Analgetische Therapie durch Notärzte im Rettungsdienst Eine retrospektive Analyse von 4045 Einsätzen unter besonderer Berücksichtigung der Facharztgruppen und patientenbezogener Parameter

ein   Analgetikum   ein.   Ebenfalls   war   auffallend,   dass   Assistenzärzte   deutlich   seltener

intubierten   als   Fachärzte   und   bei   der   geringeren   Anzahl   von   Intubationen   deutlich

seltener ein Analgetikum verwendeten. Anästhesisten hingegen setzten in nur 20 % der

Fälle nach einer Intubation kein Schmerzmittel ein. 

Gerade bei der Gruppe der intubierten Patienten, also Patienten mit einem NACA-Score

von 3 bis 6, besteht die Notwendigkeit großzügig ein Analgetikum einzusetzen (Capuzzo

et al., 2001; Kiviniemi, 1997; Ostermann et al., 1998).

Die   Angst   vor  einer   Ateminsuffizienz   ist   dabei   unbegründet,   da   der   Patient   ohnehin

intubiert ist. Betrachtet man die Kreislaufverträglichkeit von Fentanyl, so ergeben sich

auch   diesbezüglich   keine   negativen   Auswirkungen   auf   die   Kreislaufsituation.   Im

Gegenteil: durch eine adäquate Anästhesie kann der kardiale Sauerstoffbedarf deutlich

reduziert   werden.   Als   weiteres   potentes   Analgetikum   und   Hypnotikum   steht   bei

druckinstabilen   Patienten   zudem   Ketamin   zur   Verfügung,   so   dass   auch   hier,   bei

ausreichenden   Kenntnissen   des   Pharmakons,   keine   Befürchtungen   seitens   des

Notarztes bestehen dürften, ein Analgetikum auch einzusetzen.

Es  ist  nicht   zuletzt  eine   ethische   Frage,   eine   Narkose   auch   bei   einem   reanimierten

Patienten   lege   artis   durchzuführen   unter   Verwendung   von   einem   Schmerzmittel   in

Kombination mit einem Hypnotikum. Ein Patient sollte möglichst schmerzfrei und ohne

weiteren   Schaden   zu   nehmen   durch   den   begleitenden   Notarzt   transportiert   werden.

Auch wenn die Situation für den Patienten noch so aussichtslos erscheint (Adams et al.,

1999; Bouillon et al., 1994), so sollte gerade in dieser Situation darauf geachtet werden,

dass der Patienten unter den gegeben Umständen wenigstens schmerzfrei ist. 

4.3.3 Kreislaufverhältnisse

Neben dem Glasgow-Coma-Score wurde die Kreislaufsituation im weiteren untersucht.

Dabei wurde der Schockindex nach Allgöwer zu Grunde gelegt, weil er eine einfache

Methode für den Notarzt darstellt, insbesondere einen Volumenmangel relativ schnell

abschätzen zu können (Gross et al., 1994, Herold, 1997).

Es   handelt   sich   dabei   um   den   Quotienten   aus   Herzfrequenz   und   systolischem

Blutdruck. Bei der Untersuchung stellte sich heraus, dass es in der Tat eine deutliche

Abhängigkeit von der Kreislaufsituation in Bezug auf die Dosierung von Schmerzmittel

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gibt.   Dies   kann   methodisch   bedingt   sein:   bei   der   Erhebung   der   Daten   wurde   nicht

ausdrücklich unterschieden, ob es sich um einen internistischen oder traumatologischen

Einsatz durch den Notarzt handelte. Auf der anderen Seite wurde auch bei internistisch

erkrankten   Patienten  Schmerzmittel  verabreicht,   so  dass  eine  strikte   Trennung   nicht

zwangsläufig sich als Notwendigkeit ergab. 

Hinsichtlich   der   Dosierung   von   Analgetika   kann   man   davon   ausgehen,   dass   das

Hinzuziehen   des   Schockindexes   ein   wesentlicher   Faktor   für   den   Notarzt   war,   ein

Analgetikum zu verabreichen oder nicht, beziehungsweise ein Analgetikum höher oder

niedriger zu dosieren. Dabei war es auffällig, dass gerade in der Gruppe der Patienten,

die   starke   Schmerzen   angaben   Schmerzmittel   auf   Grund   einer   schlechten

Kreislaufsituation   weniger   verabreicht   wurde,   als   bei   den   übrigen   Patienten.   Ein

Kreislauf, der auf Grund der pathophysiologischen Abläufe bei starken Stresssituationen

in einem Circulus vitiosus enden könnte (Adams et al., 1999; Zenz et al., 1993). Auch

hier   zeigt   sich   deutlich,   dass   es   zu   einer   sehr   vorsichtigen   Dosierung   bei

kreislaufinstabilen  Patienten   kommt,   aus   Angst,   die  kreislaufdepressive   Wirkung   von

Analgetika könnte die Situation noch verschlimmern.

4.3.4 NACA-Score

In   einer   weiteren   Untersuchung   wurde   bei   der   vorliegenden   Arbeit   berücksichtigt,

inwieweit die Dosierung von Schmerzmitteln von der Schwere der Erkrankung abhängig

ist. Um die Schwere einer Erkrankung festzustellen wurde der NACA-Score zu Grunde

gelegt. Der NACA-Score wird im Notarztprotokoll durch den Notarzt festgelegt.

Bei der näheren Betrachtung der Daten fällt auf, dass es zu einer recht inhomogenen

Einordnung der Patienten durch den Notarzt in den NACA-Score gekommen ist.

Insofern   ist   auch   zu   erklären,   dass   die   Gruppe   der   Ärzte   ohne   nähere

Gebietsbezeichnung wesentlich mehr Patienten der Gruppe mit NACA III zuordneten als

andere Notärzte, die Neurologen hingegen ordneten mehr Patienten der NACA IV zu.

Die Gruppe der Ärzte ohne Gebietsbezeichnung behandelte keinen einzigen Patienten

mit NACA V, obwohl man unter Berücksichtigung des statistischen Mittels etwa 7 - 8

Einsätze mit NACA V Patienten hätte erwarten können.

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Aus   der   Datenlage   geht   hervor,   dass   die   Anästhesisten   schwererkrankte   Patienten

höher   mit   Schmerzmittel   behandelten   als   die   anderen   Notärzte.   Auch   hier   geht   der

Trend wieder dahin, dass Notärzte, die weniger Erfahrung im Umgang mit Analgetika

haben, diese zurückhaltender bei Patienten mit starken Schmerzen adäquat einsetzten.

Ein   Weg   aus   diesem   Dilemma   wäre   zum   Beispiel   der   Einsatz   einer

patientenkontrollierten Analgesie  (PCA) durch schnellwirksame Medikamente,  um die

Patientensicherheit   zu   erhöhen   und   die   Qualität   der   Schmerzmittelversorgung   zu

verbessern   (Hoffmann-Kiefer   et   al.,   1998).   Risiken   seitens   des   Patienten   bestehen

trotzdem,   insbesondere   durch   Volumenverteilungsprobleme   in   einer

Volumenmangelsituation, jedoch ist dieser Weg der Analgesie alles in allem eine sehr

sichere Form (Brune et al., 2001).

Standarddosierungen,   wie   sie   zum   Beispiel   in   “einer   halben   Ampulle   Dipi   (-dolor)“

bestehen,   erhöhen   nicht   wesentlich   die   Patientensicherheit,   verhindern   aber   eine

optimale patientenorientierte Therapie. Schnellwirksamen Analgetika können dabei mit

einem   Nichtopioidanalgetikum   kombiniert   werden,   um   so   Synergieeffekte   zu   nutzen

(Hoffmann-Kiefer et al., 1998; Silfvast et al., 2001).

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