Plum and posner’s diagnosis of stupor and coma fourth Edition series editor sid Gilman, md, frcp

Nevertheless, if prompt antibiotic therapy is be-

gun and the patient shows any signs of increased

ICP, it is probably wise to use dexamethasone.

96

CT scans may show pus in the subarachnoid

space as hypodense CSF with enlargement of

sulci, but in the absence of prior scans in the

same patient, this is often difficult to inter-

pret. Meningeal enhancement usually does not

occur until several days after the onset of in-

fection. Cortical infarction, which may be due

to inflammation and occlusion either of pene-

trating arteries or cortical veins, also tends to

occur late. The MRI scan is much more sen-

sitive for showing the changes indicated above

but may be entirely normal in patients with

acute meningitis (Table 4–5).

97

INTRACEREBRAL MASSES

Intracerebral masses by nature tend to include

both destructive and compressive elements.

However, in many cases, the damage from the

mass effect far exceeds the damage from dis-

ruption of local neurons and white matter.

Hence, we have included this class of lesions

with compressive processes.

Intracerebral Hemorrhage

Intracerebral hemorrhage may result from a

variety of pathologic processes that affect the

blood vessels. These include rupture of deep

Table 4–5 Imaging Findings in Acute Meningitis

Finding

CT*

MR*

Sensitivity

Sulcal dilation

Hypodense CSF;

enlargement of sulci

T1WI: Hypointense

CSF in sulci

MR>CT

T2WI: Hyperintense

CSF in sulci

Leptomeningeal

enhancement

CE: Increase in density

of subarachnoid space

T1WI, CE: Marked increase

in signal intensity

MR>CT

Ischemic cortical

infarction

Hypodense cortical mass

effect

T1WI: Hypointense cortex;

mass effect

MR>CT

secondary to

vasculitis

CE: Subacute increase

in density (enhancement)

T2WI: Hyperintense cortex,

mass effect

FLAIR: Hyperintense cortex,

mass effect

CE: Subacute enhancement;

hyperintense on T1WI

DWI: Bright (white)

ADC: Dark (black)

Subdural collections

Hypodense peripheral CSF

plus density collection

T1WI: Hypointense

peripheral collection

MR>CT

CE: Hygroma, no; empyema,

yes

T2WI: Hyperintense

peripheral collection

FLAIR: hygroma, hypointense;

empyema, variable

CE: Hygroma, no; empyema, yes

DWI: Hydroma, dark;

empyema, bright

ADC: Hygroma, bright;

empyema, dark

ADC, apparent diffusion coefficient map; CE, contrast enhanced; CSF, cerebrospinal fluid; CT, computed tomography;

DWI, diffusion-weighted imaging; FLAIR, fluid-attenuated inversion recovery; MR, magnetic resonance; T1WI, T1-

weighted image; T2WI, T2-weighted image.

*Intensity relative to normal brain ±.

From Zimmerman et al.,

98

with permission.

Specific Causes of Structural Coma

135

---

cerebral end arteries, trauma, rupture of an ar-

teriovenous malformation, rupture of a mycotic

aneurysm, amyloid angiopathy, or hemorrhage

into a tumor. Rupture of a saccular aneurysm

can also cause an intraparenchymal hematoma,

but the picture is generally dominated by the

presence of subarachnoid blood. In contrast,

despite their differing pathophysiology, the

signs and symptoms of primary intracerebral

hemorrhages are due to the compressive ef-

fects of the hematoma, and thus are more alike

than different, depending more on location

than on the underlying pathologic process.

Spontaneous supratentorial intracerebral hem-

orrhages are therefore usually classified as lo-

bar or deep, with the latter sometimes extend-

ing intraventricularly.

Lobar hemorrhages can occur anywhere in

the cerebral hemispheres, and may involve one

or multiple lobes (Figure 4–6A). As compared

to deeper hemorrhages, patients with lobar

hemorrhages are older, less likely to be male,

and less likely to be hypertensive. Severe head-

ache is a characteristic of lobar hemorrhages.

Focal neurologic deficits occur in almost 90%

of patients and vary somewhat depending on

the site of the hemorrhage. About half the pa-

tients have a decreased level of conscious-

ness and 20% are in a coma when admitted.

99

Seizures are a common occurrence and may be

nonconvulsive (see page 281), so that electro-

encephalographic (EEG) evaluation is valuable

if there is impairment of consciousness.

Deep hemorrhages in the supratentorial re-

gion include those into the basal ganglia, inter-

nal capsule, and thalamus. Hemorrhages into

the pons and cerebellum are discussed in the

section on infratentorial hemorrhages. Chung

and colleagues divided patients with striato-

capsular hemorrhages into six groups with vary-

ing clinical findings and prognoses.

100

These

included posterolateral (33%), affecting pri-

marily the posterior portion of the putamen;

massive (24%), involving the entire striatal

capsular region but occasionally sparing the

caudate nucleus and the anterior rim of the

internal capsule; lateral (21%), located be-

tween the external capsule and insular cortex;

anterior (11%), involving the caudate nucleus;

middle (7%), involving the globus pallidus in

the middle portion of the medial putamen; and

posterior medial (4%), localized to the anterior

half of the posterior rim of the internal cap-

sule. Consciousness was only rarely impaired

in anterior and posterior medial lesions, but

was impaired in about one-third of patients

Figure 4–6. Computed tomography scans from two patients with intracerebral hemorrhages. (A) shows a large hemor-

rhage into the right parieto-occipital lobe in a 77-year-old woman who was previously healthy and presented with difficulty

walking and a headache. Examination showed left-sided neglect. She took 325 mg aspirin at home on the advice of her

primary care doctor because she suspected a stroke. The hematoma ruptured into the lateral ventricle. (B) shows a right

thalamocapsular hemorrhage in a 60-year-old man with a history of hypertension who was not being treated at the time of

the hemorrhage. He presented with headache, left-sided weakness and sensory loss, and some left-sided inattention.

136

Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma

---