1218
VIDENSK AB
Ugeskr Læger 176/13
23. juni 2014
Pleuraeffusion er en ansamling af væske i cavum
pleurae. Traditionelt skelnes der mellem ekssudat
(forhøjet kapillær permeabilitet eller lymfatisk ob
struktion) og transsudat (forhøjet hydrostatisk tryk),
hvilket vurderes ved koncentrationer af hhv. protein
og laktatdehydrogenase (Tabel 1) [1, 2]. Ved pleura
centese (torakocentese) udhentes væske diagnostisk
og/eller terapeutisk (Figur 1).
DIAGNOSTISK PLEURACENTESE
Diagnostisk pleuracentese udføres, hvis årsagen til
væskeansamlingen er uafklaret. Væskens makrosko
piske udseende beskrives: tyndt eller tyktflydende,
klar, strågul, mælkehvid, hæmoragisk, purulent, lugt
løs eller ildelugtende. Væskens udseende kan give en
formodning om ætiologien: Tyktflydende, ildelug
tende væske tyder på pleuraempyem, mælkehvid/
laksefarvet væske tyder på kylothorax, hæmoragisk
væske tyder på malign pleurasygdom, tuberkuløs
pleuritis, thoraxtraume eller lungeinfarkt, tyndtfly
dende, strågul væske ses ved både ekssudat og trans
sudat og er et uspecifikt fund. Væsken sendes til
undersøgelse for proteinkoncentration, laktatdehy
drogenase, differentialcelletælling (monocytær over
vægt tyder på tuberkulose, lymfom og bindevævssyg
dom), evt. måling af glukosekoncentration og pH
værdi (ved mistanke om begyndende empyem) samt
cytologisk undersøgelse [2] og med henblik på
mikro biologisk diagnostik, det vil sige mikroskopi,
dyrkning og resistens, evt. foretages der også polyme
rasekædereaktion for mikroorganismer. Hvis der er
mistanke om tuberkuløs pleuritis, undersøges væsken
for mykobakterier [2]. En lang række mere specielle
undersøgelser er beskrevet [2, 3], men de indgår ikke
i rutinediagnostikken.
TERAPEUTISK PLEURACENTESE
Terapeutisk pleuracentese udføres ved symptomgi
vende pleuraansamling for at afhjælpe dyspnø, smer
ter eller feber som for eksempel ved stor pleuraeffu
sion, hæmothorax og pleuraempyem.
HYPPIGSTE ÅRSAGER TIL EKSSUDAT
De hyppigste årsager til ekssudat er infektion, for ek
sempel pleurapneumoni med parapneumonisk eks
sudat eller pleuraempyem, primær eller sekundær
malign sygdom i lunger eller pleura, lungeemboli, tu
berkuløs pleuritis, bindevævssygdom og pankreatitis.
HYPPIGSTE ÅRSAGER TIL TRANSSUDAT
De hyppigste årsager til transsudat er hjerteinsuffi
ciens, levercirrose med ascites og nyreinsufficiens.
Pleuraeffusion ved lungeemboli kan i ca. en trejdedel
af tilfældene have karakter af transsudat.
KONTRAINDIKATION
Svær respirationsinsufficiens og hæmodynamisk in
stabilitet, hvor iatrogen pneumothorax vil være livs
truende, er kontraindikation. Mulig fjernelse af en
stor effusion kan dog opveje denne risiko. Hvis pa
tienten er i antikoagulansbehandling skal internatio
nal normaliseret ratio være under 2 [4]. Pause med
antitrombotisk behandling bør følge regional in
struks, der er baseret på Dansk Selskab for Trombose
og Hæmostases retningslinjer [4]. I Region Hovedsta
den anbefales: to dages pause med rivaroxaban, tre
dages pause med dabigatranetexilat, fem dages pause
med clopidogrel, såfremt nyrefunktionen er normal.
Trombocyttallet skal være over 50 × 10
9
/l. Heparin
behandling er ikke en kontraindikation. Diagnostisk
pleurocentese med en tynd kanyle kan udføres trods
Karin Armbruster, Matiullah Naqibullah & Paul F. Clementsen
Pleuracentese
KLINISK
PROCEDURE
Lungemedicinsk
Afdeling,
Gentofte Hospital
Ugeskr Læger
2014;176:V60468
TABEL 1
Hyppige årsager til transsudat og ekssudat samt Lights kriterier for skelnen. Bemærk, at massiv
diuretikabehandling kan øge pleuravæskens proteinindhold og dermed medføre, at væsken fejl-
agtigt tolkes som et ekssudat.
Transsudat
Ekssudat
Årsager
Kongestivt hjertesvigt
Kræft
Levercirrose
Pneumoni
Nyresvigt, nefrotisk syndrom
Traume
Lungeemboli
Lungeemboli
Tuberkulose
Bindevævssygdom
Lights kriterier [1]
Proteinkoncentration i pleura-
væske/serum
< 0,5
> 0,5
LDH-koncentration i pleura-
væske/serum
< 0,6
> 0,6
LDH-koncentration i pleuravæske
< 2⁄3 af den øvre grænse for
laboratoriets normalværdi for
LDH-koncentration i serum
> 2⁄3 af den øvre grænse for
laboratoriets normalværdi
LDH-koncentration i serum
LDH = laktatdehydrogenase.
VIDENSK AB
1219
Ugeskr Læger 176/13
23. juni 2014
antikoagulation. Pleuracentese skal foretages med
meget stor forsigtighed hos patienter, der er i respira
tor, som øger risikoen for trykpneumothorax.
FORBEREDELSE AF PATIENTEN
Der tages røntgenoptagelser af thorax i to plan. Hvis
patienten er i antikoagulansbehandling, skal der fo re
ligge oplysninger om international normaliseret ratio.
INSTRUKTION AF PATIENTEN
Patienten informeres om procedurens art, formål, ri
sici, ubehag/smerter og efterfølgende forholdsregler:
Opsøg læge i tilfælde af åndenød, brystsmerter eller
andre nytilkomne symptomer.
REDSKABER OG UTENSILIER
1. Sterile handsker.
2. Chlorhexidin 0,5% og vatpinde.
3. Lidocain 10 mg/ml uden adrenalin i 10 ml
sprøjte med kanyle til intramuskulær injektion.
4. Spidst skalpelblad.
5. Pleurapunktursæt, som er et engangssæt med ka
nyle, plastikslange, trevejshane med 50 ml
sprøjte og plastikpose.
6. Glas og bestillingssedler til prøver.
7. Plaster.
PROCEDURE
1. Patienten anbringes siddende med armstøtte og
med benene ud over kanten på et leje eller en
seng.
2. Punkturstedet identificeres ved hjælp af ultralyd
(anbefales) og afmærkes på et passende niveau
afhængigt af væskens placering, oftest imellem
angulærlinjen og den bagerste aksillærlinje i
interkostalrum 8 eller 9.
3. Huden desinficeres.
4. Hvis der kun er tale om diagnostisk pleuracen
tese, kan lokalanæstesi ofte undlades, og prøve
punkturen foretages med en kanyle til intramu
skulær brug på en 10 ml eller 50 mlsprøjte. Hvis
der samtidig ønskes terapeutisk pleuracentese,
går man videre med punkt 5.
5. Anlæg lokalanæstesi med i alt ca. 10 ml lidocain
langs overkanten af costa, i hud, muskulatur og
på pleura. Aspirer væske. Så snart pleuravæsken
aspireres, skal kanylen fjernes, uden at yderligere
lokalanæstesi indsprøjtes. Desinficer huden igen.
6. Anlæg en ca. 3 mm lang hudincision med skalpel,
hvis nødvendigt.
7. Benyt sterilt, lukket engangspleuracentesesæt.
Indfør kanylen i pleurahulen via den lille inci
sion. Alternativt kan benyttes 7F eller en tilsva
rende størrelse grisehalekateter.
8. Aspirer væsken ved hjælp af sprøjten, trevejsha
nen drejes, så sprøjten kan tømmes i posen, ha
nen drejes tilbage igen, og proceduren gentages.
Ofte vil væsken kunne løbe af sig selv. I tilfælde
af stor væskeansamling udtømmes 11,5 l
(maks.). Hvis der udtømmes yderligere væske,
vil mange patienter få ubehag, åndenød og tryk
ken i brystet. Hvis patienten hoster, kan det være
et tegn på, at kanylen har fået kontakt med
pleura visceralis. I så fald bør kanylen trækkes
lidt tilbage. Ved hoste eller ubehag afbrydes pro
ceduren midlertidigt eller helt.
9. Kanylen trækkes ud, og der påsættes plaster.
10. Pleuravæsken beskrives.
11. Pleuravæsken sendes til undersøgelse. I littera
turen anbefales følgende:
– 5 ml til klinisk biokemiske undersøgelser.
– 525 ml til cytologisk undersøgelse [5].
– 5 ml til mikrobiologisk undersøgelse, det vil
sige mikroskopi, dyrkning og resistensbe
stemmelse.
– 510 ml (eventuelt) til dyrkning og resistens
bestemmelse i en anaerob og en aerob kolbe.
EFTERFØLGENDE KONTROL AF PATIENTEN
Indlagte patienter observeres og stetoskoperes, men
der tages ikke thoraxrøntgenbilleder rutinemæssigt.
Ambulante patienter bør have taget et thoraxrøntgen
billede før de går hjem, hvis der er mistanke om kom
plikationer.
RISICI VED INDGREBET
Pneumothorax ses hos få procent af patienterne og re
gredierer spontant hos ca. halvdelen. Hvis patienten
har fået pneumothorax efter proceduren (hydropneu
FIGUR 1
Pleuracentese.
Sprøjte
Kanyle
Plasticpose til
pleuravæske
1220
VIDENSK AB
Ugeskr Læger 176/13
23. juni 2014
mothorax, hvis der er både luft og væske i
ca vum pleurae), må anlæggelse af pleuradræn over
vejes. Hvis patienten er upåvirket, og det drejer sig
om en apikal pneumothorax på få centimeter, tages
der et thoraxrøntgenbillede næste dag. Hvis patienten
er respiratorisk påvirket, anlægges der pleura dræn.
Trykpneumothorax ses meget sjældent. I tilfælde af
trykpneumothorax anlægges der akut drænage, for
eksempel med venflon, og derefter regelret
pleuradræn.Udvikling af pleuraempyem er sjælden.
Seriøse komplikationer som hæmatothorax, intraab
dominal organskade og luftembolier er beskrevet i
yderst sjældne tilfælde. Brug af ultralyd ved pleura
centese mindsker risikoen for pneumothorax [2, 6].
Hurtig udtømning af store væskemængder kan føre til
kredsløbspåvirkning og udvikling af lungeødem, så
kaldt reekspansionslungeødem, og denne risiko kan
nedsættes, hvis man udtømmer mindre end 1.500 ml.
KONKLUSION
Pleuracentese er en hurtig, nem og relativt risikofri
procedure med både diagnostisk og terapeutisk indi
kation. Pleuracentese bør kunne udføres på enhver
internmedicinsk eller kirurgisk afdeling.
KOMMENTAR
Hvis patientens tilstand er uafklaret efter 12 pleura
centeser, bør man overveje diagnostisk torakoskopi i
stedet for flere gentagne pleuracenteser. Torakoskopi
forudsætter anlæggelse af pneumothorax, som kan
være vanskelig, hvis der forinden er foretaget gen
tagne pleuracenteser, og der med tiden er opstået
pleurale adhærenser.
Denne artikel er en opdatering af den kliniske
procedureartikel »Pleuracentese« [7].
KORRESPONDANCE:
Karin Armbruster, Lungemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospi-
tal, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup. E-mail: karin.armbruster@regionh.dk
Retningslinjerne er godkendt af Dansk Lungemedicinsk Selskab
ANTAGET:
6. februar 2014
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK:
19. maj 2014
INTERESSEKONFLIKTER:
ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige
sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR
1. Light RW. The Light Criteria: the beginning and why they are useful 40 years
later. Clin Chest Med 2013;1:21-6.
2. Clare Hooper, YC Gary Lee, Nick Maskell et al. Investigation of unilateral pleural
effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.
Thorax 2010;65:ii4-ii17.
3. Faurschou P, Viskum K. Diagnostiske overvejelser ved væske i cavum pleurae.
Ugeskr Læger 1986;148:2146-8.
4. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. Retningslinjer 2011.
2. udg. København: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2011.
5. Abouzgheib W, Barter T, Dagher H et al. A prospective study of the volume of
pleural fluid required for accurat diagnosis of malignant pleural effusion. Chest
2009;135:99-1001.
6. Gordon EC, Feller-Kopman D, Balk EM et al. Pneumothorax following thora-
centesis. Arch Intern Med 2010;170:332-9.
7. Clementsen P. Pleuracentese. Ugeskr Læger 2001;163:2639-40.
Diagnostik og behandling af neuromyelitis optica
Helle Hvilsted Nielsen
1
, Mads Ravnborg
1
& Zsolt Illes
1, 2
STATUSARTIKEL
1) Neurologisk Afdeling,
Odense
Universitetshospital
2) Klinisk Institut,
Syddansk Universitet
Ugeskr Læger
2014;176:V02130104
Neuromyelitis optica (NMO) er karakteriseret ved de
myelinisering af synsnerven og rygmarven. Sygdom
men debuterer ofte i 40årsalderen og rammer ni
gange så mange kvinder som mænd. NMO var indtil
for få år siden betragtet som en undertype af multipel
sklerose (MS). Fundet af patogene antistoffer mod
vandkanalen aquaporin4 (AQP4) har imidlertid ty
deligt defineret sygdommen som forskellig fra MS og
tilsvarende ændret behandlingen [13]. Herhjemme
er NMO en sjælden sygdom, og mulighederne for
misdiagnosticering er derfor betydelige [4].
Diagnosen af NMO kræver tilstedeværelse af op
ticus neuritis og myelitis samt mindst to af tre under
støttende kriterier [5] (Tabel 1). Da patienter med
NMO i modsætning til patienter med MS behøver im
munsuppression, er det af afgørende betydning at dif
ferentiere mellem de to sygdomme. Dertil kommer,
at behandling med interferonbeta, natalizumab eller
endog fingolimod, som er effektiv ved MS, har vist sig
at være ineffektiv ved NMO og i værste fald kan øge
sygdommens aktivitet [612].
På grund af de klare diagnostiske kriterier [5] er
diagnosticering af NMO som regel ligetil. De 2030%
af patienterne, der er AQP4negative, kræver mere
opmærksomhed, men tilstedeværelsen af AQP4
antistoffer er ikke påkrævet for diagnosen, hvis alle
andre kriterier er opfyldt. Selvom MRskanning af
hjernen kan give abnorme fund hos mere end halvde
len af de AQP4negative patienter, udviser de to syg
domme karakteristiske forskelle på MRskannings
billeder [13, 14]. Tilstedeværelsen af oligoklonale
bånd i cerebrospinalvæsken (CSV), der er karakteri
stisk for MS, er sjældne ved NMO.
Den virkelige udfordring er diagnostikken og
KLINISK
PRAKSIS
Dostları ilə paylaş: |