Gelifl tarihi / Received: Ocak / January 13, 2013
Kabul tarihi / Accepted: Temmuz / July 31, 2013
Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: A¤ustos / August 12, 2013
RAED Dergisi 2013;5(2):48-57 © 2013 RAED
doi:10.2399/raed.13.00001
‹letiflim
/ Correspondence:
Dr. Figen Tarhan. ‹zmir Katip Çelebi Üniversitesi T›p Fakültesi, Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› Romatoloji Bilim Dal›, ‹zmir.
e-posta: eminefigentarhan@hotmail.com
Ç›kar çak›flmas›
/ Conflicts of interest:
Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org
doi:10.2399/raed.13.00001
Karekod / QR code:
Romatolog gözüyle sarkoidoz
Sarcoidosis: rheumatological perspective
Figen Tarhan
1
, Gökhan Keser
2
1
‹zmir Katip Çelebi Üniversitesi T›p Fakültesi, Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹zmir
2
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹zmir
Derleme
/ Review
Özet
Sarkoidoz histopatolojik olarak non-kazeifiye granülomatöz infla-
masyonla seyreden, etyolojisi tam bilinmeyen, otoimmun do¤ada
sistemik bir inflamatuvar hastal›kt›r. En s›k akci¤erler ve solunum sis-
temi tutulsa da, sarkoidozda lokomotor sistem dahil çeflitli sistem ve
organlar tutulabilir. En s›k romatolojik bulgu, eritema nodosumun
efllik etti¤i, ayak bile¤i ve diz eklemlerini tutan artrittir. Kas tutuluflu
asemptomatik olabilece¤i gibi, akut veya kronik miyozit veya nodü-
ler kas kitleleri fleklinde de olabilir. Kemik tutuluflu daha çok eski ve
ilerlemifl olgularda görülür ve deri lezyonlar›yla birliktelik gösterir.
Bazan aksiyal tutulufl, daktilit, ekzokrin bez tutuluflu, damar duvar
infiltrasyonu görülebilir. Bu nedenle, sarkoidoz inflamatuvar miyo-
patileri, kemik metastazlar›n›, psoriyatik artrit gibi spondilartritleri,
Sjögren sendromunu veya vaskülitleri taklit edebilir. Hiperürisemi
nedeniyle, gut ile de kar›flabilir. Sarkoidozda klinik seyir genelde iyi-
dir ve spontan remisyonlar görülebilir. Tan›da alt›n standart histopa-
tolojik özelliklerdir. Sarkoidoz tedavisinde kan›t düzeyi düflüktür; s›-
n›rl› say›da klinik çal›flma sonuçlar›n›, olgu sunumlar›n› ve uzman gö-
rüflünü yans›t›r. En s›k kullan›lan tedavi ajanlar› kortikosteroidler ve
klasik immunosupressiv ilaçlard›r. Seçilmifl olgularda, tumör nekro-
tizan faktor inhibitörleri gibi çeflitli biyolojik ajanlar umut verici gö-
rünmektedir. Lokomotor sistem tutuluflu aç›s›ndan, genelde sarko-
id artriti ve miyoziti tedaviye daha iyi yan›t verirken, kemik lezyonla-
r› tedaviye daha dirençlidir.
Anahtar sözcükler: Sarkoidoz, artrit, tan›, tedavi
Summary
Sarcoidosis is a systemic autoimmune disease characterized by non-
caseating granulomatous inflammation with unknown etiology.
Although the lungs and respiratory system are most commonly
involved, sarcoidosis may involve virtually any part of the body,
including the locomotor system. The most common rheumatologi-
cal presentation of sarcoidosis may be considered as arthritis involv-
ing ankles and/or knees, frequently associated with erythema
nodosum. Muscle involvement may be asymptomatic, or may cause
acute or chronic myositis or nodular masses. Bone lesions tend to
ocur in chronic cases having additional skin involvement.
Occasionally, axial skeletal involvement, dactylitis, exocrine gland
involvement or blood vessel infiltration may also occur. Therefore,
sarcoidosis may sometimes mimic inflammatory myopathies,
metastatic bone diseases, and spondylarthritis including psoriatic
arthritis, Sjogren’s syndrome or vasculitis. Presence of hyperuricemia
may cause misdiagnosis of gout. Sarcoidosis generally follows a
benign course with occasional spontan remissions. Histopathological
features remain the gold standard in diagnosis. Level of evidence for
management of sarcoidosis is low, generally reflecting the results of
limited number of clinical studies, case series and expert opinion.The
most commonly used agents include corticosteroids and conven-
tional immunosuppressive agents. In selected cases, biological
agents including, tumour necrosis factor inhibitors, seem to be
promising. With regard to locomotor system involvement, sarcoid
arthritis and myositis generally respond to treatment better, while
bone lesions are commonly treatment-resistant.
Key words: Sarcoisosis, arthritis, diagnosis, treatment
RAED Dergisi / RAED Journal •
Cilt / Volume
5 •
Say› / Issue
2 •
Aral›k / December
2013
49
Sarkoidoz birçok organ ve sistemi tutabilen, etiyolojisi
kesin olarak bilinmeyen, histopatolojik olarak non-kazeifi-
ye granülomatöz inflamasyonla seyreden, otoimmun do¤a-
da bir hastal›kt›r. Sarkoidozun en iyi bilinen özelli¤i baflta
akci¤erler olmak üzere, solunum sistemini tutmas›d›r. Bu-
nunla birlikte, aralar›nda lokomotor sistemin de oldu¤u,
çok say›da farkl› organ ve sistem tutulabilir ve t›bb›n çeflit-
li uzmanl›k alanlar›n› ilgilendiren farkl› sorunlar geliflebilir.
Hastal›¤›n en ilginç özelli¤i, bazen spontan remisyonlar
gösterebilmesidir. Göreceli olarak s›k görülen bir hastal›k
olmas›na ve tedavisinde baflta kortikosteroidler (KS) olmak
üzere çok de¤iflik ajanlar kullan›lmas›na ra¤men, sarkoidoz
tedavisinde Food and Drug Administration (FDA) taraf›ndan
onaylanm›fl hiçbir ilaç olmamas› ilginçtir.
[1,2]
Pratik olarak sarkoidoz denildi¤inde, romatoloji heki-
minin akl›na, öncelikle ayak bileklerini tutan renkli artrit,
bacaklarda eritema nodozum lezyonlar›, sistemik inflamas-
yon bulgular›, hiperkalsemi, akci¤er grafisinde bilateral hi-
ler dolgunluk ve serum anjiyotensin konverting enzim
(ACE) düzeyinde yükseklik gelir. Ancak, eklem bulgular›
d›fl›nda, sarkoidoz romatoloji hekiminin karfl›s›na kas, ke-
mik, damar ve tükürük bezi tutulufluyla da gelebilir. So-
nuçta miyozit, daktilit, sakroiliit, kemik lezyonlar›, vaskü-
ler sorunlar ve sikka semptomlar› ortaya ç›kabilir. Bu ne-
denle sarkoidoz; romatoid artrit (RA), inflamatuvar kas
hastal›klar›, spondilartritler, sistemik vaskülitler ve Sjögren
sendromu (SjS) gibi baz› romatolojik hastal›klar› ve kemik
tümörlerini taklit edebilir. Hiperürisemiye neden olabildi-
¤i için, gut hastal›¤› ile kar›flabilir.
[2]
Bu derlemenin amac› baflta gö¤üs hastal›klar› olmak
üzere, t›bb›n birçok uzmanl›k alan›n› ilgilendiren ve çok
farkl› klinik tablolarla neden olabilen sarkoidozun tüm
yönleriyle tart›fl›lmas› de¤ildir. Bu derlemede özellikle sar-
koidozun romatoloji uzman›n› ilgilendiren yönlerinin üze-
rinde durulmas› hedeflenmifltir. Ancak, hastal›¤›n temel
klinik özellikleri ve etyopatogenezi hakk›nda da özet bilgi
verilecektir.
Temel Bilgiler ve Genel Klinik Özellikler
Tüm dünya ülkelerinde, her ›rkta, her yafl ve cinsiyette
görülebilir. Bununla birlikte, hastalar›n %70 kadar› 20-40
yafl aras› genç eriflkinlerdir.
[1]
Ülkemizde sarkoidoz insi-
dans› 4/100.000 olarak bildirilmifltir.
[3]
ACCESS
(Case
Control Etiologic Study of Sarcoidosis) çal›flmas›nda, hastal›¤›n
35-45 yafl ve 50 yafl üstü olmak üzere iki farkl› dönemde
ortaya ç›kma e¤iliminde oldu¤u gösterilmifltir.
[4]
Kad›nlar-
da erkeklere göre biraz daha s›k görüldü¤ü ve daha ileri
yafllarda ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir.
[3]
Sarkoidozda en s›k tutulan organ akci¤erlerdir. Ger-
çekten de, tüm olgular›n %95’inde akci¤er tutuluflu olur ve
bu nedenle gö¤üs hastal›klar› hekimleri için sarkoidoz
önemli bir hastal›kt›r.
[5]
Akci¤er tutuluflu; bilateral hiler
lenfadenopati, pulmoner parankimal nodüller veya difüz
intersisyel fibrozis fleklinde olabilir. Akci¤er tutuluflu olan
olgularda kuru öksürük (%30), dispne (%28), gö¤üs a¤r›s›
(%25), h›r›lt›l› solunum ve nadiren hemoptizi gibi semp-
tomlar ortaya ç›kabilir. Endobronflial granülomlar sonucu
küçük ve büyük hava yollar› obstrüksiyonu geliflebilir.
[1]
Sarkoidozun klinik spektrumu oldukça de¤iflkendir.
Madalyonun bir taraf›nda, hiç yak›nmas› olmayan ve tesa-
düfen çekilmifl bir akci¤er grafisi ile sarkoidoz olas›l›¤›n›n
gündeme geldi¤i, asemptomatik bireyler varken, di¤er ta-
rafta yayg›n organ ve sistem tutulufluyla seyreden a¤›r ol-
gular bulunur.
[6,7]
Sarkoidozda akci¤er-d›fl› organ tutuluflu
s›kl›¤›, Okumufl ve ark. taraf›ndan %61.8 olarak bildiril-
mifltir.
[8]
Lokomotor sistem d›fl›nda; göz, deri, kardiyak ve
nörolojik tutulufl hastal›¤›n iyi bilinen özellikleri aras›nda-
d›r. Göz tutuluflu %25-50 s›kl›¤›nda görülür ve %5 olgu-
da ilk bulgudur.
[9]
Gözün herhangi bir tabakas› tutulabilir.
Akut anterior üveit en s›k görülen bulgudur ve genellikle
bilateraldir. ‹ntersisyel keratit, posterior üveit, skleral plak-
lar, pars planit, optik nöropati, lâkrimal bez büyümesi ve
korneal/konjonktival nodüller de görülebilir.
[1]
Sarkoidozda deri tutuluflu %30 s›kl›¤›ndad›r ve her tür-
lü morfolojide deri lezyonlar›na raslan›labilir.
[10]
Sarkoidoz
için oldukça tipik olan “lupus perniyo” ifadesi, özellikle
yüz bölgesinde görülen kronik, deriden hafif kabar›k, sert
ve morumsu deri lezyonlar›n› ifade eder. Esas olarak bu-
run, yanaklar, kulaklar, dudaklar ve parmaklarda lokalize-
dir. S›kl›kla zenci ›rktan kad›nlarda görülür. Lupus perni-
yo ile kronik üst solunum yolu tutulumu, pulmoner fibro-
zis ve falankslardaki kemik lezyonlar› aras›nda birliktelik
söz konusudur. Annüler ve plak fleklindeki deri lezyonlar›
daha çok kronik sarkoidozda görülür. Bu lezyonlar bafl ve
boyun yerleflimli olduklar›nda, kötü prognoza iflaret edebi-
lir.
[1]
Sarkoidozda, yüzde genellikle hiperpigmente makü-
lopapüler lezyonlar ön planda iken, gövdede nodüler lez-
yonlara daha s›k rastlan›r.
Sarkoidozun önemli deri lezyonlar› aras›nda olan erite-
ma nodosumun %21.5 s›kl›¤›nda görüldü¤ü bildirilmifltir
(fiekil 1).
[8]
ACCESS çal›flmas›nda, eritema nodosumun ka-
d›nlarda ve kuzey Avrupa ülkelerinde daha s›k görüldü¤ü
bildirilmifltir.
[4]
Daha çok akut ve benign seyirli olgularda
görülür. Bilateral hiler lenfadenopati, eritema nodosum,
akut artrit veya artraljinin birlikteli¤iyle seyreden akut sar-
koidoz tablosu “Löfgren sendromu” olarak da bilinir.
Nörosarkoidoz, hastalar›n %5’inde santral ve periferik
sinir sistemi tutulumu fleklinde görülür. Asl›nda nörosar-
koidoz s›kl›¤› otopsi serilerinde üç kat daha fazlad›r.
[11]
Sar-
koid granülomlar›n›n beyin taban›na yerleflme e¤ilimi var-
d›r. En s›k yedinci kafa çifti tutulur, bunu üçüncü ve seki-