Plum and posner’s diagnosis of stupor and coma fourth Edition series editor sid Gilman, md, frcp

Subdural hematoma can usually be diagnosed

by CT scanning. Depending on the age of the

bleeding, the contents of the mass between the

dura and the brain may be either hyperdense or

isodense (Figure 4–2). Acute subdural hema-

tomas are hyperdense, with the rare exception of

those occurring in extremely anemic patients and

those in whom CSF has entered the subdural

space, diluting the blood. Although the hema-

toma may become isodense with brain after 2 to

3 weeks, it may still contain areas of hyperdense

fresh blood, assisting with the diagnosis. How-

ever, if the entire mass is isodense and contrast

is not given, the subdural hematoma may be

Figure 4–2. A series of magnetic resonance imaging scans through the brain of Patient 4–1 demonstrating bilateral

subdural hematomas and their evolution over time. In the initial scan from 6/19/02 (A, B), there is an isodense subdural

hematoma of 11.5 mm thickness on the right (left side of image) and 8 mm thickness on the left. The patient was treated

conservatively with oral prednisone, and by the time of the second scan 1 month later (C, D), the subdural hematomas

were smaller and hypodense and the underlying brain was less edematous. By the end of the second month (E, F), the

subdural hematomas had been almost completely resorbed.

Specific Causes of Structural Coma

125

---

difficult to distinguish from brain tissue, partic-

ularly if the hematomas are bilaterally symmet-

ric and do not cause the brain to shift. The lack

of definable sulci in the area of the hematoma

and a ‘‘supraphysiologic’’-appearing brain in an

elderly individual (i.e., a brain that lacks atro-

phy and deep sulci, usually seen with aging) are

clues to the presence of bilateral isodense sub-

dural hematomas. Chronic subdurals may be-

come hypodense. A CT scan with contrast clearly

defines the hematoma as the membranes, with a

luxuriant, leaky vascular supply, enhance pro-

fusely. MRI scanning can also define the hema-

toma, but the density is a complex function of

the sequence used and age of the hemorrhage.

Lumbar puncture is potentially dangerous

in a patient with a subdural hematoma. If the

brain is balanced on the edge of herniation, the

sudden relief of subarachnoid pressure from

below may further enhance the pressure cone

and lead to frank herniation. In such patients,

the CSF pressure may be low, due to the block-

age at the foramen magnum, leading to a false

sense of security. Hence, all patients who have

an impaired level of consciousness require an

imaging study of the brain prior to lumbar pun-

cture, even if meningitis is a consideration.

33

This issue is discussed further in the section on

meningitis on page 133.

The treatment of subdural hematomas has

traditionally been surgical.

34

Three surgical pro-

cedures, twist drill drainage, burr hole drainage,

and craniotomy with excision of membranes,

are used.

34,35

The procedure chosen depends

on whether the subdural hematoma has de-

veloped membranes, requiring more extensive

drainage, or is complex and compartmentalized,

requiring excision of the membranes. The out-

come of treatment varies in different series and

probably reflects differences in the patient pop-

ulation.

34

Although there have been no randomized

clinical trials of medical treatment of subdural

hematomas, many patients who have modest-

sized subdural hematomas with minimal symp-

toms (typically only a headache) and consider-

able ventricular and cisternal space, so there is

no danger of herniation, can be treated conser-

vatively with corticosteroids for several months

until the hematoma resorbs.

31,36

However, sub-

dural hematomas have a tendency to recur after

both medical and surgical therapy, and patients

must be followed carefully for the first several

months after apparently successful treatment.

Patient 4–1

A 73-year-old professor of art history developed

chronic bifrontal, dull headache. He had no his-

tory of head trauma, but was taking 81 mg of as-

pirin daily for cardiovascular prophylaxis. He felt

mentally dulled, but his neurologic examination

was normal. CT scan of the brain disclosed bilat-

eral chronic (low density) subdural hematomas of

8 mm depth on the left and 11.5 mm on the right.

He was started on 20 mg/day of prednisone with

immediate resolution of the headaches, and over

a period of 2 months serial CT scans showed that

the hematoma resolved spontaneously (see Figure

4–2). Repeat scan 3 months later showed no re-

currence.

Epidural Abscess/Empyema

In developing countries, epidural infections are

a feared complication of mastoid or sinus in-

fection.

37

In developed countries, neurosurgi-

cal procedures,

38

particularly second or third

craniotomies in the same area, and trauma are

more likely causes.

39

Sinusitis and otitis, if in-

adequately treated, may extend into the epidu-

ral space, either along the base of the temporal

lobe or along the surface of the frontal lobe.

The causative organisms are usually aerobic and

anaerobic streptococci if the lesion originates

from the ear or the sinuses, and Staphylococ-

cus aureus if from trauma or surgery. The pa-

tient typically has local pain and fever. Vomiting

is common

37

; focal skull tenderness and me-

ningism suggest infection rather than hemor-

rhage. The pathophysiology of impairment of

consciousness is similar to that of an epidural

hematoma, except that epidural empyema typ-

ically has a much slower course and is not asso-

ciated with acute trauma. CT scan is character-

ized by a crescentic or lentiform mass between

the skull and the brain with an enhanced rim.

Diffusion is restricted on diffusion-weighted

MRI, distinguishing it from hematomas or effu-

sions where diffusion is normal or increased.

40,41

Antibiotics and surgical drainage are effective

treatments.

38

The causal organisms can usually

be cultured to allow appropriate selection of

antibiotics. Some children whose epidural ab-

scess originates from the sinuses can be treated

126

Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma

---