Plum and posner’s diagnosis of stupor and coma fourth Edition series editor sid Gilman, md, frcp

Epidural or subdural hematomas, on the other

hand, may develop acutely or subacutely and

can be a diagnostic problem.

Epidural Hematoma

Because the external leaf of the dura mater

forms the periosteum of the inner table of the

skull, the space between the dura and the skull

is a potential space that accumulates blood only

when there has been an injury to the skull itself.

Epidural hematomas typically result from head

trauma with a skull fracture that crosses a groove

in the bone containing a meningeal vessel (see

Figure 4–1). The ruptured vessel may be either

arterial or venous; venous bleeding usually de-

velops slowly and often is self-limiting, having a

course more similar to subdural hematomas,

which are discussed below. On rare occasions,

epidural hematomas may result from bleeding

into skull lesions such as eosinophilic granulo-

ma,

1

metastatic skull or dural tumors,

2

or cra-

niofacial infections such as sinusitis.

3

Arterial bleeding is usually under high pres-

sure with the result that the vessel may not seal

and blood continues to accumulate. Thus, in-

stead of causing symptoms that develop slowly

or wax and wane over days or weeks, a patient

with an epidural hematoma may pass from hav-

ing only a headache to impairment of con-

sciousness and signs of herniation within a few

hours after the initial trauma.

Although epidural hematomas can occur

frontally, occipitally, at the vertex,

4

or even on

the side opposite the side of trauma (contre-

coup),

5

the most common site is in the lateral

temporal area as a result of laceration of the

middle meningeal artery. Trauma sufficient

to cause such a fracture may also fracture the

skull base. For this reason, it is necessary for

the examiner to be alert to signs of basal skull

fracture on examination, such as blood behind

the tympanic membrane or ecchymosis of the

skin behind the ear (Battle’s sign) or around

the eyes (raccoon eyes). The epidural hemor-

rhage pushes the brain medially, and in so do-

ing stretches and tears pain-sensitive menin-

ges and blood vessels at the base of the middle

fossa, causing headache. However, the head-

ache is often attributed to the original head

injury, and unless the lesion causes sufficiently

increased intracranial pressure (ICP) to pro-

duce nausea and vomiting, the condition may

Table 4–1 Examples of Structural Causes of Coma

Compressive Lesions

Destructive Lesions

Cerebral hemispheres

Cerebral hemispheres

Epidural and subdural hematomas, tumors,

and abscesses

Subarachnoid hemorrhages,

infections (meningitis), and tumors

(leptomeningeal neoplasms)*

Intracerebral hemorrhages, infarcts, tumors,

and abscesses

Hypoxia-ischemia

Hypoglycemia

Vasculitis

Encephalitis

Leukoencephalopathy

Prion diseases

Progressive multifocal

leukoencephalopathy

Diencephalon

Diencephalon

Basal ganglia hemorrhages, tumors,

infarcts, and abscesses*

Pituitary tumor

Pineal tumor

Thalamic infarct

Encephalitis

Fatal familial insomnia

Paraneoplastic syndrome

Tumor

Brainstem

Brainstem

Cerebellar tumor

Cerebellar hemorrhage

Cerebellar abscess

Infarct

Hemorrhage

Infection

*Both compressive and destructive.

Specific Causes of Structural Coma

121

---

not be recognized. Subsequently, the hema-

toma compresses the adjacent temporal lobe

and causes uncal herniation with gradual im-

pairment of consciousness. Early dilation of

the ipsilateral pupil is often seen followed by

complete ophthalmoparesis and then impair-

ment of the opposite third nerve as the herni-

ation progresses.

6

Motor signs often occur late

in such cases.

In many patients the degree of head trauma

is less than one might expect to cause a frac-

ture. In Jamieson and Yelland’s series, for exam-

ple, of 167 patients with epidural hematoma,

nearly one-half had no initial loss of con-

sciousness,

7

and in Gallagher and Browder’s

equally large series, two-thirds of such patients

had an initial injury too mild to command

hospital attention.

8

This is particularly true in

children, one-half of whom have suffered a fall

of less than one-half meter, and many of whom

complained of nonspecific symptoms.

9

Only

15% to 20% of patients had the ‘‘classic’’ his-

tory of traumatic loss of consciousness, fol-

lowed by a lucid interval and then a relapse into

coma (patients who ‘‘talk and die’’).

10

Thus,

even though most epidural hematomas are

identified by computed tomography (CT) scans

performed acutely in emergency departments

on trauma patients by using current evidence-

based decision paradigms,

11,12

the examiner

must remain alert to the possibility of an epi-

dural hematoma that develops or rapidly en-

larges after an apparently negative CT. It is

therefore important to review the CT scan

of trauma patients with attention directed to

whether there is a skull fracture that crosses

the middle meningeal groove. The hematoma

appears as a hyperdense, lens-shaped mass be-

tween the skull and the brain (i.e., the hema-

toma is convex on both surfaces; subdural he-

matomas, by comparison, are concave on the

surface facing the brain; see Figure 4–1). A

vertex hematoma may be missed on a routine

axial CT scan,

13

but a coronal reconstruction

should identify the lesion.

4

A magnetic reso-

nance imaging (MRI) scan is not required for

evaluation of an epidural hematoma, but may

be necessary to evaluate contusions and edema

in the underlying brain. In addition, mass le-

sions outside the brain may cause hyperdensity

Figure 4–1. A pair of computed tomography scans showing an epidural hematoma. The image in (A) shows the lens-

shaped (biconvex), bright mass along the inner surface of the skull. In (B), the skull is imaged with bone windows, showing

a fracture at the white arrow, crossing the middle meningeal groove.

122

Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma

---