Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017
Yüklə 5,01 Kb. Pdf görüntüsü
|
126 Şəkil 1. Sol daxili döş arteriyası ANATOMİK VARİASİYALAR DDA-nın anatomik variasiyası, xüsusilə başlanğıc nöqtəsində çox görülməkdədir və bu da angioqrafiya zamanı bəzən çətinliyə səbəb olur. 75% hallarda başlanğıc nöqtəsi klassik olaraq körpücükaltı arteriyanın ilk seqmentinin alt səthindən başlayır. Hadisələrin 19%-də DDA tiroservikal gövdənin bəzi və ya bütün arteriyaları (inferior tiroid, supraskapular və transversal servikal arteriyalar) ilə eyni yerdən və ya skaleneus anteriorun dərhal medialında körpücükaltı arteriyanın üst səthindən mənşə alır. Daha sonra körpücükaltı arteriyanın arxasında medialda davam edir, beləcə qabırğa qığırdağının arxasında normal yolunda gedir. 6% hallarda isə, supraskapular arteriya və ya hətta inferior tiroid arteriya birinci qabırğa qığırdağının arxasında DDA-dan şaxələnir. Variasiya eyni zamanda qabırğa qığırdağının arxasında aşağıya vertikal olaraq davam edərkən DDA ilə sternumun lateral sərhədi arasındakı məsafədə də vardır. Bu məsafə 10 ilə 23 mm arasında dəyişməkdədir. Kişilərdə və sağ tərəfdə də daha böyükdür. Lateral DDA və ya lateral kostal şaxə ümumiyyətlə ya DDA-nın proksimal qismindən ya da birbaşa olaraq körpücükaltı arteriyadan mənşə alır. Bu arteriya DDA-ya paralel olaraq seyr edir, üstdəki 4-6 qabırğaarası aralığa şaxələr verərək lateral sinə divarını qidalandırır. Bəzən DDA-nın superior epiqastrik arteriya və muskulodiafraqmal arteriyaya ayrılma səviyyəsi yeddinci qabırğa qığırdağının vəya altıncı qabırğaarası aralıqda-ola-bilər. 127 Şəkil 2. Daxili döş arteriyası müxtəlif mənşələrə malik ola bilir: (a) a.thyrocervicalis gövdəsindən; (b) suprascapular arteriyası ilə birlikdə; (c) inferior thyroid arteriyası ilə birlikdə Şəkil 3. İnferior thyroidarteriyası və suprascapular arteriya ilə daxili döş arteriyasının ümumi mənşəyinin angioqrafik nümayişi 128 Şəkil 4. Lateral kostal şaxənin angioqrafik nümayişi Şəkil 5. DDA-nın KT angioqrafik görüntüsü HİSTOLOGİYA DDA incə intiması və yaxşı inkişaf etmiş daxili elastik təbəqəsi olan bir arteriyadır. 129 Şəkil 6. DDA-nın proksimal hissəsinin köndələn kəsiyi: İ, t. intima; M, t. media; (·), Lamina elastica interna; (³), lamina elastica externa; (>), elastik lamina (Van Gieson ve Werhoff boyası; ×256) Media təbəqəsi, internal elastik lövhələrdən və aralarına dağılmış əzələ hüceyrələrindən əmələ gəlmişdir. DDA-nın sabit elastik seqmentin en kəsiyi sahəsi, daha proksimal və distal elastomuskulyar seqmentlərdəkilərdən daha böyükdür və intiması daha incədir. Adventisyada vaza vazorum görülməkdədir, lakin orta təbəqədə çox azdır. DDA və arteria gastroepiploica (AGE) tac arteriya qrefti (koronar şuntlamadan sonra) kimi funksional olaraq 19-47 ay çalışdıqdan sonra yalnız yüngül bir intimal hiperplaziya müşahidə edilmişdir. QREFTİN HAZIRLANMASI CƏRRAHİ METODİKA SOL DAXİLİ DÖŞ ARTERİYASI Sol DDA, qonşu venaları, fassiyası və yapışmış olan plevrası ilə birlikdə pediküllü olaraq və ya skeletonizə olaraq çıxardılır. 130 Şəkil 7. Daxili döş arteriyasının çıxarılması Plevranın geniş olaraq açılması, konduitin sol ağciyərin hilusuna yaxın olaraq posteriorda uzanmasına imkan verir. Konduit perikardiuma diafraqmal sinirin anteriorundan olacaq şəkildə bir pəncərədən keçirdilərək sol ön enən arteriya (LAD) ilə anastomoz edilir. Alternativ olaraq conduit perikarda diafraqmal sinirin posteriorundan keçirdilərək dolanan arteriyanın marginal şaxələrinə anastomoz edilir. Sternum açıldıqdan sonra sol tərəf retraktor ilə elevasiya edilir, endotorasik fassiya, plevra və ekstraplevral yağ toxuması görünür. Plevra DDA pedikülünün medialında qalacaq şəkildə açılır. Plevral kəsik birinci qabırğaarası aralıqdan başla-yaraq beşinci və altıncı qabırğaarası aralığa qədər uzadılır. Plevra və transvers torasik əzələ posteriora doğru retraktə edilərək, DDA-nı müşayiət edən venalar ilə birlikdə elektrokoterlə endirilir. Perforant olan və anterior qabırğaarası əzələlərə gedən şaxələr DDA-ya yaxın tərəfdən kliplənir və elektrokoter ilə arteriyaya zərər vermədən kəsilir. DDA superiordan körpücükaltı venanın inferior sərhədinin səviyyəsinə qədər mobilizasiya edilir, pedikül hilus yanında ağciyərin medialında ola biləcək şəkildə mobilizə olunur. Bu, ağciyərin medial qisminin həddindən artıq ventilyasiya əsnasında transplantatın dartılmasını əngəlləyir. Disseksiya inferiora doğru altıncı qabırğaarası aralıq səviyyəsinə qədər superior epigastrik arteriya və muskulodiafraqmal şaxələr ekspozisiya olana qədər davam edilməlidir. Transversus torasik əzələ, endotorasik fassiya və plevra, pedikülə lateral, sternotomiya xəttinə paralel olaraq bölünür. Beləliklə, 1,5 sm enində bir pedikül meydana gəlməkdədir. DDA-nın terminal şaxələri kliplənərək bifurkasiya kənarında bölünür. Arteriyaya papaverin hidroxlorid (2 mmol/l) sıxılır, bəzən pedikül bölündükdən sonra, DDA-nın distal ucundan papaverin (1 mmol/l) və qan qarışığı verilir. Sol DDA, normalda proksimal qismi ayrılmadan, pediküllü qreft olaraq istifadə edilir. Körpücükaltı arteriya xəstəlikli (ateroskleroz) və ya qreftin uzunluğu qeyri-kafi olduğu zaman, DDA-nı ayırmaq və sərbəst qreft olaraq istifadə etmək lazımdır. Bu vəziyyətdə DDA və onun venasının proksimal ucu körpücükaltı venanın inferior sərhədi səviyyəsində ayrılmalıdır. Yüklə 5,01 Kb. Dostları ilə paylaş:
|