stresə səbəb olur, hansı ki qanın
hiperkoaqulyasiyasına səbəb olan hiperkatexolaminemiyaya və generalizəolunmuş
vazokonstruksiyaya gətirib çıxarır. Hipoksiya, hiperkapniya və metabolik asidoz
qanın laxtalanma sistemini aktivləşməsinə və fibrinolitik aktivliyin depressiyasına
səbəb olur. Ümumi anesteziyanın hemokoaqulyasiyaya təsiri az əhəmiyyətlidir və
istifadə olunan anestetikin xarakterindən asılıdır. Belə hesab olunur ki,
neyroleptanalgeziya hemostaz sisteminə daha az təsir göstərir (36).
DVT inkişafı hallarının ümumi sayının təxminən yarısı cərrahi müdaxilə və
ümumi anesteziya zamanı formalaşır. Beləliklə, əməliyyatdan sonrakı dövrün gedişi
artıq simptomsuz gedişli, lakin tromboembolik ağırlaşma təhlükəsi olan DVT ilə
ağırlaşır. Verilmiş ədəbiyyatlarda reanimasiya və intensiv terapiya şöbələrində
tromboembolik ağırlaşmaların yüksək tezliyi haqda danışılır. Reanimasion xəstələr
arasında DVT rastgəlmə tezliyi 29-33% olduğu haqda məlumatlar göstərilir və bu
tromboembolik ağırlaşma hallarının sayı xəstənin vəziyyətindən və kritik vəziyyəti
meydana gətirən səbəbdən asılıdır. TELA cərrahi profilli xəstələrin qəfil ölümünə
səbəb olan əsas səbəblərdən biridir. Ən əhəmiyyətli risk faktorlarından biri mərkəzi
venoz kateterin olmasıdır. Bu zaman mənfi təsir göstərən amillərə venoz staz,
kateterin qoyulması zamanı endotel qişasının zədələnməsi və infuzə olunan
məhlulların xüsusiyyətləri aiddir (32, 57, 57, 193, 283).
Kəskin destruktiv pankreatitlər zamanı əhəmiyyətli dərəcədə dominantlıq
təşkil edən fikirlərə görə cərrahi xəstələrdə hemostaz pozğunluqlarının ən qorxulusu
DDLS-dur. Onun meydana çıxması əsas xəstəliyin proqnozunu pisləşdirir. Cərrahi
klinikada kritik vəziyyətdə olan xəstələrdə DDLS inkişafı destruktiv pankreatit və
yayılmış irinli peritonit nəticəsi olaraq müşahidə olunur. Bu xəstəliklər SİRS, sepsis
və septik şokun inkişafı ilə zəngindir. Sepsis, bir qayda olaraq, POÇ-nın meydana
çıxması ilə və qanın damardaxili laxtalanmasının sonrakı proqressivləşməsi ilə
birlikdə inkişaf edir (148, 178, 191, 205).
Kəskin destruktiv pankreatitlər zamanı DDLS - xəstəliyin proqressivləşməsi
mexanizminin ən mühüm bəndi olaraq patoloji proseslərin böyük əksəriyyətində
sıxlıqla rast gəlinən hemostaz sisteminin mürəkkəb çoxkomponentli qeyri-spesifik
26
pozğunluğudur (197, 284). Sindrom qanın disseminəolunmuş venadaxili laxtalanması
və çoxlu miqdarda fibrin mikrolaxtalarının və hüceyrə aqreqatlarının (trombositlər,
eritrositlər, leykositlər) əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur, hansılar ki,
kapillyarlarda çökür və orqan və toxumalarda mikrosirkulyasiya blokadasına səbəb
olur. Göstərilən fakt hipoksiya, asidoz, distrofik proseslər, orqanların
disfunksiyalarının inkişafına gətirib çıxarır. DDLS –cərrahi stasionarda ən çox rast
gəlinən hemostaz patologiyasıdır (65, 84, 91, 109, 187, 198, 271).
Cərrahi xəstələrdə DDLS patogenezində koaqulyasion prosesin inisiasiyası
zamanı əsas rolu toxumaların zədələnməsi nəticəsində qan dövranına düşən toxuma
faktoru oynayır. Septik vəziyyətlərdə hemostaz sistemin aktivasiyasında ən əsas rol
ona aiddir (268, 130, 149). Hal- hazırda “ in vivo” qan laxtalanması aktivasiyasında
xarici yol əsas hesab edilməkdədir (91). Tədqiqatçıların böyük əksəriyyəti
laxtalanmanın xarici yolunun aktivasiyasına damardaxili laxtalanmanın inkişafının
başlanğıc məqamı kimi baxırlar. Bundan başqa, toxuma faktoru monositləri,
endotelial hüceyrələri və onlardan sitokinlərin hasilatını da stimulə edirlər (110, 148).
Qeyd etmək vacibdir ki, sitokinlərin təsiri altında neytrofil leykositlər QAF (Qanın
aktivasiya faktoru) hasil edir, hansılar ki SİRS başqa mediatorları ilə birlikdə
hemokoaqulyasiya faktorlarını, endotel tamlığını zədələmək və beləliklə də
hemostatik potensiala təsir etmək qabiliyyətinə malikdirlər (167, 197, 256).
Asidoz, hipoksiya və intoksikasiya şəraitində endotel tamlığının pozulması və
damar divarının zədələnməsi subendotelial strukturların ifşa olunmasına və qan
laxtalanmasının daxili yolunun aktivasiyasına gətirib çıxarır(3, 175, 204).
Kəskin destruktiv pankreatitlər zamanı ağır vəziyyətdə olan xəstələrdə
damardaxili qan laxtalanmasının başlanğıc mexanizmlərinin müxtəlifliyinə
baxmayaraq, həlledici rolu damar mənfəzində trombinin əmələ gəlməsi oynayır.
Sirkulyasiyada trombinin təzahür etməsi fibrinogenin fibrinə transformasiyası üçün
əsas şərtdir. Qeyd etmək vacibdir ki, DDLS zamanı bu proses əriyən fibrin
mərhələsində kəsilir və laxtaların əmələ gəlməsi kapillyarlar səviyyəsində baş verir.
Qan dövranında fibrin monomerlərinin və lırt mikrolaxtaların olması kapillyar
perfuziyasını əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirir. Oksigenin və qidalı maddələrin
Dostları ilə paylaş: |