CƏRRAHİ ÜSULLARIN SEÇİLMƏSİ
A Hemodinamikası qeyri-stabil, əməliyyat riski yüksək və ya
yanaşı xəstəlikləri olan yaşlı şəxslərdə cərrahi əməliyyat.
Mədənin qanayan xorası olduqda:
►
Qastrotomiya, qanayan xoranın tikilməsi (B);
►
Qastrotomiya, qanayan xoranın kəsilib götürülməsi,
piloroplastika, kötük vaqotomiyası (D).
12b.bağırsağın qanayan xorası olduqda:
►
Piloroduodenotomiya, qanayan xoranın tikilməsi (C);
►
Piloroduodenotomiya, qanayan xoranın tikilməsi, piloroplastika
və kötük vaqotomiyası (D).
Qastroenteroanastomozun (QEA) qanayan peptiki xoraları
olduqda:
►
Qastrotomiya, qanayan xoranın tikilməsi, kötük vaqotomiyası (D).
B Hemodinamikası stabil, əməliyyat riski aşağı olan şəxslərdə
cərrahi əməliyyat.
Mədənin qanayan xorası zamanı:
►
Antrumektomiya və kötük vaqotomiyası (antral xoralarda) (D);
►
Mədənin Bilrot-I üsulu ilə rezeksiyası (antral xoralarda);
►
Mədənin cismi və subkardial hissəsinin xoralarında Bilrot-II (B-
II) üsulu ilə mədənin 2/3 hissəsinin rezeksiyası və ya subtotal
mədə rezeksiyası (C);
►
Mədənin kardial hissəsinin qanayan xoralarında mədənin
proksimal rezeksiyası (C).
12b.bağırsağın qanaxma ilə ağırlaşmış xorası zamanı:
►
Xoranın kəsilib götürülməsi, piloroplastika və vaqotomiya (kötük
və ya selektiv mədə vaqotomiyası (SV) (C);
►
Xoranın tikilməsi, piloroplastika və vaqotomiya (SPV, SV və ya
kötük vaqotomiyası) (C);
►
Mədənin B-II üsulu ilə distal rezeksiyası (C).
Qastroenteroanastomozun qanaxma ilə ağırlaşmış peptik
xorası zamanı:
►
Rekonstruktiv mədə əməliyyatı – Ru üsulu ilə mədənin subtotal
rezeksiyası;
►
Ru üsulu ilə mədənin subtotal rezeksiyası və kötük vaqotomiyası
(C).
22
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23
MƏDƏ EROZİYALARI, KƏSKİN XORALAR
Antikoaqulyant və aspirinlə bağlı qanaxmalar
İlkin tədbirlərə aşağıdakılar əlavə edilir (B):
►
Aspirin və antikoaqulyant preparatlar kəsilir;
►
Bürüyücü preparatlar verilir;
►
Trombositar kütlə, plazma köçürülür;
►
Qanaxma dayanarsa antiulserogen, antihelikobakter müalicə
aparılır, endoskopik nəzarət həyata keçirilir;
Qanaxma dayanmırsa təcili əməliyyat edilir:
►
Total qastrektomiya;
►
Mədə arteriyalarının bağlanması.
Sepsislə bağlı xora, stress xoraları
İlkin tədbirlərə aşağıdakılar əlavə olunur (B):
•
Bürüyücü preparatlar (sukralfat 60 ml x 4 dəfə);
•
Antiferment (kontrikal, aprotinin) təyin edilir;
•
Plazma köçürülür;
•
Faktor VII verilə bilər.
Müalicə əsasən konservativ üsulla aparılır, davam edən qanaxma
zamanı səbəb mədə eroziyasıdırsa və bağırsaqlarda eroziv
qanaxmalar yoxdursa, qastrektomiya edilə bilər.
Mellori-Veis sindromu
Müalicə əsasən konservativ üsulla davam etdirilir. İlkin tədbirlər
effekt vermirsə, endoskopik müdaxilə edilir. Endoskopik müdaxilə
də effektsiz olarsa, əməliyyat – qastrotomiya, çatın tikilməsi yerinə
yetirilir (C).
Zondun yataq yarası
Zond qastroezofageal birləşmədə və mədədə yataq yarası
törədərək, yataq yarasından qanaxmaya səbəb olur. Zondun
çıxarılması və ilkin tədbirlər əksər hallarda effektiv olur. Buna
baxmayaraq qanaxma davam edərsə, endoskopik müdaxilə (adrenalin
inyeksiyası və koaqulyasiya) edilir. Endoskopik müdaxilənin
effektsizliyi böyük yataq yarasının olmasını göstərir və əməliyyat –
qasrotomiya və yaranın tikilməsi gerçəkləşdirilir. Yanaşı çoxsaylı
qanayan eroziyalar da olarsa, qasrektomiya edilir (D).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
Mədə şişi
Cərrahi müdaxilə ön plana çıxır. İlkin tədbirlər qanaxmanı
dayandırarsa, xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra planlı qaydada
əməliyyat edilir. Davam edən və ya təkrari qanaxmalarda təcili
əməliyyat edilir. Yayılmış şişlərdə palliativ rezeksiya, yayılmamış
şişlərdə isə radikal cərrahi müdaxilə (subtotal ablastik mədə
rezeksiyası, qasrektomiya) edilir (D).
Biliar qanaxma
İlkin tədbirlər effekt verməzsə, angioqrafiya və qanayan damarın
embolizasiyası yerinə yetirilir (C).
Destruktiv pankreatitlər zamanı MB qanaxması
Qanaxma stress xoralarındandırsa, yuxarıda göstərilən şəkildə
müalicə olunur. Perforasiya ilə bağlı qanaxmalarda
(pankreonekrozun nəticəsində mədə-bağırsaq perforasiyası) ilkin
tədbirlər faydasız olarsa və ya qanaxma təkrarlanarsa (belə
qanaxmalar adətən güclü ağrılardan sonra baş verir), əməliyyat edilir.
Nekroz ocağı boşaldılır, hemostaz və tamponada edilir, perforativ
dəlik tikilir və ya eksiziya edilir (D).
Hemorragik qastrit
Müalicə əsasən konservativ üsulla aparılır (B). Cərrahi
əməliyyata nadir hallarda ehtiyac ola bilər. Qastrektomiya və ya
mədə arteriyalarının bağlanması yerinə yetirilir (C).
AŞAĞI MƏDƏ-BAĞIRSAQ QANAXMALARI (AMBQ)
Melena və qanlı nəcis bu qanaxmaların əsas əlamətidir. Yoğun
bağırsağın
ən çox qanaxma törədən xəstəlikləri
şişlər
(adenokarsinoma, polip), xoralı kolit, divertikul və
angiodisplaziyadır. Nazik bağırsaqlarda Mekkel divertikulu,
angiodisplaziya rast gəlinir. Ağır və orta dərəcəli qanitirmə ilə (şok
əlamətləri ilə müşayiət olunan) xəstənin aparılması yuxarı
qastrointestinal qanaxmalarda olduğu kimidir.
Kiçik və xroniki qanaxmalarda isə müayinə planı nisbətən
dəyişir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
25
Ağır və orta dərəcəli qanaxmalar
►
Yuxarı qastrointestinal qanaxmada olduğu kimi ilkin tədbirlər
(təcili xəstəxanaya qəbul, ilkin klinik müayinə, dirsək venasının
punksiyası, müayinələr, infuziya, qan və plazma tədarükü və
köçürülməsi, USM) həyata keçirilir (B);
►
Yuxarı qastrointestinal endoskopiya mütləq aparılır (B);
►
Yuxarı qastroduodenal endoskopiya neqativ olarsa,
kolonoskopiya edilir (B);
Bu ilkin tədbirlərin nəticəsinə – mənbənin təbiətinə və
qanaxmanın dayanıb-dayanmamasına əsasən qanaxmanı dayandırma
və profilaktika tədbiri həyata keçirilir.
Şiş mənşəli qanaxma
Şişin radikal çıxarılması qanaxmanın dayandırılmasının etibarlı
müalicəsidir.
Qanaxma dayanarsa, xəstəni tam stabilləşdirib (Hb 90-100 q/l) 3-
4 gün hazırladıqdan sonra əməliyyata götürülür. Əməliyyat radikal
şəkildə (şişdən 4 sm distala, 10 sm proksimala, limfodisseksiya)
aparılır, (vikril 3/0) tikişlərlə anastomoz qoyulur (D). Qanaxma
davam edərsə, əməliyyat təcili surətdə həyata keçirilir.
Xəstənin vəziyyəti çox ağır olarsa, kolostoma çıxarılır (Hartman
əməliyyatı), keçməməzlik əlamətləri olmadıqda isə birincili
anastomoz qoyulur (D).
Divertikul mənşəli qanaxma
Divertikul eksiziyası (açıq və ya laporoskopik) ilk seçimdir (D).
Angiodisplaziyalar
Angiodisplaziya daha çox bağırsağın sağ yarısında yerləşir.
Endoskopik koaqulyasiya ilk seçimdir. Bu effektsiz olarsa və
qanaxma davam edərsə, rezeksiya edilir. Əməliyyat vaxtı çənbər
bağırsaq və distal nazik bağırsaq endoskopik müayinə edilə bilər (C).
Xoralı kolit
►
Xoralı kolitlərdə (qeyri-spesifik, infeksion, işemik) əksər hallarda
konservativ müalicə qanaxmanı dayandırır və spesifik müalicələr
davam etdirilir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26
►
Qanaxma davam edərsə, xüsusən də toksik meqakolon və ya
perforasiya əlamətləri də varsa, təcili əməliyyat – total və ya
hissəvi kolektomiya icra olunur (D).
Mekkel divertikulu
Gənc yaş, qarında hərəkətli kütlə (divertikulda hematoma),
profuz qanaxma, qastroduodenoskopiyada və kolonoskopiyada
patologiyanın olmaması Mekkel divertikuluna yüksək şübhə yaradır.
Oral kontrastlı KT və laparoskopiya diaqnozu dəqiqləşdirir.
Divertikulun təcili eksiziyası radikal müalicədir (D).
Mənbəyi tapılmayan aşağı mədə-bağırsaq qanaxmaları
İlkin tədbirlərlə qanaxma mənbəyi tapılmayan xəstədə qanaxma
profuz şəkildə davam edərsə, təcili laparotomiya və əməliyyatdaxili
total endoskopiya həyata keçirilir (C).
Ağır və orta dərəcəli qanaxması olan, nisbətən stabilləşmiş
xəstələrdə:
►
Oral kontrastlı KT aparılır;
►
KT neqativdirsə, enteroklizis ön plana çıxır;
►
Enteroklizis neqativdirsə, təkrari və diqqətli
qastroduodenoskopiya və kolonoskopiya edilir (D).
Bu müayinələrlə mənbə tapılmadıqda və qanaxma təkrarlandıqda,
angioqrafiya (ümumi qaraciyər arteriyası, yuxarı və aşağı
mezenterial arteriyalar) edilir (B). Angioqrafiyada da mənbə
tapılmırsa və qanaxma davam edərsə (təkrarlanırsa), əməliyyat
aparılır. Əməliyyata laparoskopik başlanılır və Mekkel divertikulu və
yoğun bağırsaq divertikulu axtarılır. Nəticə neqativ olarsa, açıq
əməliyyata keçilir, mədə-bağırsaq, qaraciyər, mədəaltı vəz vizual,
palpator yoxlanılır. Mənbə tapılmırsa, total qastrointestinal
əməliyyatdaxili endoskopiya yerinə yetirilir (D).
Mənbəyi tapılmayan qanaxmaların ən çox rast gəlinən səbəbləri
angiodisplaziyalar və nazik bağırsaq polipləridir.
Hemorroidal qanaxma
Hemorroidektomiya radikal müalicə sayılır. Planlı xəstələrdə
düyünlərin bağlanması
məsləhətdir. Çox ağır xəstələrdə
skleroterapiya oluna bilər (B).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
Septik və kimyəvi terapiyadan sonrakı qanaxmalar
İlkin tədbirlər davam etdirilir. Əlavə olaraq bürüyücülər
(sukralfat) və Vit. B15 (Bepantene) istifadə edilir (D).
Kiçik və xroniki qanaxmalar
Bu xəstələrdə əsas hədəf qanaxmanın səbəbinin tapılmasıdır.
Hərtərəfli anamnez, klinik, laborator müayinələr, nəcisdə gizli qan,
kolonoskopiya, KT müayinələri aparılır. Enteroklizis və
laparoskopiyaya ehtiyac ola bilər (D).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
Ədəbiyyat:
1.
The management of acute upper and lower gastrointestinal
bleeding. A national clinical guideline, September 2008,
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
http://www.sign.ac.uk
2.
Ağayev B.A. – Cərrahi xəstəliklər, Bakı-2007, 808 s.
3.
Rüstəmov E.A., Məmmədov K.B., Məmmədov Ə.Ə., Namazov
A.Ə. “Kəskin qastroduodenal qanaxmalar zamanı müasir
diaqnostika və müalicə taktikası” Metodik tövsiyə, Bakı-2001,
29 s.
4.
Агаев Б.А., Алиев В.М., Гараев Г.Ш., и др. Острые гастро-
дуоденальные
кровотечения
язвенной
этиологии.
Методические рекомендации; Баку, 1997, 46
5.
UK comparative audit of upper bleeding and the use of blood.
London: British Society of Gastroenterology;2007.Available
from
http://www.bsg.org.uk/pdf_docs/
6.
Donalwe P.E., Nyhus L.M., Massive Upper Gastrointestinal
hemorrhaye in Surgery of the Esophagus, stomach and small
intestine (5th ed) Boston: Little, Brown, 1995
7.
Laine L., Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer N.Enql. J. Med.
331: 717-727
8.
Воробьев А.И., Городицкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев
С. А. Острая массивная кровопoтеря - М. ГЭОТАР. МЕД.
2001-176 с.
9.
Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-
кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез,
диагностика, лечение. СТП. – Политехника 2003, 242 с.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №1
Yuxarı MBQ-də müalicə alqoritmi
Yuxarı MBQ
Reanimasiya etmək
Uğurludursa
Uğursuzdursa
Ac saxlamaq
V/d mayelər t/o
24 saat müddətində
endoskopiya +
endoskopik müalicə
Əməliyyat,
əməliyyat masaüstü,
əməliyyat daxili
endoskopiya
Təkrari qanaxma
29
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №2
Təkrar gizli MBQ-nin müalicə alqoritmi
Yuxarı mədə-bağırsaq traktının
endoskopiyası və kolonoskopiya
nəticəsiz olarsa
Təcili ağır
qanaxmalarda
Planlı
hallarda
1. Nazik bağırsaqların
təmizlənməsi
2. Enteroskopiya
3. Radionukleid müayinə
4. ERXP (Hemobilia)
nəticəsi müsbət olarsa
qarın kötüyünün
angioqrafiyası ilə birgə
5. Angioqrafiya
Müalicə
Hemobilia,
pankreatik
qanaxmalar,
və nazik
bağırsağın
bəzi damar
patologiyaların
da radioloji
embolizasiya
Qalan
hallarda
əməliyyat
daxili
endoskopiya
ilə birgə
cərrahi
müdaxilə
Mənfəzdaxili kontrastı
aşkar etmək üçün təcili
angioqrafiya.
Yuxarı mezenterik
arteriyanın
angioqrafiyası
neqativdirsə,
qarın kötüyünün
angioqrafiyası
30
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №3
Aşağı MBQ-da alqoritmlər
Fibrosiqmoidoskopiya
B. Tipik hemorroidal
qanaxmalar
45
yaşdan
yuxarı
DBDM
PS
RS
İrriqoskopiya
Səbəb tapılmır
Səbəb tapılmır
Kolonoskopiya
45
yaşdan
aşağı
DBDM
PS
RS
Müalicəyə
tabe olmur
A. Tualet kağızında
qan ləkələri
45
yaşdan
aşağı
Düz
bağırsağın
digital
müayinəsi
(DBDM)
45
yaşdan
yuxarı
DBDM
+
Proktoskopiya
(PS)
+
Rigid
siqmoido-
skopiya (RS)
31
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №4
Massiv düz bağırsaq qanaxması (hemorroidlər inkar olunmuşdur)
Yuxarı MBT-nin endoskopiyası
Hemostaz etmək
(cərrahi, yaxud
endoskopik)
Qanaxmanın yeri
naməlumdur
Yeri tapılır
Yeri tapılmır
Stabildir
Qeyri-stabildir
Yeri tapılır
Yeri tapılmır
Mezenterik
angioqrafiya
Laporatomiya +
əməliyyatdaxili
endoskopiya
Qanaxma
davam edirsə
Selektiv
angiokateter damarın
daxilində saxlanmaqla
laporatomiya
Yeri tapılır
Gözləməli
Stabildir
Qanaxma yeri
qeyri-müəyyəndir
Qeyri-stabildir
Kolonoskopiya
Qanaxmanın
yeri məlumdur
Nişanlanmış
eritrositlərlə
sintoqrafiya
32
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Klinik protokolla bağlı təklif və iradlarınızı
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai
Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə göndərə bilərsiniz.
Ünvan: Bakı, H.Zərdabi küç., 96
Tel: 431-60-88
Faks: 430-52-85
Email: office@isim.az
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - obloska GIbleeding.pdf
- GI bleeding A5 for Web.pdf
- Klinik protokolla baqli.pdf
Dostları ilə paylaş: |