Depresjon og angst – symptomer eller sykdom I høy alder ? Knut Engedal

Depresjon og angst – symptomer eller sykdom i høy alder ?

• Knut Engedal

• Ullevål universitetssykehus

• ”After the seventy all is troublesome and worry”

• Richard Barton, The Anatomy of Melancholia, 1621

Sitat fra to tilfeldig valgte vitenskapelige artikler

• Depresjon er vanlig og ofte underdiagnostisert eller ikke

• adekvat behandlet tilstand blant de eldste eldre

• Depresjon I høy alder er ekstremt vanlig. På tross av

• gjentatte anstrengelser er depresjon underdiagnostisert i

• sykehus, sykehjem og allmennpraksis. Det er uforståelig

• at depresjon i høy alder er mindre behandlet enn i tidligere

• i livet

Prevalens av depresjon i høy alder 55 studier publisert mellom 1990-2001

• Generelle befolkning 19%

• I sykehjem 31%

• Rosenvinge and Rosenvinge, Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 914

• Blant eldre med hjerneslag 20-40%

• Blant eldre med demens 30-50%

•  

Er depresjon adekvat behandlet i høy alder?

• Copeland et al., 1992 4 % på behandling

• Forsell, et al, 1991 10 % på adekvat behandling

• Brown et al, 2002 55 % på behandling

• Bergdahl et al, 2005 65 % på behandling (men mange fremdeles deprimert)

Risikofaktorer for depresjon hos eldre

• Kvinne

• Tap av familie, posisjon, etc..

• Dårlig sosialt nettverk

• Somatisk sykdom

• hjernesykdommer spesielt
• demens, hjerneslag og Parkinsons sykdom

• Funksjonssvikt og avhengighet

• Tap av mestringsevner

Depresjon hos eldre og somatisk sykdom

• Deprimert Ikke deprimert

• Antall som. sykdommer 8 3

• Mer enn 5 legemidler 65% 36%

• CIMA studien - Luber et al. 1996

Depresjon og hjerneslag

• Akutt fase 25 %

• Etter 3 mnd 31 % tap av selvhjelp

• Etter 12 mnd 16 % tap av sosiale relasjoner

• Etter 3 år 29 % tap av sosiale relasjoner

Eller …….. er geriatrisk depresjon vaskulært betinget

• DWML

• Kognitiv svikt

• Ofte unipolar

• Oftere tendens til å bli kronisk

• Benazzi 2000

• Alexopoulus et al 1992

• Salloway et al 1996

• Van Ojen et al. 1995

Diagnostisering

• Nedtrykt

• Nedsatt lyst eller interesse

• Nedsatt energi eller økt trettbarhet

• Nedsatt selvtillit eller selvfølelse

• Selvbebreidelse eller skyldfølelse

• Tanker om død eller selvmord

• Tanke- og konsentrasjonsforstyrrelser

• Agitasjon eller hemning

• Søvnforstyrrelser

• Appetitt eller vekt endring

Diagnostikk av depresjon hos eldre ung vs gammel

• Ung

• nedstemthet er hovedsymptom

• mindre somatiske klager

• kognitiv svikt sjeldent

• agitasjon mindre tilstede

• vrangforestillinger sjeldent

• selvmordstanker er hyppigere

• uttrykt, men selvmord sjeldnere

Atypisk presentasjon

• Agitert depresjon

• Hypokondrisk depresjon

• Maskert (somatisk) depresjon

• Demenslignende depresjon

• Vag depresjon

• Genuin atypisk depresjon

• Geriatrisk depresjon

Depresjon eller demens?

• 1883 A Mairet ”De la demence melancholique”

• 1896 E Kraepelin Involutional melancholia

• 1952 J Madden Pseudodementia

• 1993 G Alexopoulus Økende kognitiv svikt hos AD

• pasienter med depresjon

Depresjon vs demens

• Depresjon og kognitiv svikt hos 74 åringer

• N= 34 N=20

• MMS 27 MMS 18

• Behandling med TCA

• HDS < 8

• MMS 27 MMS 26

• 34 mnd

• Demens 12% Demens 43%

• Alexopoulus, 1993

Diagnostikk av depresjon hos eldre

• Demens

• kognitiv svikt først

• stemnings labil

• språkproblemer

• visuospatiell svikt

• kan glede seg

Prognose ved depresjon hos eldre

• Frisk Frisk etter syk død/demens

• tilbakefall

• < 2 år 44% 16% 23% 17%

• > 2 år 27% 33% 14% 26%

• Cole, and Bellavance 1997, - Metaanalyse av 21 studier, N= 1736 65år+

Kronifisering og tilbakefall

• Død av nær pårørende

• siste 6 mnd før u.s. OR 4.6

• Ensomhet OR 12.8

• Utilfreds med livet OR 14.65

• Green et al 1994

Depresjon og dødelighet i høy alder

• Depresjon ikke depresjon

• Forsell et al, 1994 (S) (3 år) 38%*

• Engedal, 1996 (N) (3 år) 36%* 22%

• Kørner, 1997 (D) (1 år) 20% * 4%

• Yaffe et al, 2003 (US) (1.5 år) 26% 18%

• Bergdahl et al, 2005 (S) (1 år) 23% 11%

• * Personer med samtidig kognitiv svikt hadde høyere dødelighet

Depresjon hos eldre selvmord og selvmordsatferd

• Risiko for selvmord hos eldre med depresjon:

• Sen debut av depresjon

• Alkoholmisbruk i kombinasjon

• Lav 5 HIIA i spinalvæske

• Håpløshet (også etter ”vellykket” behandling)

• Draper B, 1996

Prognose, konklusjon

• Det fins evidens for at depresjon har en dårligere prognose

• i høy alder sammenlignet med tidligere i livet: med mer

• tilbakefall, funksjonstap, kronifisering og tidlig død.

• Kognitiv svikt assosiert til depresjon er en spesiell ugunstig

• prognostisk faktor.

• Post 1972, Murphy 1983, Engedal 1996, Jorm 2001, Lanze et al 2001, Schulz et al

• 2002, Anstey and Luszcz 2002, Metha et al 2003, Bergdahl et al 2005

Pårørendebelastning

• Undersøkelser i primærhelsetjenesten

• Depresjon og/el. angst

• Denihan, 1998 43% omsorgsgivere

• Jones og Peters, 1992 24% omsorgsgivere

• Livingston, 1992 18% omsorgsgivere

• Denihan et al Int J Ger Psychiatry 1998; 13: 691-94

Antidepressiver

• Depresjon uten demens (17 RCT)

• Det finnes bevis for at behandling med TCA, MAOI og

• SSRIs er effektive legemidler for behandling av depresjon.

• Det anbefales at behandlingstiden må være minst 6 uker.

• Cochrane review

• Depresjon og demens (6 RCT). Det finnes bare svakt

• bevis for at bruk av antidepressiver er effektiv ved

• depresjon hos personer med lett/moderat grad av demens

• Cochrane review

Legemiddelbehandling

• Naturlig førstevalg er et SSRI i 4 uker. Dersom effekt fortsett behandlingen i 6 måneder

• Dersom ingen effekt prøv et annet antidepressiva (NRI (Edronax), NaSSa (Remeron), SNRI (Efexor), Mianserin). Dersom effekt fortsett behandlingen i 6 måneder

• Ved alvorlig depresjon (med suicidalitet) eller ”terapirestistent” depresjon bør pasienten henvises spesialisthelsetjenesten

• ECT
• Kombinasjonsbehandling av to antidepressiver
• Tileggsbehandling med litium, thyronin, antipsykotika?

Psykoterapi ved depresjon i høy alder

• Psykoterapi, spesielt CBT og IPT er effektivt hos gamle

• RCT har vist at psykoterapi er like effektivt som antidepressiver

• Kombinasjon av antidepressiver og psykoterapi er sannsynligvis den beste behandlingen for depresjon hos gamle

• NICE guidelines 2004: In the management of depression no distinction is made between early, middle and late-life depression

Konklusjon – depresjon hos gamle

• Depresjon er hyppig forekommende sykdom hos eldre og gamle

• Depresjon har en dårlig prognose dersom den ikke diagnostiseres og behandles

• Det finnes god evidens for at behandling hjelper, både legemiddelbehandling og psykoterapi

Angst hos eldre og gamle

Prevalens av angst, 65år+

• 13 gode populasjonsbaserte undersøkelser

• (Søk i MedLine, PsykLit, AgeLine)

• Fobisk lidelse 0.6-11%

• Generell angstlidelse 1.1-7.3%

• Panikk lidelse < 1%

• Tvangs lidelse < 1%

• Post traumatisk stress lidelse < 1%

• Angst ved somatisk sykdom 12-50%

• Angst ved demens 20-71%

Angstsymptomer ved somatisk sykdom

• Geriatriske pasienter 43%

• Eldresenter brukere 2%

• Kvaal, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 980-6.

• Akutt hjerneslag 26%

• Fure et al. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 4: 382-7.

Depressive symptomer ved angstlidelse eller angst ved depresjonslidelse?

• 70% av pasienter med GAD hadde depressive symptomer

• Manela et al. Int J Geriatr Psychiatry 1996; 11: 65-70.

• 91% av pasienter med GAD og 39% med fobi hadde depressive symptomer

• Lindesay, et al. Brit J Psychiatry 1989; 155: 317-29

Angst eller depresjon?

• 70 geriatriske pasienter ble ”screenet ” med STAI

• state (angstskala) og undersøkt av psykiater.

• 11 hadde en psykiatrisk diagnose.

• Depresjon eller blandet depresjon/angst lidelse 8

• Generell angst lidelse 1

• Personlighetsforstyrrelse 1

• Tilpasninslidelse 1

• Kvaal, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2005; 10: 629-34

Risikofaktorer for angst lidelse hos gamle

• Det finnes ingen systematiske undersøkelser

Prognostiske faktorer

• Det finnes ingen systematiske undersøkelser,

• men to undersøkelser peker på at det er høyere

• suicidalrisiko hos eldre med:

• angst + depresjon

• angst + somatisk sykdom

Behandling av angst hos unge og gamle

• SSRIs er anbefalt og brukes ved GAD og angst som forekommer ved somatiske sykdommerand (Cohrane 2006), men det finnes ingen systematiske oversikter som beskriver effekt hos eldre og gamle

• Benzodiazepiner brukes ofte. Cochrane uttaler seg ikke om effekt av denne typen legemidler, heller ikke hos unge

• Psykoterapi brukes sjeldent. Cohrane uttaler seg ikke om effekt av psykoterapi ved angst

Systematisk oversikt over effekt av psykoterapi ved angst hos eldre

• 15 studier med 495 eldre (mest studier med kognitiv terapi).

• Alle studiene sammenlignet psykoterapi med kontroll betingelser

• Resultat:

• Psykoterapi var signifikant mer effektiv enn ingen behandling

• (effekt størrelse 0 .55)

• Nordhus IH, Pallesen S. J Consult Clin Psychol, 2003; 71(4): 643-51

Konklusjon – angst hos gamle

• Våre kunnskaper om angst som en sykdom (lidelse) hos

• gamle er begrenset. Vi mangler informasjon om den

• ”sanne” forekomst, risikofaktorer, prognose og den beste

• behandling

• Angst er ofte en ”følgesvenn” til depresjon eller somatisk

• sykdom hos gamle