Down sendromlu çocuklarda motor geliŞİMİ ve müdahalesi

77
Ulrich ve diğerleri (1992); Lauteslager, 1995) açıklayıcı bir model 
olarak bahsedilmiştir. Bobath, uygun eklem stabilizasyonunun, 
postür ve hareket paterni gelişimi açısından önemine işaret 
etmektedir. Nörolojik açıdan bakıldığında, bir eklemin stabilize 
becerisinin etkinliği ko-kontraksiyonların yeterliğine bağlıdır; 
ortopedik açıdan bakıldığında ise bu mobiliteye bağlıdır. 
Propriyoseptif geri bildirim sistem de postür ve hareket üzerinde 
etkilidir. Bunlar postüral kontrol için önemli şartlar olduğundan, 
literatürü daha derin çalışarak yukarıdaki hipotezlerin temellerini 
keşfetmek yararlı olacaktır. Kugel ve Akerström ile diğerleri (1993) 
tarafından öne sürülen koordinasyon bozuklukları, motor 
bozukluklara gelişimsel bir perspektiften bakılarak yorumlanabilir. 
Ulrich ve diğerleri tarafından bir sebep olarak rapor edilmiş, 
keşfetmeye karşı azalmış dürtünün de elbette bir etkisi vardır ama 
özellikle DS’lu çocuklara uygulanamaz. Connolly ve Michael 
(1986), DS’lu çocukların öğrenme bozukluğu olan diğer çocuklarla 
karşılaştırıldıklarında, spesifik motor problemleri olduğunu 
göstermişlerdir. Ulrich ve diğerleri tarafından vurgulanan obezite 
durumu, nedensel bir bakış açısıyla ikincil bir yer tutmaktadır. 
Bazı yazarlar DS’lu çocukların motor problemlerini tartışırken, 
azalmış total beyin ağırlığı (normal beyin ağırlığının %76’sı), 
özellikle daha küçük bir beyin sapı ve serebellumun (%66) 
varlığını rapor eden Crome’a (1965) başvururlar. Serebellum 
postür ve hareketin koordinasyonunda merkezi bir rol 
oynar; vestibulum ve motor aparatustan bilgi alır. Serebellumda 
bozukluklar oluştuğunda, denge ve hareket koordinasyonu 
bozuklukları ile hipotoni gözlemlenebilir. Gama motor nöronlarının 
fasilitasyonu beyin sapı seviyesinde denetlenir. Bu sistemde ilgili 
ekstansörlerin yeterli tonusa sahip olmaları gerektiğinden, alfa 
motor nöronların gama ilik halkası yoluyla aktivasyonu, postürün 
sağlanması için esastır (Bernards &Bouman, 1976). Bu 
nöroanatomik bozukluklarla DS’lu insanların hareket 
bozuklukları arasındaki bağlantı yeteri kadar açık olsa da, henüz 
ispatlanmamıştır (Cowie 1970; Henderson, 1985). Ancak bu 
bir nöroanatomik bozukluklar vakası ise ve en belirgin motor 
karakteristik de nöromotor olan ise, örnek olarak azalmış postüral 
tonus verilebilir; o zaman spesifik motor davranış gelişimine, 
nöromotor gelişim bozukluğunun bir sonucu olarak bakmak uygun 
olacaktır. 
4.3.1 Sendroma özgü nöroanatomik anormallikler

---

78
DS’lu çocukların en karakteristik nöromotor bozukluğu, azalmış 
kas gerilimidir. DS’lu 97 çocuğun nörolojik gelişimi üzerine yapılan 
bir çalışmada, Cowie (1970), çocuklardan hiçbirinin normal 
kas gerilimine sahip olmadığını rapor etmiştir. Bununla birlikte, 
hayatlarının ilk on ayında kas geriliminde artış meydana gelir. Bu 
gelişim devam ediyor gibi görünmektedir (Owens, Dawson&Losin, 
1971; Morris ve diğerleri, 1982; Smith, 1988) ama yetişkinler 
üzerindeki veri, sonuca varamayacak kadar eksik belgelenmiştir. 
Literatürü gözden geçiren Henderson, DS’lu bütün çocukların 
hipotonik olduğu ve bunun da onların motor gelişimini etkileme 
olasığı bulunduğu sonucuna varmıştır. 
Cowie (1970) hipotoni ile postüral kontrol yokluğu arasında açık bir 
bağlantı olduğunu rapor etmiştir. Çalışmasında hipotoni, 
ko-kontraksiyonların yetersizliğinde belirgindir. Davis ve Kelso 
(1982) eklemlerin miyojenik stabilizasyon kalitesi hakkında, DS’lu 
7 çocuk ve genç / yetişkin ile (14-21 yaşları arasında), 6 engelsiz 
çocuğun karşılaştırılmasına dayanan bilgiler toplamışlardır. Her iki 
grubun sonuçları da önemli ölçüde uygundu. Statik durumlar 
altındaki motor kontrolün organizasyonu temel olarak aynıydı. Her 
iki grupta da sinir sistemi kaslar/eklemler sisteminin ince 
ayarını, kullanılan kasların güç ve uzunluğunu denetleyecek 
yeterlikteydi; rapor edilecek farklılıklar vardı. DS’lu grup, eklemlerin 
bir pozisyonu daha az stabilize ediyordu ve eklemlerin 
pozisyonunu korumaya çalışırken daha belirgin şekilde zorluk 
çekiyordu. Eklemlerin pozisyonu etrafında hareket vardı ve 
ko-kontraksiyonlar istikrarsızdı. DS’lu insanların kaslarını daha 
az aktive edebildikleri olasıdır (Davis &Sinning, 1987). Davis ve 
diğerleri (1982) hipotoninin en belirgin motor problem olduğunu 
kabul etmezler. Onların görüşüne göre, tonusun aktif 
hareketle ilişkisi yoktur, pasif olarak test edilmiştir ve bizim hareket 
bozukluklarından anladığımıza katkıda bulunmamaktadır. Onlara 
göre ko-kontraksiyonların stabilite sağlamasının derecesi azalmış 
kas tonusu problemlerinden çok, hareket problemlerine bir anlayış 
getirmektedir. Bazı çalışmalar postüral ve hareket gelişiminin 
çeşitli evrelerinde yetersiz ko-kontraksiyonların altını çizmiş ama 
özellikle hipotoni ile ilişkilendirmiştir. Eklemler etrafındaki 
miyojenik kontraksiyonların stabilize edilmesinin yetersizliği, 
hipotoninin göstergelerinden biridir. Oysa, bu anlamda, tonus 
konseptini postüral tonusla değiştirmek doğru olacaktır. Böylece, 
4.3.2  Hipotoni ve ko-kontraksiyonlar

---

79
postür ve hareket tonusla ilişkilendirilmiş olur. Bobath normal 
postüral tonusun ve geniş çeşitlilikte postüral hareket paternleri 
gelişimi için yeterli ko-kontraksiyonun önemini rapor eder. Postüral 
tonus ve ko-kontraksiyon eksikliği, postür ve hareket gelişiminde 
stabilizasyon problemlerine yol açar. DS’lu çocuklar stabilizasyon 
problemlerini statik ve simetrik hareket stratejileri uygulayarak 
telafi ederler; sonucunda da hareketin kalitatif öğeleri yeterli 
şekilde gelişmez.
Shumway-Cook ve Woollacott (1985) DS’lu çocukların postüral 
kontrol sisteminin kalitesini, ayakta dururken denge bozukluklarını 
elektromiyografik kaydetme yaparak incelediler. DS’lu çocuklarda 
ölçülen postüral reaksiyonların normal çocukların postüral 
reaksiyonlarıyla aşağı yukarı benzer olduğuna ama bu 
reaksiyonların önemli ölçüde daha geç gerçekleştiğine karar 
verdiler (uzatılmış durgun periyot). Postüral kontrol sisteminde 
anormallik olduğundan denge problemleri oluşmaktadır.
Raast ve Harris (1985) erken postüral reaksiyonların, denge 
reaksiyonlarının gelişimi ve motor beceri aşamalarının kazanılması 
açısından önemini vurgulamıştır. Haley (1986) postüral 
reaksiyonların (kendiliğinden doğrulma, denge ve beklenen 
reaksiyonlar) başın, gövde ve uzuvların otomatik stabilitesini temin 
ettiğini ve normal hareket ve ağırlık transferinin de bundan sonra 
mümkün olduğunu belirtmiştir. 20 DS’lu çocukla (2 ila 24 aylık) 40 
engelsiz çocuğun (2 ila 10 aylık) karşılaştırılmasına dayanarak, 
postüral reaksiyonların DS’lu çocuk grubunda daha sonra 
geliştiği sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, postüral 
reaksiyonların meydana çıkışıyla motor beceri aşamalarının 
kazanılması arasında yakın ilişki olduğu ama bunun yaşla ilgili 
olmadığı sonucuna varmıştır. DS’lu çocuklar postüral 
reaksiyonlarda daha az çeşitlilik göstermekte; sadece belli bir 
motor evreyi kazanmak için gerekli olan reaksiyonları 
gerçekleştirmektedirler. Bununla birlikte, Haley (1987) 
gelişen postüral reaksiyonların sırasının normal çocuklara göre 
belirgin şekilde çarpık olduğunu rapor etmiştir. Beklenen 
reaksiyonlar denge reaksiyonlarının yerine, göreceli olarak erken 
gelişmiştir. Haley (1987) DS’lu çocuklardaki düşük gövde tonusunu 
göreceli geç gelişen denge reaksiyonlarına ve göreceli erken 
gelişen ileriye yönelik (anticipatory) reaksiyonlara bağlamıştır. 
4.3.3 Postüral reaksiyonlar ve hipotoni

---