Analgetische Therapie durch Notärzte im Rettungsdienst Eine retrospektive Analyse von 4045 Einsätzen unter besonderer Berücksichtigung der Facharztgruppen und patientenbezogener Parameter

Auch bei den Internisten liegt die durchschnittliche Zahl der intubierten Patienten nicht

deutlich unter derjenigen der Anästhesisten. Die Zahl der verabreichten Dosen sowie

die verabreichte Dosis war allerdings auch bei dieser Gruppe deutlich geringer. Es ist

also   davon   auszugehen,   dass   Fentanyl   nicht   primär   aus   Angst   vor  einer   möglichen

Atemdepression und damit verbundenen Angst des Notarztes eine nicht beherrschbare

Situation zu schaffen verabreicht wird. Vielmehr scheint der Grund im nicht vertrauten

Umgang vieler Nichtanästhesisten mit dem Medikament zu sein.

4.2.2 Einsatz von Morphin

In unserer Untersuchung wird deutlich, dass es nicht in erster Linie die Anästhesisten

sind,   die   Morphin   einsetzten,   sondern   die   in   der   Klinik   tätigen   Ärzte   ohne

weitergehenden   anästhesiologischen   Hintergrund   wie   Neurologen,   Chirurgen   und

Internisten.   Anästhesisten   benutzen   dagegen   im   Vergleich   häufiger   Fentanyl   sowie

Piritramid.

Ähnlich   wie   bei   der   Dosierung   von   Fentanyl   war   festzustellen,   dass   Assistenzärzte

deutlich niedriger dosierten als Fachärzte. Ebenfalls lag die verabreichte Menge bei den

Fachgruppen,   die   weniger   häufig   Morphin   anwendeten,   deutlich   unter   der

durchschnittlichen Menge von Notärzten, die öfter das Medikament  anwendeten.  Ein

Zusammenhang zwischen dem sicheren Umgang mit dem Medikament und der Höhe

der Dosierung scheint somit vorzuliegen.

Ebenso scheint es, wie bei der mittleren Dosierung von Fentanyl, offensichtlich einen

Zusammenhang zwischen der mittleren Berufserfahrung und der mittleren Dosierung zu

geben. So stellte auch Kern 1997 fest,  dass Notärzte nach 5 - 10  jähriger Tätigkeit

deutlich seltener Morphin einsetzten als ältere Kollegen. Bei jüngeren Notärzten scheint

Morphin   weniger   „en   vogue“   zu   sein   als   zum   Beispiel   Piritramid.   In   früheren

Untersuchungen   stellte   sich   deutlich   dar,   dass   Morphin   im   Rettungsdienst   doch

wesentlich häufiger verabreicht wurde, als es bei uns tatsächlich der Fall war. Morphin

hatte   bei   unserer   Untersuchung   lediglich   einen   Anteil   von   14   %   aller   verabreichten

Schmerzmittel. 

Morphin hat sein Haupteinsatzgebiet hauptsächlich in der Inneren Medizin. Gerade von

dieser Fachgruppe aber sowie von den Allgemeinmedizinern, die auch einen großen

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Zugang zur Inneren Medizin haben, wurde das Medikament in niedrigen Dosierungen

angewendet. Es kann ein Trend weg vom Morphin konstatiert werden. 

4.2.3 Einsatz von Piritramid

Von den Opiaten wurde Piritramid am häufigsten verwendet. Überdurchschnittlich oft

und hochdosiert setzten Allgemeinmediziner Piritramid ein. Ebenso setzten Fachärzte

gegenüber Assistenzärzten nicht nur deutlich häufiger Piritramid ein, sondern auch in

höherer Dosierung. Dies entspricht dem gleichen Trend, der schon bei der Dosierung

von Morphin und von Fentanyl zu beobachten war. Eine Ausnahme bildeten dabei die

Anästhesisten,   die   in   der   Dosierung   eher   zurückhaltend   waren.   Betrachtet   man   die

mittlere Dosierung von Piritramid bei Anästhesisten im Verhältnis zum Durchschnitt so

scheint   sehr   häufig   die   Standarddosierung   “eine   halbe   Ampulle   Dipi“   (7,5   mg)

verabreicht worden zu sein. Ähnlich undifferenziert erscheint die Schmerzmitteltherapie

der   Notärzte   nicht   genannter   Fachrichtung,   die   durchgehend   15   mg   Piritramid

verabreichten.   Neurologen   setzten   Piritramid   dagegen   deutlich   seltener   ein   als   alle

anderen. Sie präferierten Morphin, im Gegensatz zu den Internisten, die sich insgesamt

zurückhaltender   in   der   Anwendung   und   der   Dosierung   von   starken   Schmerzmittel

verhielten als die anderen Notärzte. 

Entgegen älteren Untersuchungen wurde Piritramid deutlich häufiger angewendet als

Morphin.   Sefrin   (1997)   und   Kern   (1997)   berichteten,   dass   Morphin   von   77   %   der

Notärzte verabreicht wurde, während es bei Piritramid lediglich 17 % waren. In der hier

vorliegenden   Untersuchung   dagegen   ist  ein   deutlicher   Trend   zur  Verabreichung   von

Piritramid   zu   erkennen.   Die   weniger   kreislaufdeprimierende   Wirkung,   die   geringere

Ateminsuffizienz  und  auch   die  geringere  emetische   Neigung  (Freye, 1995)   scheinen

dafür mitverantwortlich zu sein, obwohl sich die Indikationen bei beiden Medikamenten

doch   weitgehend   entsprechen.   Aus   den   positive   Erfahrungen,   die   mit   Piritramid

gegenüber   Morphin   gemacht   wurden,   lässt   sich   der   Trend   weg  von  Morphin   hin   zu

Piritramid erklären.

Einen   gleichwertigen   Ersatz   zu   Morphin   stellt   Piritramid   in   der   Behandlung   der

Lungenembolie und des akuten Myokardinfarktes allerdings nicht dar, da die Vorlast

durch Piritramid nicht in dem Maße gesenkt wird, wie es bei Morphin der Fall ist. Es ist

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nicht   abschließend   geklärt,   ob   Piritramid   gegenüber   Morphin   weniger   oder   mehr

emetische   Effekte   hat.   Zahlreiche   Autoren   beschreiben   einen   gewissen   Vorteil

bezüglich der emetischen Komponente von Piritramid gegenüber Morphin (Freye, 1995;

Larsen, 1994; Rosenow et al., 1998), jedoch wurden auch Hinweise auf eine erhöhte

Inzidenz   der   Übelkeit   nach   Anwendung   von   Piritramid   mittels   patientenkontrollierter

Analgesie (PCA) im Vergleich zu Morphin beobachtet (Aden et al., 2001; Breitfeld et al.,

2000).

Piritramid wurde von den Notärzten fast doppelt so häufig angewendet wie Morphin.

Dies scheint in der besseren und häufigeren Erfahrungen mit Piritramid zu liegen.

Da Morphin einen etwas kürzeren Wirkungseintritt als Piritramid besitzt und zusätzlich

ein früheres Wirkmaximum hat als Piritramid, scheint es auf Grund der Pharmakokinetik

besser für den Rettungsdienst geeignet zu sein.

Bedenkt man den Eintritt des Wirkmaximums von Piritramid nach 20 - 30 Minuten, so ist

vor   allem   im   städtischen   Bereich   der   Patient   häufig   schon   im   Krankenhaus   bevor

überhaupt   die   maximale   Wirkung   einsetzt.   Aus   dieser   Überlegung   her   müsste   eher

Morphin der Vorrang gegeben werden. Jedoch erkauft man sich die etwas schnellere

Wirkung   mit   der   Möglichkeit   eventuell   leicht   verstärkter   unerwünschter   Wirkungen.

Insofern ist es durchaus gerechtfertigt, wenn ein Notarzt sich auf Grund größerer und

besserer Erfahrung für den Einsatz von Piritramid entscheidet.

4.2.4 Einsatz von Tramadol

Während Tramadol laut früheren Studien noch häufig benutzt wurde (Kern, 1997; Sefrin

et al., 1998), spielte das Medikament in unserer Untersuchung praktisch kaum noch

eine   Rolle   in   der   Notfallmedizin.   Nur   2   %   der   verabreichten   Schmerzmittel   war

Tramadol.

Es wurde am weitaus häufigsten von Chirurgen verabreicht. Insgesamt ist auffällig, dass

hauptsächlich   Assistenzärzte   Tramadol   einsetzten,   während   Fachärzte   nur   sehr

vereinzelt das Medikament gebrauchten. Wahrscheinlich ist der geringe Einsatz an die

starken negativen Erfahrungen mit der hohen Inzidenz von Übelkeit von bis zu 90%

verbunden   (Arend   et   al.,   1978),   was   dem   Medikament   den   Ruf   eines   “potenten

Emetikums mit starker analgetischer Nebenwirkung“ einbrachte. Wegen des langsamen

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