Down sendromlu çocuklarda motor geliŞİMİ ve müdahalesi

68
97 DS’lu çocuğun nörolojik gelişimini kapsayan boylamsal bir 
çalışmada Cowie (1970), sırtın ve baş kaldırmanın 14 haftalıktan 
hatta 40 haftalıktan önce gerçekleşmediği, aşırı düz bir yüzüstü
pozisyon tarif etmektedir. Cowie, Landau reaksiyonuyla incelenen 
grubun %79’unda gövde ekstansiyonunun ve baş ile 
kol-bacakların kendi kendine doğrulma reaksiyonlarının olmadığını 
not etmiştir (33 haftalıktan 46 haftalığa kadar). Müsküler 
hipotoninin derecesi ve gövde ekstansiyonunun olmayışı ile 
Landau Reaksiyon Testi’ndeki kendiliğinden doğrulma arasında 
açık bir bağlantı olduğuna işaret etmiştir. Kugel motor 
müdahalenin etkileri ile ilgili raporunda, katılan 7 DS’lu 
çocuktan 4’ünün (vasati yaşları 9.8 haftalık olan) müdahalenin 
başlangıcında önce yüzüstü pozisyonunda yetersiz baş ve
boyun kontrolü gösterdiğini not etmiştir. Bununla birlikte, yüzüstü 
pozisyonda başın uzatıldığını tanımlamaktadır. Kugel, hem 
postüral kontrolü hem de baş ekstansiyon yokluğunu hipotoni 
ile ilişkilendirmektedir. Erken postüral reaksiyonların ortaya 
çıkışlarının incelenmesinde (kendiliğinden doğrulma, denge ve 
beklenen reaksiyonlar), Rast ve Harris (1985) DS’lu 15 çocuğu 
aynı yaştan engelsiz çocuklarla karşılaştırmıştır. Yazarlar, baş 
pozisyonunun gövdeyle bağlantılı biçimde sürdürülmesinde 
problemler olduğuna işaret ederler. Bazı çocuklar baş pozisyonunu 
desteklemek için başlarını boyunlarında dinlendirerek bunu telafi 
etmişlerdir. Farklılıklar istatistiksel olarak belirgindir. Rast ve 
Harris, yeterli postüral reaksiyonları motor beceri aşamalarının 
kazanılması olarak kabul etmekte ve bu reaksiyonların, sendroma 
özel telafi hareketlerinin ortaya çıkışını engelleyeceğini
düşünmektedirler. Yüzüstü pozisyonda bulunan, 14 DS’lu çocuğun 
(3 haftalıktan 74 aylığa kadar) gözlemlerine dayanarak, Akerström 
ve Sanner (1993) başın kaldırılması, göğsün yerden kaldırılması 
ve kollara dayanılması ile ilgili problemler tanımlamaktadır. Üç 
çocuk kollarını gererken sırt ekstansiyonu gösterdi. Pelvis ve 
bacaklar yerden kaldırıldığında (aktif hareket) çocuk dengesini 
kaybeder göründü ve devrildi. İki çocuk yüzüstü pozisyonda denge 
sağlayamaz durumdaydı. Yazarlar postür sağlamada problemler, 
4.2 Temel hareketlerin gelişmesi sırasındaki 
      belli motor davranışlar 
4.2.1 (Pron) Yüzüstü pozisyonda    
 
   
  
motor beceri

---

69
müsküler hipotoni ve genişlemiş eklem mobilitesi ile birlikte 
gelişimi geri kalmış kendiliğinden doğrulma reaksiyonları 
önermişlerdir. Lauteslager (1995) 9 DS’lu çocuğun denetim altında 
videoya kaydedilmiş gözlemini rapor etmiştir (5 aylıktan 46 aylığa 
kadar). Başın kaldırılması, ağırlığın kollarda desteklenmesi ve 
transfer edilmesi, gövde ve kalçaların ekstansiyonu ve kolların 
uzatılmasıyla ilgili problemler tanımlamaktadır. İki çocuk düzenli 
olarak başlarını boyunlarında taşımıştır (18 aylık). Bir çocuk (22 
aylık) uzanırken, pelvis ve bacaklarını yerden kaldırmıştır. Yazar bu 
problemleri baş, omuz kuşağı ve gövde pozisyonlarının stabilize 
edilmesindeki yetersizliğe ve bunun sonucu olarak da hipotoniden 
kaynaklanan yetersiz ko-kontraksiyonlara atfetmiştir.
Özetlemek gerekirse; yüzüstü pozisyonda yer çekiminin kuvvetine 
üstün gelmek için, postürü korumakta problemler oluşmaktadır. 
Bu problemler özellikle başın kaldırılmış pozisyonunu stabilize 
ederken, bunu kollarla desteklerken ve onları gererken meydana 
gelmektedir. Gövdenin stabilize edilememesi beş yazardan ikisi 
tarafından tarif edilmektedir. Bir yazar problemleri sadece 
yüzüstü poziyonunun sağlanması olarak tanımlamıştır. Üç yazar 
başın keskin bir servikal ektansiyon ile tutulduğunu ifade etmiştir. 
İki yazar bunu baş pozisyonunu desteklemek için yapılan telafi 
mekanizması olarak yorumlamıştır. İşaret edilen sebepler 
hipotonidir ama aynı zamanda ko-kontraksiyon stabilizasyonu gibi 
postür düzenlemesi işlemi ve kendiliğinden doğrulma reaksiyonu
gelişiminde gecikme gibi hipotoniyle ilişkili sebeplerdir. 
Cowie (1970) herhangi bir derecede gövde fleksiyonu olmayan, 
pasif bir düz postür bildirmiştir. 14 haftaya kadar genişçe abdükte 
olmuş kollar gözlenmiştir; bacaklar ise sıklıkla kurbağa
pozisyonundadır. Cowie bu motor problemleri hipotoninin 
semptomları olarak yorumlamıştır. Akerström ve Sanner (1993), 
üç çocuğun ilk üç ayda, sırtüstü pozisyonda kalamadığını 
gözlemlemişlerdir. Üç çocuk (2 aylık) kol-bacaklarını gerilmiş 
şekilde yüzey boyunca hareket ettirmiş, iki çocuk bacaklarını 
dizleri düz olacak şekilde kaldırmış ve bu yüzden ayaklarına 
dokunanamıştır. Hipotoni ve postürün düzenlenmesindeki 
bozukluklar sebep olarak gösterilmiştir. Lauteslager (1995) sırtüstü 
pozisyonda kollarda yaşasın pozisyonu ve bacaklarda kurbağa 
pozisyonu olduğunu tanımlamıştır (5 aylık). Postür pasiftir ve 
kol-bacaklar yerden kaldırılmamıştır. Bir çocuk kollarıyla 
4.2 Temel hareketlerin gelişmesi sırasındaki 
      belli motor davranışlar 
4.2.2 Sırtüstü pozisyonda motor beceri 

---

70
Lauteslager (1995), dönme sırasında gövde rotasyonunun 
olmadığını işaret etmiştir (18, 34, 35 ve 46 aylık). Dönme 
omuzlarla pelvik kemer arasında disosiyasyon olmadan 
gerçekleşmiş, bacaklar tarafından oynanan rol ise çok az olmuştur. 
Bir çocuk (18 aylık) dönebilmek için spinal kolonunu kuvvetlice 
uzatmıştır. Aynı şey, Akerström & Sanner (1993) tarafından 
10 haftalık bir çocuk için de rapor edilmiştir. Lauteslager (1995) 
dönmenin gövde ekstansiyonu ve ağırlık transferi gerektirdiği 
kadar, bir kol ya da bir bacağın serbest bırakılmasını gerektirdiğine 
de işaret etmiştir. Ancak çocuklar, hipotoniden kaynaklı eklemler 
etrafındaki miyojen kontraksiyonların stabilize edilememesinin 
sonucu olarak, simetrik destekle dengede kalmayı tercih 
etmişlerdir. Özetlemek gerekirse; dönme sırasında yetersiz gövde 
motor becerisi ve sınırlı bacak fonksiyonu rapor edilmiştir. Buna, 
hipotoni ile ilişkili olarak postüral düzenlemenin olmayışı sebep 
gösterilmiştir. Bu da yetersiz ko-kontraksiyonlar olarak belirtilmiştir.
uzanmada problem yaşamıştır (22 aylık). Telafi etmek için postür, 
üst kollar göğüse bastırılarak stabilize edilmiştir. Buna sebep 
olarak hipotoni gösterilmiştir. Sonucunda omuz ve kalça 
eklemlerinde ko-kontraksiyon stabilizasyonu gerçekleşmemektedir. 
Özetlemek gerekirse; kol-bacakların yerden kaldırılamamasına 
ilişkin olarak üç yazarın bulguları benzerdir. Buna ek olarak Cowie 
(1970) gövdede fleksiyon aktivitesinin yokluğunu rapor etmiş; 
Akerström & Sanner (1993) ise gövdede aşırı ekstansiyon 
olduğunu belirtmiştir. Yazarlar tarafından gösterilen sebepler 
kollektif olarak postüral düzenlemede bozukluk olarak tanımlanıp, 
hipotoni ile ilişkilendirilebilir.
Lauteslager (1995) çocukların kendilerini elleri üzerinde simetrik 
olarak desteklerken, kendilerini ileri doğru ittiklerini tanımlamıştır. 
Bacaklardan minimal destek gelmiştir (18 aylık). Değişen 
“sürünme” hareketi görülmüş; bacakların öne doğru itme 
gücündeki yetersizliğe ek olarak, birbiri ardına ağırlık 
taşıyan omuz eklemini stabilize etmekte problem gözlenmiştir. 
Akerström&Sanner (1993) ve Lauteslager (1995) emekleme 
pozisyonunun  sağlanmasında problemler tanımlamıştır. 
Çocuklar ne zaman emekleme pozisyonuna bırakılsa, bacaklar 
yanlara doğru kaymıştır. Akerström ve Sanner (1993) bunu aşırı 
4.2.3  Dönme
4.2.4 Yerde ileri doğru hareket etme

---