Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017
Yüklə 5,01 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Skeletonizasiya üsulu
131 Şəkil 8. DDA-nın pediküllü çıxarılma metodikası Ekstraplevral metodika DDA LAD-yə və ya diaqonal bir şaxəyə anastomoz edilərkən ekstraplevral (plevra açılmadan) olaraq hazırlana bilər. Plevranı açmadan, DDA-nı transplantant olaraq dolanan arteriyanın şaxələrinə anastomoz etmək mümkün olmur. Bu texnikanın plevral ağırlaşmaların yaranmaması üstünlüyü vardır. Lakin bu vəziyyətdə, DDA ağciyər tərəfindən mediala doğru basılmış olduğu üçün mediastinal təftiş əməliyyatı zamanı sternumun təkrar açılması və ürəyin ekspozisiya edilməsi nəticəsində DDA-nın zədələnməsiaşkar edilmişdir. Skeletonizasiya üsulu Skeletonizasiya üsulu ilə DDA-nın çıxarılması getdikcə daha da geniş yayılır. Buna səbəb olan iki əsas amil var, biri – bu üsulla hazırlanan transplantantın uzunluğunun artması, digəri isəsternal vaskulyarizasiyanın qorunmasıdır. Hemoklip və qayçının istifadəsi kollateral dövranın tamlığını qoruyaraq sternumun qan təchizatını pozmamış olur. Cohen və həmkarları bu faktı pre- və postoperativ dövrdə 99 Te sümük sintiqrafiyası ilə təsdiq etmişlər. Bu tədqiqatların nəticələrinə əsaslanaraq, diabetik xəstələrdə bilateral daxili döş arteriyası istifadəsi halları artmışdır. Ultrasəs neştərinin skeletonizə DDA-nın çıxarılmasında istifadəsi də bu üsulun geniş tətbiq olunmasına təkan vermişdir. 132 Şəkil 9. DDA-nın skeletonizə çıxarılma metodikası SAĞ DAXİLİ DÖŞ ARTERİYASI Şəkil 10. DDA-nın angioqrafik və KT angioqrafik görüntüsü Sağ DDA - sağ tac arteriyası və ürəyin iti kənari (akut marginal) şaxəsini anastomoz etmək üçün ayaqcıqlı (pediküllü)qreft olaraq istifadə olunur. Bu arteriya kifayət qədər uzun olarsa, sağ tac arteriyanın arxa enən şaxəsini də anastomoz etmək mümkündür. Ayaqcıqlı transplantant tac arteriyaya anastomoz edilməzdən əvvəl perikardda diafraqmal sinirin 133 qarşısında bir pəncərə açılır və transplantant oradan keçirilir. LAD və ya diaqonal şaxələr də pediküllü sağ DDA ilə anastomoz edilə bilər. Bunu DDA-nı sola aortanın üzərindən keçirərək etmək olar. Transplantant diafraqmal sinirə anterior olacaq şəkildə mediastinal plevra və perikardiumda olan bir pəncərədən keçir.Timusun arxasında və aortanın qar- şısında inferiora doğru keçirilir, alternativ olaraq pedikül transvers sinusdan keçirilərək sol atrial appendiksin yanına çatır. DDA daha sonra LAD-ın diaqonal şaxələrinə, intermediat art., dolanan arteriyanın marginal şaxələrinə anastomoz edilə bilər. Sərbəst sağ DDA istənilən hər hansı bir tac arteriyanın distalına anastomoz edilə bilər. Şəkil 11. İn-situ sağ DDA sağ tac arteriyasına anastomoz edilib. Şəkil 12. İn-situ sağ DDA sol tac arteriyasına anastomoz edilib. DİQQƏT EDİLMƏLİ ASPEKTLƏR DİAFRAQMAL SİNİRİN ZƏDƏLƏNMƏSİ Diafraqmal sinir DDA-nın proksimal sərhədinə çox yaxın yerləşir və DDA-nın mobilizasiyası zamanı diafraqmal sinirin zədələnməsi təhlükəsi yaranır. Sol tərəfdə diafraqmal sinir, a.subclavia və v. subclavia-nın arasından keçir, toraksa DDA-nın qarşısında lateraldan mediala doğru davam edərək girir. Daha sonra anteriorda seyr edərək, ağciyərin hilusuna doğru enir. Sağ tərəfdə də eyni trayektoriyanı izləyir, lakin diafraqmal sinir a.subclavia-dan m. scalenous anterior ilə ayrılır. Döş qəfəsinə daxil olduqda, sinir sağ braxiosefalik vena, superior vena cava və perikardın lateralında davam edir. Əhəmiyyətli anatomik variasiyalarda, diafraqmal sinir DDA-nın arxasında yer alır. 20% hallarda diafraqmal sinirin lifləri v.subclavia-nın anteriorunda yerləşir və DDA-nın mobilizasiyası əsnasında zədələnə bilir. YANLIŞ İSTİQAMƏTDƏ MOBİLİZASİYA 134 Əgər disseksiya posteriorda plevra və transvers əzələ arasında edilərsə, DDA-nın tapılmasında çətinlik yaranabilər. Endotorasik fassiyanı açıb ekstraplevral piy təbəqəsinə girdikdən sonra transvers əzələ təbəqəsini sternumun posterior səthindən ayırmaq lazımdır. Bu DDA bərabərindəki venaları və internal qabırğaarası əzələnin üzərində yerləşən anterior qabırğaarası sinirləri ortaya çıxarır. BİRBAŞA ZƏDƏLƏNMƏ DDA-nın birbaşa zədələnməsi – mobilizasiya zamanı baş vermiş hissəvi və ya tam transseksiyası (kəsilməsi) ola bilər. Bəzi müəlliflər bu halda zədələnmiş DDA-nı pedikül tam olaraq mobilizasiya edildikdən sonra 8-0 polipropilen fasiləli (interrupted) tikişlər ilə təmir edilməsini tövsiyə edirlər. Erkən dövrdə spazma və digər ciddi problemlərə səbəb olduğuna görə biz bu metodu tətbiq etmirik. Bəzən DDA-nın distal ucundan vazodilatator maddə (papaverin) inyeksiyası məqsədi ilə kanyulyasiya zamanı DDA-da kiçik disseksiya sahəsi yarana bilər. Disseksiya olan seqmentin rezeksiyası tək etibarlı yoldur. ELEKTROKOTER ZƏDƏLƏNMƏSİ Diatermiyanın yüksək dozada istifadə edilməsinə bağlı elektrik zədələnməsi başlanğıcda problem olmasa da, uzaq dövr tutulmalarına səbəb ola bilər. Bu tip zədələnmə yan şaxələrin bir neçə millimetr açıldıqdan sonra (DDA-dan mümkün qədər uzaq məsafədə) ayrılması ilə önlənə bilər. QEYRİ-KAFİ AXIN DDA-da qeyri-kafi axına səbəb arterial qan təzyiqinin aşağı olması, körpücükaltı arteriyanın tıxayıcı xəstəlikləri, zədələnmə və vazospazım ola bilər. Əməliyyatdan əvvəlkörpücükaltı arteriyadakı stenozu, boyundakı küy və zəif periferik nəbzlərdən başa düşmək olar. DDA-nın spazmının qarşısını almaq üçün – ehtiyatlı disseksiya və topikal vazodilatatorlardan istifadə etmək lazımdır. Normalda DDA-nın kəsik ucundan məhdudlaşdırılmış olmayan axın 80 mL/dəqiqədən çox olur. Bu axın 40 ml/dəqiqədən aşağı olarsa qeyri-kafidir. Əgər farmakoloji müdaxilədən sonra axın kafi olmasa, hematom və ya disseksiyadan şübhələnilməli və arteriya diqqətli müayinə edilməlidir. Pediküldəki hematom ümumiyyətlə adventisiya zədələnməsinə bağlıdırsa, bunun nəticələri pis olmaya bilər. Lakin digər tərəfdən, perforasiya olan və ya anterior qabırğaarası şaxələrin dibdən ayrılmasına bağlı intimanın disseksiyası və ya qopması erkən mərhələdə qreft okluziyasına səbəb ola bilər. Əgər axın qeyri-kafidirsə, pedikülün diqqətli bir şəkildə araşdırılması lazımdır. Disseksiya və ya hematom alt uca yaxın olduğu təqdirdə arteriyanın distal seqmentinin rezeksiyası ilə həll edilir. Əgər zədə üst uca yaxındırsa, o zaman da transplantat transsektə edilməli və sərbəst transplantat olaraq istifadə edilməlidir. Əgər zədələnmə orta qisimdə Yüklə 5,01 Kb. Dostları ilə paylaş:
|