8
Ancak brakiyal pleksus blokajı kardiyak ve solunum rezervleri ileri derecede kısıtlı olan
hastalar, glukoz 6 fosfat dehidrogenaz
yetmezliği olanlar, kanama bozuklukları, sepsis ve
girişim bölgesindeki enfeksiyon gibi durumlarda kontrendikedir. Bunun yanısıra brakiyal
pleksus blokajı için uygulanacak her tekniğin de kendine ait komplikasyonları ve
kontrendikasyonları vardır.
[8]
Klinik uygulamada eğer amacımız etkin şekilde rejyonel anestezi programı uygulamaksa
üç önemli konuya dikkat etmek gerekir:
Birincisi bloğun zamanlaması önemlidir. Bloğun oluşması için ameliyat masasını meşgul
etmek tavsiye edilmez. Anestezistin tecrübeli olması önemlidir.
İkinci olarak blok tekniğinin ve lokal anestezik seçiminin yapılmak istenen ameliyat için
uygun olmasıdır. Hızlı anestezi başlangıç zamanı ve en az komplikasyonla başarılı bir şekilde
gerçekleştirilmesidir.
Üçüncüsü, ameliyat sonrası opiodler gibi sistemik analjezi ihtiyacını azaltmak için bloğun
belli bir süre analjezik etkisi olmalıdır. Rezidüel motor bloğu olan ekstremite, blok tamamen
kalkana kadar uygun bir şekilde korunmalıdır.
[3]
9
2. SUPRAKLAVİKULER BLOK
SUPRAKLAVİKULAR TEKNİĞİN TARİHÇESİ
Supraklavikuler blok ilk olarak 1911’de Almanya’da Kulenkampff tarafından
uygulanmıştır. Kulenkampff, pleksusun subklavyan arterin komşuluğunda daha yoğun hale
geldiğini tarif etmiştir. Bu yüzden tek enjeksiyonun tüm üst ekstremiteye yeterli anesteziyi
sağlayabileceğini ifade etmiştir. Bu teknik basit ve birçok yönden güvenilirdir. Ancak bu
teknikte iğneyi ilk kaburgaya doğru T
2
ve T
3
spinöz çıkıntıları yönünde ilerletmesi
pnömotoraks riskini de beraber getirmiştir. Albeit’in yaptığı çeşitli modifikasyonlarla
supraklavikuler blok 1960’ların başına kadar popüler bir uygulama olarak kalmıştır.
Sonrasında Accorda ve Adriani tarafından 1949’ da bulunan, Burnham tarafından da 1958 de
geliştirilen aksiller yaklaşım geliştirilmiştir.
Ancak supraklavikuler tekniğin hızlı başlangıç ve geniş bir anestezi alanında yüksek başarı
oranı sağlaması gibi avantajları gözardı edilemeyecek gerçeklerdir. David Brown ve
arkadaşlarına göre bu üstün karakteristikler diğer teknikler karşısında supraklavikuler bloğu
rakipsiz kılmaktadır. Ultrason tekniği supraklavikuler blokların uygulanmasına yönelik
eğilimi arttırmıştır.
Bu bloğun diğer üst ekstremite bloklarından daha zor olduğu düşünülmektedir. Tarihsel
olarak yüksek pnömotoraks riski ile bağlantılıdır. Literatürde pnömotoraks riski % 0.5-6.1
arasında değişmektedir. İyi bir anatomi ve titiz bir teknikle bu risk elimine edilebilir.
Supraklavikuler blok, kısa başlangıç süresi ve yüksek başarı oranı sağlar. Bunun sebebi,
pleksusun bu seviyede sıkı ve yoğun dizilişte olmasıdır. Bundan dolayı supraklavikuler blok
tüm vücuttaki pleksus blokları arasında en başarılısı olarak sınıflandırılır ve üst ekstreminin
spinali olarak adlandırılır.
[6]
TEKNİKLER
Supraklavikuler yaklaşım için birçok teknik tanımlanmıştır. Bunlar;
• Klasik teknik (Kulenkampff tekniği): Parestezi tekniği
• Subklavyen perivasküler yaklaşım tekniği,
• Plumb bob tekniği: Plumb bob tekniği supraklavikuler blokla ilişkili
pnömotoraks riskini azaltmak için geliştirilmiş vertikal bir tekniktir.
[5]
10
• Sinir stimülatörü tekniği
• Ultrason tekniği
Endikasyonları:
Bu blok omuzu içermeyen her türlü üst ekstremite cerrahisi için uygundur.
[6]
1- Aksiller, muskulokutanöz, mediyan, radiyal, ulnar sinirler ile kol, ön kol ve
elin kutanöz sinirlerinin blokajında,
2- Santral ağrının periferik ağrıdan ayırt edilmesinde.
3- Stellat ganglion blokajı ile kaldırılamayan bursit, akut herpes zoster gibi
durumlardaki ağrıların tedavisinde,
4- Stellat ganglionun bloke edilemediği durumlarda, sempatik sinir blokajını
sağlamak için supraklavikuler brakiyal pleksus blokajı uygulanabilir.
Kontrendikasyonları:
1- Hastanın istememesi,
2- Hastanın belirgin olmayan anatomik yapıya sahip olması,
3- Kooperasyon kurulamaması,
4- İşlemin ters tarafında pnömotoraks ve/veya frenik sinir paralizisi olan
hastalarda kontrendikedir.
[9]
SİNİR STİMÜLATÖRÜ YARDIMIYLA SUPRAKLAVİKULER BLOK TEKNİĞİ
Sinir stimülatorü tekniği: Rejyonal anestezide ilk sinir stimülatörü kullanımı 1962 yılında
Greenbalatt ve Denson tarafından gerçekleştirilmiştir.
[10]
Sinir stimülatörü ile oluşturulan
potansiyel akım sinirde duyusal veya motor bir yanıt oluşturur. Böylece aranılan
sinir lokalize
edilir. Sinir stimülatörünün negatif elektrodu kanüle, pozitif eklektrodu ise hastaya bağlanır.
Bu bağlantıların düzgün olmasına, aralarında gevşeklik olmamasına ve cilde yapıştırılan
elektrodun iyi yapışmasına dikkat edilmelidir. Eğer gevşek bağlantı olursa sinir
stimülatörünün ürettiği akım iğneye ulaşamayacak, sonuçta sinir uyarılamayacaktır.
Lokalizasyonu sağlayabilmek için uyarının, 0.3 - 0.5 mA aralığındaki akımda kullanılması
uygundur. Bu şekilde uyarı verilerek bulunan sinirlerde oluşturulan bloktaki başarı %100‘e
yakındır. Uyarı alınmasını takiben verilen lokal anestezikten birkaç dakika sonra bu bölgedeki
stimulusa verilen yanıt kaybolacaktır; bu da blokajın başladığının erken bir belirtisidir.