Posttraumatic Kyphosis Özet
Yüklə 237,15 Kb. Pdf görüntüsü
|
| Journal of Clinical and Analytical Medicine Posttravmatik Kifoz / Posttraumatic Kyphosis 158 şikayetlerde rölatif endikasyonlardandır. Kırık tedavisinde kullanılan prensipler posttravmatik kifoz için uygulanan cerrahi tekniklerde de uygulanabilir (Tablo II). Önce- likle fonksiyonel anatominin tekrar eski haline getirilmesi ge- reklidir. Çok değişik tedavi seçeneklerinin bulunması nedeniyle PTK’nın tedavisi hala tartışmalıdır (Tablo III). Cerrahi tedavideki başlıca hedef kifozun korreksiyonu ve stabil bir mekanik yapı oluştur- maktır. Aynı zamanda nörolojik defisit bulunan olgularda spinal kord dekompresyonu da mutlaka yapılmalıdır. Böylece hastala- rın hem şikayetleri hem de nörolojik defisitleri düzelebilir (Tablo IV). Cerrah kifotik deformiteyi düzeltirken solid füzyon elde edilene kadar anterior kolonu desteklemeli (kompresif kuvvetler), yeterli posterior enstrümentasyon (tensil kuvvetler) sağlamalıdır. Özellikle global sagittal balansın bozulduğu fokal kifotik deformitelerde anterior destek olmaksızın tek başına yapılan posterior enstrümentasyona aşırı tensil kuvvetler binmekte, uzun bir eğilme momenti oluşmakta ve bunun sonucunda implant yetmezliği, korreksiyon kaybı ve psödoartroz ortaya çıkabilmektedir. Harrington rod sisteminin ortaya çıkışıyla post- travmatik kifoz cerrahi tedavisinde posterior enstrümentasyon ve füzyon kullanılmaya başlanmış daha sonra bunun post- travmatik kifoz deformitesinin optimal korreksiyon ve stabilizasyonunda yeterli olmadığı anlaşılmıştır [16, 22] (Tablo V). Bu yöntemle kifotik deformite ilerleyebilir ve implant yetmezliği kaçınılmaz olabilir[45] (Resim 1). Post-travmatik kifoz tedavisinde en iyi yaklaşımın anterior yaklaşım olduğunu tek başına anterior enstrümantasyonla başarılı sonuçlar alınabileceğini savunan
çalışmalar mevcuttur[16, 19, 61, 62]. Orta kolon kırığı ve kanal içinde kemik parçasının bulunması, nonunion, ağrılı kifotik deformite anterior yaklaşım endikasyonlarını oluşturur [16]. Anterior yaklaşım ile ön ve orta kolona posterolateral veya transforaminal yaklaşıma göre daha kolay ulaşılmakta, deformite korreksiyonu ve füzyon sağlanmasını kolaylaştırıcı anterior yapısal destekler daha kolay yerleştirilmektedir [16, 32, 63, 64].
Anterior dekompresyonla nöral dekompresyon ve daha yüksek korreksiyon oranları anterior yaklaşımla elde edilebilmektedir [16, 47, 65]. Robertson ve Whitesides posterior elemanların sağlam olduğu olgularda yalnızca anterior füzyon uygulamışlar, serilerindeki 18 hastadan 17’sinde hiçbir progresyon gözlemeyip yeterli füzyon ve iyi bir mekanik stabilite elde etmişlerdir [32]. Kaneda, anteriordan konulan Kaneda cihazının düşük dereceli post-travmatik kifoz tedavisinde yeterli olduğunu bildirmiştir [11]. Dekompresyon ve strut greftleme sonrası anterior enstrümentasyon posterior enstrümentasyon kadar stabilite sağlamaktadır [16]. Been ve ark ları post-travmatik kifozun cerrahi tedavisinde anterior enstrümentasyonla posterior enstrümentasyonu karşılaştırmış ve iki grup arasında radyolojik ve klinik sonuçlar açısından benzerlik bulmuştur [66]. Anterior enstrumantasyonun kullanılmaya başlamasından itibaren stabilizasyonla ilgili komplikasyonlar nadir görülmektedir. Mc Afee’nin çalışmasında 35 hasta anterior Kaneda fiksasyon sistemiyle tedavi edilmiş, 33 hastada (%94) solid artrodez (kifoz da artış görülmeden) gösterilmiştir[29]. Kaneda ve ark.larının ilk 100 hastalık serisinde, 6 hastada psödoartroz (%6) görülmüştür. Bu transvers bağlantıların kullanılmaya başlamasından sonra bir hastaya (%1) kadar azaltılabilmiştir [10,11]. Anterior enstrümentasyonun en önemli avantajı posterior enstrümentasyona göre daha az sayıda mobil segmentin füzyon alanına katılması, dolayısıyla bitişik vertebrada iatrojenik hasara neden olunmamasıdır [66, 67]. Kifotik deformite varlığında nöral elemanlara bası tipik olarak anteriordan olmaktadır. O nedenle bu olguların dekompresyonuna geleneksel yaklaşım anteriordan korpektomi uygulamasıdır. İnkomplet nörolojik defisit anterior dekompresyonla daha iyi iyileşmektedir [38, 64, 68, 69]. Anterior interbody greft desteği konulması yük paylaşımıyla füzyon oranını arttırmakta, lordoz restorasyonuna yardım etmektedir. İnterbody greft geleneksel anterior yaklaşımla, posterior transforaminal veya posterior lomber interbody füzyon yaklaşımıyla yerleştirilebilir [47]. Yeni tekniklerden XLİF’de bu amaçla kullanılmaya başlanmıştır [70]. Son yıllarda özellikle osteoporotik omurganın geç PT rekonstrüksiyonlarında vertebroplasti veya kifoplastiyle polimetilmetakrilat sement desteği faydalı olabilmektedir. Bu gibi durumlarda osteoporotik enstrümante seviyelerin sementle desteklenmesi stabiliteyi ve implantın pullout kuvvetini arttırmaktadır. Anteriordan yerleştirilen greftleri korumak ve vertebral instabiliteyi düzeltmek için anterior girişimi takiben yapılan posterior enstrümentasyon en yaygın kullanılan yöntemdir [9, 37, 47, 60, 71]. Kombine yaklaşım (anterior+posterior), posterior stabilitede sorun olduğu zaman endikedir. Ayrıca tek başına uygulanan anterior yaklaşımda, deformitenin korreksiyonu çoğu vakada posterior yapılar tarafından engellenebilmektedir. Tablo 4. Posttravmatik kifozun cerrahi tedavisindeki başlıca hedeflerimiz.
Sinir ve kord dekompresyonu ile spinal kanal çevresindeki fizyolojik ve topografik ilişkilerin restore edilmesi
Anterior ve posterior vertebral kolonun mono/oligosegmental korreksiyon/rekonstruksiyonu
Komşu sağlam segmentlere zarar vermeden elde ettiğimiz korreksiyonu korumak için hemen ve postoperatif uzun dönem stabilitenin sağlanması 4. Güçlü, güvenli ve hızlı kemik füzyonunun (kaynamasının) elde edilmesi Tablo 5. Posterior yaklaşımın dezavantajları.
İndirek nöral dekompresyon 2. Sağlam posterior elemanların hasarı 3. Anterior kolonun desteklenmesinde güçlük 4. Daha uzun seviyede posterior enstrumentasyonun gerekliliği 5. Anterior ek girişim gerektirebilmesi Tablo 6. Posterior kapalı kama (closing wedge) osteotomisinin avantajları.
Kısa operasyon süresi 2. Anterior cerrahi girişime gerek kalmaması ve tek seansta düzelme 3. Daha az intraoperatif kan kaybı 4. Daha düşük postoperatif morbidite 5. Sagittal aksta çok iyi düzelme 6. Transpediküler spinal sistem kullanımı ile solid spinal stabilizsayon ve füzyon
Füzyon için yeterli kemik grefti sağlaması 8. Anterior kolon yetmezliği görülmemesi | Journal of Clinical and Analytical Medicine Posttravmatik Kifoz / Posttraumatic Kyphosis 158 şikayetlerde rölatif endikasyonlardandır. Kırık tedavisinde kullanılan prensipler posttravmatik kifoz için uygulanan cerrahi tekniklerde de uygulanabilir (Tablo II). Önce- likle fonksiyonel anatominin tekrar eski haline getirilmesi ge- reklidir. Çok değişik tedavi seçeneklerinin bulunması nedeniyle PTK’nın tedavisi hala tartışmalıdır (Tablo III). Cerrahi tedavideki başlıca hedef kifozun korreksiyonu ve stabil bir mekanik yapı oluştur- maktır. Aynı zamanda nörolojik defisit bulunan olgularda spinal kord dekompresyonu da mutlaka yapılmalıdır. Böylece hastala- rın hem şikayetleri hem de nörolojik defisitleri düzelebilir (Tablo IV). Cerrah kifotik deformiteyi düzeltirken solid füzyon elde edilene kadar anterior kolonu desteklemeli (kompresif kuvvetler), yeterli posterior enstrümentasyon (tensil kuvvetler) sağlamalıdır. Özellikle global sagittal balansın bozulduğu fokal kifotik deformitelerde anterior destek olmaksızın tek başına yapılan posterior enstrümentasyona aşırı tensil kuvvetler binmekte, uzun bir eğilme momenti oluşmakta ve bunun sonucunda implant yetmezliği, korreksiyon kaybı ve psödoartroz ortaya çıkabilmektedir. Harrington rod sisteminin ortaya çıkışıyla post- travmatik kifoz cerrahi tedavisinde posterior enstrümentasyon ve füzyon kullanılmaya başlanmış daha sonra bunun post- travmatik kifoz deformitesinin optimal korreksiyon ve stabilizasyonunda yeterli olmadığı anlaşılmıştır [16, 22] (Tablo V). Bu yöntemle kifotik deformite ilerleyebilir ve implant yetmezliği kaçınılmaz olabilir[45] (Resim 1). Post-travmatik kifoz tedavisinde en iyi yaklaşımın anterior yaklaşım olduğunu tek başına anterior enstrümantasyonla başarılı sonuçlar alınabileceğini savunan
çalışmalar mevcuttur[16, 19, 61, 62]. Orta kolon kırığı ve kanal içinde kemik parçasının bulunması, nonunion, ağrılı kifotik deformite anterior yaklaşım endikasyonlarını oluşturur [16]. Anterior yaklaşım ile ön ve orta kolona posterolateral veya transforaminal yaklaşıma göre daha kolay ulaşılmakta, deformite korreksiyonu ve füzyon sağlanmasını kolaylaştırıcı anterior yapısal destekler daha kolay yerleştirilmektedir [16, 32, 63, 64].
Anterior dekompresyonla nöral dekompresyon ve daha yüksek korreksiyon oranları anterior yaklaşımla elde edilebilmektedir [16, 47, 65]. Robertson ve Whitesides posterior elemanların sağlam olduğu olgularda yalnızca anterior füzyon uygulamışlar, serilerindeki 18 hastadan 17’sinde hiçbir progresyon gözlemeyip yeterli füzyon ve iyi bir mekanik stabilite elde etmişlerdir [32]. Kaneda, anteriordan konulan Kaneda cihazının düşük dereceli post-travmatik kifoz tedavisinde yeterli olduğunu bildirmiştir [11]. Dekompresyon ve strut greftleme sonrası anterior enstrümentasyon posterior enstrümentasyon kadar stabilite sağlamaktadır [16]. Been ve ark ları post-travmatik kifozun cerrahi tedavisinde anterior enstrümentasyonla posterior enstrümentasyonu karşılaştırmış ve iki grup arasında radyolojik ve klinik sonuçlar açısından benzerlik bulmuştur [66]. Anterior enstrumantasyonun kullanılmaya başlamasından itibaren stabilizasyonla ilgili komplikasyonlar nadir görülmektedir. Mc Afee’nin çalışmasında 35 hasta anterior Kaneda fiksasyon sistemiyle tedavi edilmiş, 33 hastada (%94) solid artrodez (kifoz da artış görülmeden) gösterilmiştir[29]. Kaneda ve ark.larının ilk 100 hastalık serisinde, 6 hastada psödoartroz (%6) görülmüştür. Bu transvers bağlantıların kullanılmaya başlamasından sonra bir hastaya (%1) kadar azaltılabilmiştir [10,11]. Anterior enstrümentasyonun en önemli avantajı posterior enstrümentasyona göre daha az sayıda mobil segmentin füzyon alanına katılması, dolayısıyla bitişik vertebrada iatrojenik hasara neden olunmamasıdır [66, 67]. Kifotik deformite varlığında nöral elemanlara bası tipik olarak anteriordan olmaktadır. O nedenle bu olguların dekompresyonuna geleneksel yaklaşım anteriordan korpektomi uygulamasıdır. İnkomplet nörolojik defisit anterior dekompresyonla daha iyi iyileşmektedir [38, 64, 68, 69]. Anterior interbody greft desteği konulması yük paylaşımıyla füzyon oranını arttırmakta, lordoz restorasyonuna yardım etmektedir. İnterbody greft geleneksel anterior yaklaşımla, posterior transforaminal veya posterior lomber interbody füzyon yaklaşımıyla yerleştirilebilir [47]. Yeni tekniklerden XLİF’de bu amaçla kullanılmaya başlanmıştır [70]. Son yıllarda özellikle osteoporotik omurganın geç PT rekonstrüksiyonlarında vertebroplasti veya kifoplastiyle polimetilmetakrilat sement desteği faydalı olabilmektedir. Bu gibi durumlarda osteoporotik enstrümante seviyelerin sementle desteklenmesi stabiliteyi ve implantın pullout kuvvetini arttırmaktadır. Anteriordan yerleştirilen greftleri korumak ve vertebral instabiliteyi düzeltmek için anterior girişimi takiben yapılan posterior enstrümentasyon en yaygın kullanılan yöntemdir [9, 37, 47, 60, 71]. Kombine yaklaşım (anterior+posterior), posterior stabilitede sorun olduğu zaman endikedir. Ayrıca tek başına uygulanan anterior yaklaşımda, deformitenin korreksiyonu çoğu vakada posterior yapılar tarafından engellenebilmektedir. Tablo 4. Posttravmatik kifozun cerrahi tedavisindeki başlıca hedeflerimiz.
Sinir ve kord dekompresyonu ile spinal kanal çevresindeki fizyolojik ve topografik ilişkilerin restore edilmesi
Anterior ve posterior vertebral kolonun mono/oligosegmental korreksiyon/rekonstruksiyonu
Komşu sağlam segmentlere zarar vermeden elde ettiğimiz korreksiyonu korumak için hemen ve postoperatif uzun dönem stabilitenin sağlanması 4. Güçlü, güvenli ve hızlı kemik füzyonunun (kaynamasının) elde edilmesi Tablo 5. Posterior yaklaşımın dezavantajları.
İndirek nöral dekompresyon 2. Sağlam posterior elemanların hasarı 3. Anterior kolonun desteklenmesinde güçlük 4. Daha uzun seviyede posterior enstrumentasyonun gerekliliği 5. Anterior ek girişim gerektirebilmesi Tablo 6. Posterior kapalı kama (closing wedge) osteotomisinin avantajları.
Kısa operasyon süresi 2. Anterior cerrahi girişime gerek kalmaması ve tek seansta düzelme 3. Daha az intraoperatif kan kaybı 4. Daha düşük postoperatif morbidite 5. Sagittal aksta çok iyi düzelme 6. Transpediküler spinal sistem kullanımı ile solid spinal stabilizsayon ve füzyon
Füzyon için yeterli kemik grefti sağlaması 8. Anterior kolon yetmezliği görülmemesi 138 | Journal of Clinical and Analytical Medicine
Yüklə 237,15 Kb. Dostları ilə paylaş:
|