‹letiflim / Correspondence

Tarhan F, Keser G.

Romatolog gözüyle sarkoidoz 

54

da TNF-

α, INF-γ, IL-2, TGF-β, IL-8, IL-12, IL-10 ve

IL-23 gibi sitokinlerin üretimi artar.

[20]

Bu sitokinler ara-

s›nda özellikle IL-1

β, INF-γ ve TNF-α granülom oluflma-

s›nda ve idamesinde önemli sitokinlerdir. IL-12 düzeyi de,

hem hasta serumlar›nda, hem de bronko alveoler lavaj ma-

yilerinde yüksek bulunmufl olup, hastal›¤›n patogenezinde

önemli yeri oldu¤u gösterilmifltir.

[45]

Tedavi

Sarkoidozun kesin sebebi bilinmedi¤inden tedavisi de

ampiriktir. Kortikosteroidler dahil, sarkoidoz tedavisinde

kullan›lan hiçbir ajan için FDA onay› yoktur.

[1]

Bununla

paralel olarak, sarkoidoz tedavisinde kontrollü çal›flmalar

ve kan›ta dayal› t›p verisi de azd›r. Bu nedenle tedavi plan-

lanmas›nda uzman görüflü ve bilgi birikimi önemlidir. Te-

daviyi planlarken hastal›¤›n bafllang›ç flekli, ilerlemesi, or-

gan tutulumlar› ve mevcut semptomlar göz önünde bulun-

durulmal›d›r. Hastal›k bafllang›c›nda fliddetli semptomlar›

ve ciddi organ tutuluflu olan hastalarda tedaviye hemen

bafllanmal›d›r. Bu ba¤lamda semptomatik pulmoner tutu-

lufl, malign hiperkalsemi, üveit, nörosarkoidoz, ciddi kar-

diyak tutulufl, lupus perniyo gibi kutanöz bulgular, karaci-

¤er ve dalak tutuluflu, fliddetli üst hava yolu tutuluflu ve cid-

di lokomotor system tutuluflu gibi bulgular›n varl›¤›nda

ilaçs›z izlem süreci olmamal›d›r. Di¤er yandan baz› yazar-

lar iyi prognozlu hastalar›n spontan remisyona girme ihti-

mali oldu¤undan, yaflamsal organ tutuluflu ve önemli ya-

k›nmas› olmayan hastalar›n 3-6 ay süreyle tedavisiz izlene-

bilece¤ini öne sürmektedir.

[46]

Bu nedenle asemptomatik,

radyolojik olarak akci¤er tutuluflu olan hastalarda tedaviye

karar vermek için hastalar›n belirli bir süre izlenmesi öne-

rilmektedir.

[46]

Örne¤in ACCESS kohort’unda iki y›l takip

edilen hastalar›n sadece %16’s›nda gö¤üs radyografisinde

progresyon ve %11’inde spirometrik de¤erlerde bozulma

görülmüfltür.

[47]

Önerilen iki y›ll›k izlem süresi, yeni organ

tutuluflunu tespit etmek aç›s›ndan da önemlidir. ACCESS

çal›flmas›nda 2 y›ll›k izlem süresince %23 oran›nda yeni

organ tutulumu saptanm›flt›r.

[47]

Sarkoidozda tedaviye erken bafllanmas›n›n, remisyon

aç›s›ndan bir avantaj olup olmad›¤›yla ilgili veriler de çelifl-

kilidir. Afrika kökenli Amerika’l› hastalarda yap›lan bir ça-

l›flmada KS ile remisyon sa¤lanan hastalar›n %74’ünde;

spontan remisyon sa¤lanan hastalar›n ise %8’inde relaps

görüldü¤ü ortaya konulmufltur.

[48]

Sarkoidoz tedavisinde genel kabul gören bir tedavi al-

goritmas› ve tedavide kullan›lan ilaçlar›n uygun doz ve kul-

lan›m süresi ile ilgili tam bir fikir birli¤i yoktur. Kortikos-

teroidler bu hastal›k için ilk basamakta ve en yayg›n kulla-

n›lan ajanlard›r. Pulmoner tutulumda hastalar›n %70’in-

den fazlas› KS tedaviye olumlu yan›t verir. Fakat doz azal-

t›m›nda veya kesme durumunda %25-50 oran›nda nüks

bildirilmifltir.

[1]

Kullan›lacak KS dozu ve konusunda tam bir

fikir birli¤i olmamas›na ra¤men, günlük 20-40 mg predni-

zolon tedavisi ile bafllanabilir.

[38]

Pulmoner tutulumlu has-

talarda günlük 20 mg üzerinde dozlar genellikle gerekme-

mesine ra¤men, kardiyak ve nörolojik tutulumlarda günlük

prednizolon doz gereksinimi 20 mg üstüne ç›kabilir. Son-

ras›nda, semptomlar› kontrol alt›na tutacak en düflük KS

dozuna inmek hedeflenmelidir. Önerilen KS tedavi süresi

ve doz azaltma flemalar› farkl›d›r. Baz› yazarlar tedavinin

bafllamas›ndan sonra 6 ay içinde KS dozunun azalt›larak

kesilmesini önerirken, baz› yazarlar ise relaps riskine karfl›

tedavinin en az 1 y›l sürdürülmesini önermektedir.

[46,49]

Kortikosteroid tedavisi ile hastal›k aktivitesi ve bulgu-

lar› kontrol alt›na al›namayan, KS dozunun azalt›lma afla-

mas›nda sarkoidozun alevlendi¤i ve KS tedavisine ba¤l›

yan etkilerin ön planda oldu¤u hastalarda, ikinci basamak

ilaçlar kullan›labilir. Bu grup ilaçlar aras›nda klorokin

(KQ), hidroksiklorokin (HKQ), metotreksat (MTX), aza-

tiyopirin (AZA), leflunomid (LEF), mikofenolat mofetil

(MMF), siklosporin (CSA), pentoksifilin ve minosiklin sa-

y›labilir. Tedaviye dirençli ve daha a¤›r olgularda siklofos-

famid (CYP), anti-TNF ajanlar, rituksimab (RTX) ve tali-

domid kullan›m› da bildirilmifltir.

[50]

Antimalaryal ilaçlardan KQ ve HKQ’in etkinli¤i kuta-

nöz sarkoidoz ve hiperkalsemi tedavisinde gösterilmifl-

tir.

[51,52]

Ciddi pulmoner, kutanöz, hepatik, nörolojik, okü-

ler ve kardiyak sarkoidoz olgular›nda MTX tedavisi etkili

bulunmufltur.

[53-55]

Pulmoner sarkoidozlu 11 hastada yap›-

lan bir çal›flmada, AZA ve KS kombinasyon tedavisine

olumlu yan›t al›nd›¤› bildirilmifltir.

[56]

Sarkoid üveitli yedi

hastada, MMF tedavisine olumlu yan›t bildirilmifltir.

[57]

Bir

baflka çal›flmada da, pulmoner ve oküler tutulumu olan 32

sarkoidoz hastas›na tek bafl›na veya MTX ile birlikte LEF

tedavisi verilmifltir. Sadece LEF verilen 17 hastan›n 12’sin-

de; MTX + LEF kombinasyonu verilen 15 hastan›n 13‘ün-

de remisyon saptanm›flt›r.

[58]

Siklofosfamid tedavisinin nö-

rosarkoidozda,

[59]

minosiklin tedavisinin ise kutanöz sarko-

idozda

[60]

etkili oldu¤u bildirilmifltir.

Sarkoidozun lokomotor sistem tutuluflunun tedavisine

göz at›ld›¤›nda, akut sarkoid artritinin seyrinin iyi oldu¤u

ve tedavide genellikle indometazin gibi NSA‹‹’lar›n yeter-

li oldu¤u söylenebilir. Baz› olgularda kolflisin tedavisinin de

atak süresini k›saltt›¤› bildirilmifltir.

[1]

Kronik sinovit varl›-

¤›nda ise, ek olarak düflük doz KS tedavisi gerekebilir. KS

tedavisine de direnç gösteren artrit varl›¤›nda, baflta MTX

ve antimalaryal ajanlar olmak üzere, LEF ve AZA gibi te-

mel etkili ve ‹S ajanlar kullan›labilir.

[2]

Sweiss ve ark. sarkoid artritli hastalarda, ilk aflamada

NSA‹‹ ve KS tedavisinin bafllanmas›n›, yan›t al›n›rsa bu fle-

kilde devam edilmesini, direnç veya yan etki varl›¤›nda

MTX tedavisine geçilmesini, gerekirse KS dozunun art›r›l-

mas›n› ve MTX etkisiz kal›rsa veya sorun ç›karsa di¤er bir

temel etkili ilac›n kullan›lmas›n› önermifltir.

[2]

Bu da sonuç

vermez ise, bu durumda biyolojik ajanlar önerilmektedir. 

---