Presentación Ejercicio medico entre lo comercial y lo ético

510 Corte Constitucional, sentencia C-260 de 2008 (MP Manual José Cepeda Espinosa).

511 Corte Constitucional, sentencia C-260 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

512 Recientemente la Resolución 3797 de 2004 fue derogada por la Resolución 2933 de 2006. Anteriormente las Resoluciones 2949 y 2948 de 2003 regulaban la materia.

513 Artículo 9, Resolución 2933 de 2006.

514 El artículo 10 regula los requisitos en casos en los que la orden proviene del Comité Técnico Científico y el artículo 11 regula los requisitos en casos en los que la orden se encuentra contenida en un fallo de tutela.

515 Resolución 2933 de 2006, artículo 11: “Artículo 11. Requisitos especiales de la solicitud de recobros originados en fallos de tutela. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el FOSYGA, por concepto de fallos de tutela, deberá presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto. ║ A la solicitud diligenciada en el formato “FORMULARIO RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS” y su anexo, deberán acompañarse los siguientes documentos: ║ a) Formato de “SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA” numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente Resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad. ║ b) Primera copia del fallo de tutela con constancia de ejecutoria. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionará el número de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anexó la primera copia del fallo. ║ c) Original o copia de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, en la que conste su cancelación. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, EOC o ARS) nombre, valor y cantidad de los servicios prestados objeto del recobro donde estén desagregados las estancias, medicamentos, insumos, honorarios, derechos de sala, pruebas diagnósticas y demás servicios a recobrar según el caso y la identificación del afiliado al cual se prestaron los servicios. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, la información anterior deberá venir en forma desagregada y detallada para cada afiliado certificada por el proveedor. ║ d) Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por períodos mínimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el año inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestación ordenada en el respectivo fallo. Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al sistema lo emitirá la respectiva EPS o EOC de acuerdo a la información reportada en sus formularios de afiliación y novedades. ║ e) Copia del Acta del Comité Técnico Científico que negó el suministro del medicamento No POS, en forma previa a la acción de tutela, si fuere el caso. ║ f) Documento que evidencie la entrega o suministro del medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio al paciente que puede ser la factura, la fórmula médica o formato diseñado para tal efecto por la EPS, ARS o EOC, que deberá ser firmado por el paciente o su acudiente con número de identificación como constancia de recibido. ║ Parágrafo 1º. Los documentos de que trata este artículo para cada solicitud de recobro deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artículo. ║ Parágrafo 2º. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.”

516 Resolución 2933 de 2006, artículo 10: “Artículo 10. Artículo 10. Requisitos especiales de la solicitud de recobros por medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-Científico. La solicitud de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-Científico, debe presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto. ║ A la solicitud diligenciada en el formato "FORMULARIO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS" y su anexo, deberán acompañarse los siguientes documentos: ║ a) Formato de "SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS NO POS-CTC", numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad; ║ b) Una copia del acta del Comité Técnico-Científico donde se determine y concluya la autorización respectiva del medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del CNSSS o las normas que lo adicionen o modifiquen, identificando su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada. El acta deberá contener además lo siguiente: i) La fecha de elaboración y número del acta. ║ (ii) Un resumen de la solicitud efectuada por el médico tratante, identificando el nombre del médico, la fecha de la solicitud y demás datos consignados en la misma y justificación del medicamento No POS. ║ (iii) Los datos de identificación del afiliado o paciente. (iv) El diagnóstico, descripción, código y análisis del caso objeto de estudio. (v) La verificación del cumplimiento de los criterios de autorización contenidos en la presente resolución, certificando que éstos han sido constatados en la historia clínica del afiliado o paciente. (vi) La decisión adoptada frente al suministro del medicamento, la cual, en caso de definir su no autorización, deberá indicar la justificación técnica y normativa que la soporta. (vii) La identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis/día equivalentes al medicamento autorizado o negado. a) (sic) Original o copia de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, EOC o ARS), nombre, valor y cantidad del medicamento recobrado y la identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: El medicamento, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor; En el evento de que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la EPS, EOC o ARS, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo suministro; b) Copia de la fórmula elaborada por el médico tratante con firma y registro médico, la cual deberá ajustarse a lo estipulado en el capítulo cuarto del Decreto 2200 de 2005 y demás normas que lo modifiquen o deroguen. El anexo de este documento se exceptúa en los casos de medicamentos suministrados a pacientes hospitalizados. C) Documento que evidencie la entrega del medicamento al paciente, que puede ser la factura, la fórmula medica, formato diseñado para tal efecto por la EPS, ARS o EOC, que deberá ser firmado por el paciente, su representante, responsable o acudiente con número de identificación como constancia de recibido.(…)”

517 Ministerio de Protección Social, Resolución 2933 de 2006, artículo 12º.

518 Ministerio de Protección Social, Resolución 2933 de 2006, artículo 13º “El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto deberá adelantar el estudio de la solicitud de recobro e informar a la entidad reclamante el resultado del mismo, a más tardar dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicación. Como resultado del estudio, las solicitudes de recobro podrán ser objeto de rechazo, devolución, aprobación condicionada o aprobación para pago. Las solicitudes de recobro presentadas oportunamente y en debida forma, que tengan como resultado aprobación para pago, deberán pagarse dentro del plazo señalado en el presente artículo.”

519 Sentencia SU-480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero), en la cual la Corte estudia el caso de un grupo de enfermos de SIDA a quienes no se les prestaban los tratamientos ordenados por los médicos tratantes por estar excluidos del POS.

520 Sentencia T-872 de 2005 (MP Manuel José Cepeda). Otras sentencias en las cuales se reitera esta regla: T-945 de 2004 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-086 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-1210 de 2003 y T-882 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

521 Sala Primera de Revisión: T- 1149 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería); La Sala Segunda de Revisión ordena simplemente el pago en los seis meses siguientes a la presentación de la solicitud por parte de la entidad T-395 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-1027 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra); Sala Quinta de Revisión: T-687 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil); Sala Séptima de Revisión T-085 de 2005 (MP Humberto Sierra Porto); Sala Novena de Decisión: T-913 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández).

522 La Sala segunda de revisión mantiene la orden de recobro que incluye plazos, como ejemplo, entre otras: T-733 de 2007: “Sexto.- Reconocer que Cruz Blanca EPS tiene derecho a repetir contra el Estado, a través del FOSYGA, para recuperar todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir, de acuerdo con la parte motiva de esta providencia. El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.”

523 La Sala sexta en cambio no ordena nunca el recobro y en su lugar indica en la parte motiva de las decisiones: T-971 de 2007: “De otra parte, esta acción no da lugar a pronunciamiento alguno sobre la “autorización de recobro” al Fosyga, situación que habrá de ser determinada de acuerdo a las disposiciones correspondientes y en un escenario diferente a esta acción de tutela.”

524 Algunos ejemplos de ordenes recientes de las diferentes salas en este sentido: Sala Primera: T-998 de 2007: “TERCERO.- DECLARAR que Compensar E.P.S. podrá repetir contra el FOSYGA en el caso concreto, únicamente por las sumas de dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo.”; Sala Tercera: T-946 de 2007: “Tercero. - SEÑALAR que a Salud Total EPS S.A. le asiste el derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del régimen contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga).”; Sala Cuarta: T-690ª de 2007: “Tercero. SEÑALAR que, para el cobro del valor del medicamento, se deben tener en cuenta las disposiciones legales establecidas para los casos en los que al FOSYGA le corresponde asumir un determinado valor de los medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud.”; Sala Quinta: T-879 de 2007: “Quinto. Saludcoop EPS deberá, en los términos de ley, continuar con la prestación de los servicios de salud que requiera Eduar Ancizar, obligación que comprende el suministro de todos los elementos extraordinarios que la condición del joven requiera, con recobro al FOSYGA cuando los mismos estén excluidos del POS.”; Sala Séptima: T-888 de 2007: “Tercero. SEÑALAR que la E.P.S. Servicio Occidental de Salud -S.O.S.-podrá repetir en el caso concreto, contra el Fondo de Solidaridad y Garantía - Fosyga -, por las sumas de dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo.”; Sala Octava: T-872 de 2007: “Segundo: ADVERTIR a la Caja de Compensación Familiar Cajacopi Atlántico -CAJACOPI ARS- que podrá repetir contra el Estado, específicamente contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), en todos los gastos en los que incurra en cumplimiento de lo ordenado en este fallo, en tanto se encuentre legalmente legitimada para ello.”; Sala Novena: T-965 de 2007: “SEXTO. DECLARAR que FAMISANAR EPS, puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA-aquellos valores que no está obligada a soportar.”.

525 Resolución 2312 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

526 Por ejemplo el literal b del artículo 24 de la Resolución 2933 de 2006 indica: “El valor a reconocer y pagar por concepto de fallos de tutela que correspondan a medicamentos incluidos en los Acuerdos 228, 236, 263 y 282 del CNSSS y demás Acuerdos que los modifiquen o adicionen en los cuales el afiliado del régimen contributivo no ha cumplido con los períodos de cotización necesarios para que la EPS o EOC garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las requeridas según sea el caso (52 ó 100 semanas). Este porcentaje se aplicará al valor facturado por el proveedor. ║ Al valor resultante se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las EPS, EOC o ARS hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos, y éste total será el valor a pagar por el Fosyga. (…)”

527 Sentencias T-750 de 2004 (MP Rodrigo Uprimny Yepes), Sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T- 112 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería), T-1278 de 2005 (Humberto Sierra Porto), T-078 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).

528 Por ejemplo en la Sentencia T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda) se estudió el caso de una niña de tres años que padecía diabetes mellitus tipo 1 insulino dependiente, y que requería para mantenerse con vida ser inyectada con insulina diariamente y que se le midiera varias veces al día los niveles de azúcar en la sangre, para lo que requería jeringas y tirillas de medición de glucosa en la sangre. La Corte consideró que, dados los ingresos y egresos de los padres, era con cargo a ellos y no al FOSYGA que se debían prestar los servicios a la menor. Se afirmó en dicha providencia: “Los jueces de tutela y los accionantes no deben olvidar que los recursos del Fosyga, están destinados exclusivamente para las personas que les es imposible, por sus propios medios económicos, acceder a tratamientos, medicamentos o pruebas de diagnóstico excluidos del P.O.S, que requieran con urgencia para salvaguardar su vida y su integridad.”

529 MP Eduardo Montealegre Lynett

530 Corte Constitucional, sentencia T-1278 de 2005 (MP Humberto Sierra Porto).

531 Otros casos como este: Sentencias T-750 de 2004 (MP Rodrigo Uprimny Yepes); T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T- 112 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería); T-078 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).

532 Corte Constitucional, sentencia T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda).

533 En este mismo sentido ver, entre otras, sentencias: T-756 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño); T-1198 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil).

534 Resolución 2933 de 2006: “Artículo 15. Causales de rechazo de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela serán rechazadas en forma definitiva, por las causales y códigos que se señalan a continuación: a) Cuando fueren presentadas en forma extemporánea de conformidad con el artículo 13 del Decreto-Ley 1281 de 2002 y de acuerdo con las fechas establecidas en los artículos 12 y 14 de la presente resolución. (Código 1-01). b) Cuando el fallo de tutela no otorgue posibilidad de recobro ante el Fosyga, la Nación o el Ministerio de la Protección Social (Código 1-02). c) Cuando el medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio objeto de la solicitud de recobro no corresponda a lo ordenado por el fallo de tutela o a lo(s) medicamentos(s) autorizado(s) por el Comité Técnico-Científico, según el caso (Código 1-03). d) Cuando los valores objeto de recobro ya hayan sido pagados por el Fosyga (Código 1-04). e) Cuando no se anexe al recobro la factura del proveedor o prestador del servicio en la que conste su cancelación (Código 1-05). f) Cuando al recobro no se adjunta copia auténtica del fallo o fallos de tutela (Código 1-06). g) Cuando al recobro no se aporta el Acta del Comité Técnico Científico (Código 1-07).”

535 Resolución 2933 de 2006: “Artículo 16. Causales de devolución de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela, serán devueltas, por las causales y códigos que se señalan a continuación. i) Las causales generales de devolución aplicables a todas las solicitudes de recobro serán las siguientes: a) Cuando el recobro no corresponde con lo facturado por el proveedor (Código 2-01). a) Cuando la factura no cumple con el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario (Código 2-02). ii) Las causales de devolución aplicables a los recobros por medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico Científico serán: a) Cuando no hay evidencia de la entrega del medicamento No Pos al paciente. (Código 2-03). b) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico, no registre la fecha de realización del Comité (Código 2-04) c) Cuando el contenido del Acta no registre la fecha de solicitud (Código 2-05) d) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico no contiene la justificación médica (Código 2-06). e) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico no registre el nombre del afiliado (Código 2-07). f) Cuando el nombre del afiliado contenido en el Acta del Comité Técnico Científico no corresponde al consignado en la solicitud del médico tratante (Código 2-08). g) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico no identifica el medicamento autorizado (grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada) (Código 2-09). h) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico no identifica el o los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, y número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad equivalentes a la autorizada) (Código 2-10). i) Cuando en el contenido del Acta del Comité Técnico Científico se registra que el suministro del medicamento es anterior a la fecha de realización del Comité (Código 2-11). j) Cuando la fecha de solicitud del médico tratante es posterior al suministro del medicamento (Código 2-12). iii) Las causales de devolución aplicables a los recobros originados en fallos de tutela serán: a) Cuando el medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio ordenado por el fallo de tutela no corresponde con lo facturado por el proveedor (Código 2-13). a) Cuando el nombre del afiliado contenido en el fallo de tutela no corresponde con el consignado en la solicitud de recobro. (Código 2-14). c) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela tenga enmendaduras. (Código 2-15). d) Cuando no adjunta certificado de semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para fallos ordenados por periodos mínimos de cotización. (Código 2-16).”

536 Resolución 2933 de 2006: “Artículo 17. Causales de aprobación condicionada de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela tendrán aprobación condicionada, por las causales y códigos se señalan a continuación: a) Cuando falte el certificado de existencia y representación legal de la EPS, EOC o ARS, conforme a lo dispuesto en el artículo 9° de la presente Resolución. (Código 3-01) b) Cuando falte el poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. (Código 3-02). c) Cuando falte la lista de precios vigente de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad. (Código 3-03). d) Cuando falte la certificación de los integrantes del Comité Técnico-Científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Código 3-04). e) Cuando falte el plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados. (Código 3-05). f) Cuando las firmas de quienes suscriben el Acta del Comité Técnico Científico no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud (Código 3-06). g) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica la entidad responsable del pago (Código 3-07). h) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica el afiliado atendido (Código 3-08). i) Cuando al recobro no se adjunte la certificación del representante legal de la EPS, EOC o ARS, en la cual indica a qué factura imputa el respectivo suministro y/o prestación de servicio recobrado, únicamente para lo previsto en el inciso segundo del literal c) del artículo 10, de la presente resolución (Código 3-09). j) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela no contiene(n) la constancia de ejecutoria (Código 3-10). k) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela son ilegibles en su parte resolutiva. (Código 3-11).”

537 Al respecto la Defensoría del Pueblo señaló: “El flujo de fondos del SGSSS es, sin lugar a dudas, su columna vertebral, en la medida en que permite a todos y a cada uno de los actores cumplir con sus funciones, bien en el nivel de aseguramiento o en el de la presentación del servicio, para lograr el fin último de la realización efectiva del derecho a la salud. || La interacción permanente de la Defensoría con los actores del Sistema le ha permitido identificar uno de los principales problemas: la entrega de recursos por parte del Fosyga, que como opera actualmente afecta la circulación e irrigación normal de los dineros de la salud, si se revisan los trámites como el de recobro por prestaciones no POS. || Las acreencias del Fosyga con el sistema ya superan los $1.5 billones –para 2006–. Con el sólo sector asegurador – por prestaciones NO POS– la cifra remonta los $400 mil millones de pesos; situación que compromete principalmente a los sectores que suministran prestaciones, entregan insumos, es decir, a los proveedores y a las instituciones prestadoras de servicios, pero finalmente a los usuarios que ven restringido el acceso efectivo a la atención en salud. Adicionalmente por concepto de SOAT se le debe a las clínicas y hospitales $300 mil millones, mientras al Seguro Social le estarían caducando $320 mil millones que corresponderían al tema de recobros.” Intervención de la Defensoría del Pueblo de 31 de julio de 2006.