Analgetische Therapie durch Notärzte im Rettungsdienst Eine retrospektive Analyse von 4045 Einsätzen unter besonderer Berücksichtigung der Facharztgruppen und patientenbezogener Parameter

Wirkeintrittes und der hohen Emesisrate ist Tramadol nicht als Mittel der ersten Wahl in

der Notfallmedizin zu empfehlen, insbesondere weil man davon ausgehen kann, dass

die größte Übelkeit nach der schnellen intravenösen Applikation auftritt (Adams et al.,

1999).   Manche   Autoren   kommen   sogar   zu   dem   Schluss,   dass   Tramadol   in   der

Notfallmedizin eigentlich nichts verloren habe, insbesondere weil auch bei leichten bis

mittelgradigen Schmerzen durchaus potente Alternativpräparate vorliegen (Sittl et al.,

1994), wie zum Beispiel niedrigdosiert Piritramid oder Morphin, sowie in der Klasse der

Stufe   I   Analgetika   nach   dem   WHO-Schema   Metamizol   (Rawal   et   al.,   2001;

Schockenhoff, 1999; Torres et al., 2001).

4.2.5 Einsatz von L-ASS

Im Landkreis Neuwied werden in den Notarztwagen Lysinacetylsalicylsäure (Aspisol

)

und Metamizol (Novalgin

) als Nichtopoide zur intravenösen Applikation benutzt, sowie

für Kinder in Form von Suppositorien Paracetamol in den Dosierungen 125, 250 und

500   mg.   Paracetamol   wird   allerdings   auf   Grund   der   unterschiedlichen

Applikationsweisen nicht in die Betrachtung mit einbezogen werden können.

Insgesamt   wurde   L-ASS   bei   jedem   10.   Patienten,   der   notärztlich   behandelt   wurde

eingesetzt und war somit das am häufigsten verwendete Schmerzmittel. Die Zahl der

Patienten,   die   wegen   thorakaler   Schmerzen,   die   nicht   mutmaßlich   vom

Bewegungsapparat ausgingen, behandelt wurden, war dabei um 10 % niedriger als die

Häufigkeit des Medikamenteneinsatzes, was darauf hindeutet, dass L-ASS nicht nur im

Rahmen von einer thorakalen Schmerzsymptomatik verabreicht wurde. 

Ähnlich   wie   in   anderen   Studien   (Kern,   1997)   verabreichten   auch   bei   unserer

Untersuchung   Anästhesisten   deutlich   seltener   das   Medikament   als   die   anderen

Fachgruppen. 

Weiterhin war auffallend, dass Neurologen zwar seltener Acetylsalicylsäure einsetzten,

dafür aber, entgegen dem Trend der zuvor besprochenen Medikamente durchschnittlich

höher dosierten. Die durchschnittlich verabreichte Menge lag dabei fast ausschließlich

im Bereich von 500 mg, vereinzelt wurden auch 1000 mg verabreicht. Bei den Ärzten

ohne näher bezeichnete Fachrichtung gab es keine differenzierte Therapie, sondern es

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wurde jeweils 500 mg des Medikamentes verabreicht, was allerdings dem allgemeinen

Durchschnitt im Dosierungsverhalten entsprach.

Dosierungen   über   300   mg   machen   zur  Beeinflussung   der   Thrombozytenaggregation

wenig Sinn,  da  es  zu keinem   zusätzlichen  Benefit   des  Patienten  durch eine  höhere

Dosierung kommt (Gross et al., 1994; Parsi et al., 2001).

Verwendet   man   hingegen   L-ASS   in   einer   höheren   Dosis,   so   kann   es   als   durchaus

starkes Analgetikum wirken. Zur Behandlung des akuten Myokardinfarktes wird es, wie

aus   der   mittleren   Dosierung   ersichtlich,   in   erster   Linie   von   den   Notärzten   zur

Thrombozytenaggregationshemmung eingesetzt. Ein synergistischer Effekt mit anderen

zentralwirksamen Analgetika ist dabei zu erwarten, so dass die Dosis von Opiaten in der

Kombination mit L-ASS reduziert werden kann (Larsen, 1994).

Dies hat gerade beim Herzinfarkt zur Folge, dass mit einer niedrigeren Dosierung von

Morphin   die   kreislaufsupprimierende   Nebenwirkung   reduziert   werden   kann.   Eine

weitestgehende   Schmerzfreiheit   sollte   gerade   bei   der   Behandlung   des   akuten

Herzinfarktes wie auch bei der Lungenembolie oberstes Ziel sein, um den myokardialen

Sauerstoffbedarf möglichst zu reduzieren (Adams et al., 1999).

Aus diesen Überlegungen heraus erscheint es nicht nur sinnvoll, sondern es ist absolut

notwendig, bei einem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom eine Behandlung mit

Acetylsalicylsäure frühzeitig einzuleiten. Selbst wenn sich die Verdachtsdiagnose nicht

bestätigen sollte, und es sich bei dem thorakalen Schmerz um zum Beispiel ein akutes

Aortenaneurysma oder eine andere notfallmäßig operativ zu versorgende Erkrankung

handelt, ist die Gefahr eines erhöhten Blutverlustes nicht größer als bei Eingriffen ohne

Thrombozytenaggregationshemmer,   wie   vergleichende   Untersuchungen   ergaben

(Amrein et al., 1981).

Betrachtet man die Zahl der verabreichten Dosen von Aspisol

  im Vergleich zu den

Patienten,   bei   denen   Schmerz   das   Leitsymptom   für   einen   Myokardinfarktinfarkt

darstellte, so kann man davon ausgehen, nahezu 100 % der Patienten, bei denen der

Verdacht auf einen Herzinfarkt bestand mit L-ASS behandelt wurden. Acetylsalicylsäure

wurde dabei  in der weitaus  überwiegenden  Mehrheit als  Thrombozytenaggregations-

hemmer eingesetzt.

Die Tatsache dass L-ASS bei traumtologischen  Patienten  in nur 3 Fällen eingesetzt

wurde, belegt den geringen Stellenwert in der traumatologischen Patientenversorgung.

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4.2.6 Einsatz von Metamizol

In dem von uns untersuchten Kollektiv wurde Metamizol in insgesamt 2,7 % der Fälle

als Analgetikum eingesetzt. Dabei wurde Metamizol allerdings nicht in erster Linie bei

abdominellen, postoperativen oder chronischen Schmerzen angewendet (Schockenhoff,

1999) sondern zur Versorgung traumatologischer Patienten.

Der   Anteil   von   Metamizol   an   verabreichten   Schmerzmitteln   entsprach   11   %.

Allgemeinmediziner   und   Neurologen   verabreichten   das   Medikament   am   häufigsten,

während   die   Anästhesisten   eher   zurückhaltend   in   der   Anwendung   waren.   Die

durchschnittliche   Dosierung   lag   bei   2500   mg,   wobei   die   Anästhesisten   doch   im

Durchschnitt 25 % niedriger das Medikament dosierten. Wesentliche Unterschiede im

Dosierungsverhalten zwischen Fachärzten und Weiterbildungsassistenten waren nicht

zu erkennen.

Eine kritische Überdosierung von 10000 mg Metamizol wurde verabreicht, jedoch ist es

durchaus   denkbar,   dass   es   sich   in   diesem   Fall   um   einen   Schreibfehler   im

Notarztprotokoll handelte, da normalerweise keine vier Ampullen  Novalgin

  auf dem

Rettungswagen   vorhanden   sind,   es   sei   denn   es   wurden   aus   dem   Notfallkoffer   des

NEF’s   noch   Ampullen   hervorgeholt.   Falls   sich   kein   Fehler   ins   Notarztprotokoll

eingeschlichen   hat,   handelt   es   sich   bei   der   verabreichten   Dosis   um   eine   deutliche

Überdosierung, von der kein zusätzlicher analgetischer Effekt zu erwarten ist.

Die empfohlene Einzeldosis liegt bei 1 - 2,5 g Metamizol je nach Körpergewicht. Setzt

man den 75 kg Patient voraus, wird das Medikament regelmäßig bei der notärztlichen

Versorgung zu hoch dosiert, was im Endeffekt zu einer größeren Gefahr im Hinblick auf

das mögliche Auftreten von Nebenwirkungen führt, die Analgesie aber nicht wesentlich

verbessert wird.

Ähnlich wie in einer Würzburger Untersuchung (Kern, 1997) waren es auch bei uns die

Allgemeinärzte,   die   dieses   Medikament   am   häufigsten   einsetzten,   genauso   wie   die

Anästhesisten   eher   auf   andere   Medikamente   auswichen.   Hinsichtlich   der

Berufserfahrung   ergaben   sich   auch   bei   uns   ähnliche   Ergebnisse.   Man   kann   davon

ausgehen, dass gerade bei weniger erfahrenen Ärzten und bei Ärzten, die im klinischen

Alltag seltener mit stärkeren Schmerzmitteln zu tun haben, das Medikament doch eher

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