‹letiflim / Correspondence

Tarhan F, Keser G.

Romatolog gözüyle sarkoidoz 

52

Antisitoplazmik antikor (ANCA) pozitifli¤i olabilir. Ancak

ANCA pozitifli¤i, vasküliti olmayan sarkoidoz hastalar›n-

da da görülebilir.

[2,37]

Tan› 

Sarkoidoz tan›s› klinik, radyolojik ve laboratuar bulgu-

lar›n›n birleflmesiyle konulur; ancak alt›n standart histolo-

jik tan›d›r. Sarkoidoz olas›l›¤› genellikle rutin veya kuflku

üzerine çekilen standart akci¤er grafisi ile gündeme gelir.

Çünkü hastalar›n %90-95’inin gö¤üs radyografilerinde

patolojik de¤ifliklikler vard›r. Bu patolojik de¤ifliklikler bi-

lateral hiler dolgunluk, pulmoner nodüller ve diffüz pul-

moner fibrozis fleklinde özetlenebilir. Hiler lenfadenopati

genellikle bilateraldir. Parankimal lezyonlar orta ve üst

loblara yerleflme e¤ilimi gösterir. Akci¤er radyografisi nor-

mal oldu¤unda yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi

(YRBT) ile patolojik de¤ifliklikler daha hassas bir flekilde

ortaya konulabilir. Solunum fonksiyon testleri restriktif bir

patern gösterir. Scadding isimli araflt›r›c›, akci¤er grafisin-

de görülen de¤iflikliklere göre, sarkoidozu dört evreye

ay›rm›flt›r (Tablo 2).

[38]

Sarkoidoz sistemik, otoimmün bir inflamatuvar hasta-

l›k oldu¤u için laboratuvar incelemelerinde sistemik infla-

masyon varl›¤›n› gösteren testler pozitif bulunacakt›r. Se-

dimantasyon ve CRP yüksekli¤i ve %30-80 olguda hiper-

gamaglobulinemi görülür. Kronik hastal›k anemisi, lenfo-

peni, eozinofili (%25) olabilir. ACE serum düzeyinin yük-

selmesi sarkoidozda önemli bir özelliktir ve %40-90 s›kl›-

¤›nda bildirilmifltir.

[1,6,7]

Hiperkalsemi varl›¤› sarkoidoz tan›s›n› desteklemede

önemli bir bulgudur. Artm›fl 1-alfa hidroksilaz aktivitesine

ba¤l› olarak alveolar makrofajlardan 1.25-dihidroksi vita-

min D3 üretiminin artmas› sonucunda oluflur. Hiperkalse-

miye ba¤l› hiperkalsiüri de olur. Alkalen fosfataz olgular›n

%33’ünde yüksektir; gamaglutamil transferaz yüksekli¤i

de görülebilir. Kemik ili¤i etkilenmedikçe, hipersplenizm

veya baflka bir otoimmün hastal›k olmad›kça lökosit ve

trombosit say›lar› normaldir. Düflük titrede romatoid fak-

tör pozitifli¤i ve düflük titrede granüler boyanan antinük-

leer antikor pozitifli¤i de görülebilir.

[1,6,7]

Radyolojik yöntemler ve di¤er laboratuar yöntemleri

ile sarkoidoz kuflkusu olan hastalarda kesin tan› için biyop-

si gereklidir. Gerçekten de, tan›n›n do¤rulanmas›nda his-

topatoloji alt›n standartt›r. Biyopsi materyali hastal›¤›n tut-

mufl oldu¤u herhangi bir organdan veya dokudan al›nabi-

lir. Örne¤in servikal veya aksiler lenfadeopati varl›¤›nda bu

lenf bezlerinden, deri lezyonu varl›¤›nda bu bölgeden bi-

yopsi yap›labilir. Benzer flekilde karaci¤erde granülomatöz

lezyonlar nedeniyle karaci¤er fonksiyon testleri bozulmufl

olan bir hastada yap›lacak karaci¤er biyopsisi sarkoidoz ta-

n›s› koydurabilir. Akci¤er lezyonlar›na yönelik histolojik

tan›da ise, transbronfliyal biyopsiler önemlidir. Bu aç›dan,

endobronflial ultrasonografi (EBUS) son y›llarda önem ka-

zanm›flt›r. Sarkoidozda bronfllara komflu alanlardaki lenf

bezleri s›kl›kla büyür; EBUS ile bu lenf bezlerine ulafl›labi-

lir ve i¤ne biyopsisi yap›labilir. Ülkemizde de belirli mer-

kezlerde uygulanabilen bu yöntem sayesinde, sarkoidoz

hastalar›n›n ço¤unda daha ileri bir iflleme gerek kalmadan

tan›ya ulafl›lmaktad›r. Ancak bu yöntemle tan›ya ulafl›lama-

yan s›n›rl› say›daki hastada ameliyathane koflullar›nda genel

anestezi ile mediastinoskopi yap›larak, mediastendeki lenf

bezlerinden biyopsi al›nabilir. Tipik histopatolojik bulgu,

iyi s›n›rl› epiteloid tipte nonkazeifiye granülomlard›r.

[1]

Bronkoalveoler lavaj s›v›s›nda CD4/CD8 hücre oran›-

n›n 3.5’dan ve lenfosit oran›n›n %30-50’den yüksek olma-

s› da sarkoidoz tan›s›n› destekler, fakat mutlak tan›sal de-

¤ildir.

[20]

Tüberkülin deri testi özellikle aktif hastal›¤› olan

hastalarda anerjik bulunur.

[1]

Seçilmifl olgularda galyum 67 sintigrafisi de tan›ya yar-

d›mc› olabilir. Parotis ve lakrimal bezlerde aktivite tutulu-

ma ba¤l› geliflen görünüm nükleer t›p terminolojisinde

“panda bulgusu” olarak adland›r›l›r. Benzer flekilde parat-

rakeal ve her iki yandaki hiler lenf bezlerinde aktivite tutu-

lumuna ba¤l› geliflen sintigrafik görüntü, “lambda (Ï)” har-

fine benzedi¤i için, “lambda bulgusu” olarak adland›r›l›r.

“Panda” ve “lambda” bulgular›, sarkoidoz tan›s›n› destek-

leyen sintigrafik bulgular olarak klasik kitaplara geçmifltir.

[1]

MRG ve direk radyografiler kemik lezyonlar›n›n tespi-

tinde yararl›d›r; fakat henüz özgün tan›sal bir algoritma ta-

n›mlanmam›flt›r. Teknesyum-99 difosfat sintigrafisi de,

kemik tutuluflunun tespitinde kullan›labilir. Sarkoid kas

tutuluflunun gösterilmesinde MRG, BT ve PET yard›mc›

olabilir. Asl›nda PET birçok dokuda sarkoid lezyonlar›n

varl›¤›n› araflt›rmada kullan›labilir. Eklem ultrasonografisi

de, periartrit ay›r›c› tan›s›nda yard›mc› olabilir.

[22,24]

Kveim-Siltzbach deri testi hastalar›n %50-70’inde has-

tal›¤›n erken döneminde pozitiftir. Ancak iyi standardize

edilmedi¤i ve %5 oran›nda yanl›fl pozitiflik gösterdi¤i için

günümüzde pek kullan›lmamaktad›r.

[1,6,7]

Ay›r›c› Tan›

Sarkoidozda granülomlar birçok sistemi tutabildi¤i ve

çok farkl› bulgular ortaya ç›kabildi¤i için, ay›r›c› tan› listesi

Tablo 2.

Sarkoidozda akci¤er grafisi bulgular›na göre Scadding evre-

lemesi.

Evre 0: Normal

Evre 1: Bilateral hiler adenopati, normal akci¤er parankimi

Evre 2: Pulmoner infiltrasyonla birlikte hiler adenopati

Evre3: Hiler adenopati olmaks›z›n pulmoner ‹nfiltrasyon 

Evre 4: Pulmoner fibrozis

---