Analgetische Therapie durch Notärzte im Rettungsdienst Eine retrospektive Analyse von 4045 Einsätzen unter besonderer Berücksichtigung der Facharztgruppen und patientenbezogener Parameter

4 Diskussion

Die   Schmerzmitteltherapie   ist   eine   der   wichtigsten   Therapieziele   in   der

Notfallbehandlung   durch   den   Notarzt.   Nicht   nur   aus   ethisch   -   humanen   Gründen

müssen Schmerzen behandelt werden, um dem Patienten eine plötzlich aufgetretene

akute   Erkrankung   zu   erleichtern   und   zu   verbessern.   Schmerzen   müssen   frühzeitig

therapiert werden, um zusätzlich negative Auswirkungen auf den Organismus in einer

ohnehin   extrem   belasteten   Situation   möglichst   zu   verhindern   oder   wenigstens   zu

mildern. (Adams et al., 1999; Kehlet, 1982; Ziegenfuss, 1996).

Schmerzen  lassen  sich entweder durch  physikalische Maßnahmen  wie zum Beispiel

Schienung, Lagerung oder Kühlung behandeln, biologisch - funktionell, wie z.B. durch

Reposition oder chemisch - medikamentös. In der Therapie des akuten Schmerzes in

der Notfallmedizin kommt dabei der medikamentösen Schmerzbehandlung ohne Zweifel

der größte und wichtigste Anteil zu.

In der durchgeführten Untersuchung waren von 4016 ausgewerteten Notarztprotokollen

bei   1%   schmerztherapeutischen   Maßnahmen   physikalischer   oder   biologisch-

funktioneller   Art   dokumentiert.   Die   Möglichkeit   der   Kombination   mit   Analgetika   war

möglich   und   wurde   durchgeführt.   Allerdings   ist   bei   dieser   niedrigen   Zahl   der

physikalischen   Maßnahmen   davon   auszugehen,   dass   durchaus   häufiger   Analgesie

durch Lagerung oder Schienung durchgeführt wurde, was aber in der Dokumentation

nicht als solches vermerkt wurde.

Häufig   wurden   physikalische   Maßnahmen   durch   die   Gabe   von   Analgetika   ergänzt.

Wahrscheinlich   ist   es   aus   diesem   Grunde   anzunehmen,   dass   zwar   häufiger   als

dokumentiert   insbesondere   bei   verunfallten   Patienten   Lagerungs–   oder

Repositionsmaßnahmen durchgeführt wurden, als schließlich dokumentiert wurde. Auf

Grund   der   geringen   Zahl   und   der   anzunehmenden   unzureichenden   Datenlage   der

physikalischen   Maßnahmen,   musste   schließlich   auf   eine   weitere   Untersuchung   der

nichtmedikamentösen Analgesie auf Grund der nicht gegebenen Plausibilität verzichtet

werden.

Hauptsächlich sollte in der Untersuchung der Frage nachgegangen werden, inwieweit

die   Transportzeit,   der   Glasgow-Coma-Scale,   die   Kreislaufverhältnisse   sowie   der

Ausbildungsstand wie auch die Fachrichtung des Notarztes sich auf die Analgetikagabe

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auswirkten.   Um   eine   übersichtliche   Vergleichbarkeit   der   unterschiedlichen   Daten   zu

bekommen, wurde die vorliegende Arbeit in zwei Teile gegliedert.

In   Teil   1   wurden   die   verwendeten   Analgetika   in   Bezug   auf   die   verschiedenen

Fachgruppen   und   den   Ausbildungsstand   des   jeweiligen   Notarztes   einzeln   nach

Präparaten untersucht.

Im   zweiten   Teil   der   Arbeit   sollte   der   Frage   nach   verschiedenen   möglichen

Einflussfaktoren   auf   die   Analgesie   nachgegangen   werden.   Um   diesbezüglich   eine

Vereinfachung   und   eine   bessere   Übersicht   zu   erlangen,   wurde   bewusst   darauf

verzichtet,   die   verschiedenen   Medikamente   einzeln   zu   analysieren.   Es   wurde   die

analgetische   Potenz   von   Morphin   zu   Grunde   gelegt   und   mittels   der   Literatur

entnommenen Umrechnungsfaktoren für jedes Medikament eine äquipotente Dosierung

errechnet (Freye, 1995; Larsen, 1994; Marcus et al., 2000; Martinez-Marin et al., 2001;

Rawal et al., 2001; Rosenow et al. 1998).

4.1 Vergleich der analgetischen Potenz verschiedener Analgetika

Bei den Opioiden stellt dieses Verfahren kein Problem dar. Es ist durch verschiedene

Autoren   gut   an   Hand   von   großen   vergleichenden   Untersuchungen   belegt,   da   das

gleiche Wirkprinzip vorliegt (Aden et al., 2001; Arend et al., 1978; Freye, 1995; Kochs et

al., 2001; Larsen, 1994).

Problematischer   dagegen   wird   die   Methode   im   Vergleich   der   unterschiedlichen

Wirkprinzipien. Zentral wirkende Analgetika sollten mit peripher wirkenden und einem

Hypnoanalgetikum verglichen werden. Auch hier liegen vergleichende Studien vor, die

einerseits   sowohl   Metamizol   mit   Morphin,   Metamizol   mit   Acetylsalicylsäure   und

Tramadol untersuchten und überwiegend ähnliche Ergebnisse erzielten (Martinez-Marin

et al., 1991; Rawal et al., 2001; Torres et al., 2001). Ebenfalls wurden vergleichende

Studien zwischen reinen nichtsteroidalen Antiphlogistika und Morphin durchgeführt, die

zu   dem   Ergebnis   kamen,   dass   im   Hinblick   auf   die   analgetische   Potenz   durchaus

Vergleiche zulässig sind (Lieh-Lai et al., 1999; Mc Evoy et al., 1996; Rosenow et al.,

1998; Vathana et al., 1998).

Setzt man nun auch noch voraus, dass durchaus eine analgetische Potenz im Hinblick

auf   die Wirkstärke  von Morphin  für die zwar zentral aber stark psychotrop  wirkende

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Substanz Ketamin errechnet werden kann (Holthusen et al., 2002; Kennedy et al., 1998;

Marcus   et   al.,   2000;   Wilder-Smith   et   al.,   1998),   so   ist   es   möglich   für   alle   im

Rettungsdienst des Kreises Neuwied verwendeten Analgetika die Wirkstärke in Bezug

auf die Leitsubstanz Morphin zu definieren.

Es   kann   somit   der   Versuch   unternommen,   einen   übersichtlichen   und   quantitativ

vergleichenden   Wert   für   die   einzelnen   Einflussfaktoren   auf   die   Schmerztherapie   zu

ermitteln.

4.2 Vergleich der verschiedenen Medikamente

4.2.1 Einsatz von Fentanyl

In   der   durchgeführten   Untersuchung   wurde   das   Opioid   Fentanyl   am   häufigsten   von

Anästhesisten   verabreicht.   Diese   Berufsgruppe   dosierte   auch   das   Medikament   am

höchsten. In gewisser Weise war dieses Ergebnis auch zu erwarten, insbesondere weil

das Medikament doch in erster Linie im klinischen Alltag von Anästhesisten als starkes

Analgetikum im Verlauf von Narkosen eingesetzt wird. Ein sicherer Umgang mit diesem

Medikament wird deshalb bei Anästhesisten eher vorausgesetzt als bei Ärzten anderer

Fachrichtungen. So verwendeten Allgemeinmediziner dieses Medikament sehr selten.

Weiterbildungsassistenten   benutzten   zwar   genauso   häufig   wie   Fachärzte   Fentanyl,

setzten   aber   wahrscheinlich   auf   Grund   der   geringeren   klinischen   Erfahrung   deutlich

niedrigere Dosierungen ein.

Kern   kommt   1997   bei   einer   in   Würzburg   durchgeführten   Untersuchung   über

unterschiedliches   Dosierungsverhalten   von   Analgetika   in   Bezug   auf   unterschiedliche

Fachrichtungen zu dem Ergebnis, dass - ähnlich unseren Ergebnisse die Anästhesisten

ebenfalls deutlich häufiger Fentanyl verwendeten als Notärzte übriger Fachrichtungen.

Jedoch gaben in der angeführten Arbeit deutlich mehr Allgemeinmediziner an, Fentanyl

regelmäßig zu benutzen, als das bei unseren Ergebnissen der Fall war.

Die Scheu, das Schmerzmittel einzusetzen scheint  aber  nicht daran zu liegen, dass

Unsicherheiten in der Beherrschung der Intubation vorliegen. Obwohl die Gruppe der

Allgemeinmediziner besonders häufig intubierte, verabreichte gerade diese Gruppe zur

Aufrechterhaltung der Narkose doch sehr selten Fentanyl.

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