Masarykova univerzita V brně Lékařská fakulta

3.2Čočka (lens cristallina)

Čočka je avaskulární (bez cévní výživy), transparentní tkáň. Má bikonvexní tvar se zakulaceným okrajem, ekvátorem. Leží za duhovkou v prohloubenině sklivce (fossa patellaris) a je upevněna ve své poloze vlákny závěsného aparátu (fibrae zonulares). Vlákna závěsného aparátu začínají na pars plana ve vzdálenosti 0,5 1,0mm před ora serrata a upínají se k pouzdru čočky plynule od úrovně 1,5mm před ekvátorem až do vzdálenosti 1,5mm za ekvátorem. S přibývajícím věkem fibrae zonulares upnuté přímo na ekvátor ubývají, a tím dochází k oddělení předních a zadních vláken.

Optická osa čočky probíhá sagitálně od předního pólu méně zakřivené přední plochy k zadnímu pólu silněji zakřivené čočky. Čočka je elastická, uzavřená ve svém pouzdře a její tvar se mění tahem vláken závěsného aparátu.

V mládí obsahuje 65% vody, s věkem tento obsah klesá. Čočka obsahuje 35 obje-mových procent bílkoviny, tudíž je nejbohatší tkání lidského těla na bílkoviny. Bíl-kovina čočky se skládá z rozpustného krystalického podílu a nerozpustných albumi-noidních součástí. Čočka je dobře průhledná s lehce nažloutlým zabarvením. S po-stupem věku se zvyšuje množství žlutohnědého pigmentu měnícího propustnost svě-telných paprsků o vlnové délce 400-1400nm. U novorozence je nazelenalá, u starých osob žlutavá s hnědým nádechem, což zapříčiňuje zvýšení absorpce ultrafialového a modrého světla (350-500nm).

Po narození je její hmotnost asi 90mg a v průběhu života dále roste. U dospělého je její hmotnost asi 255mg.

Obr. č. 17: Rozměry čočky



Zdroj: Kvapilíková, str. 66

Čočka roste po celý život. Při narození je téměř kulovitá o průměru asi 4,0mm. Postupně se ekvatoriální průměr čočky zvětšuje na 6,5mm a předozadní průměr 3,5mm. V dospělosti je její průměr je 9,0mm, tloušťka 3,7mm, při akomodaci se zvětšuje až na 4,4mm.

S věkem ztrácí čočka svou elasticitu (vlastnost se oplošťovat) a její tloušťka je ve věku 50ti let v průměru 4,0mm a u 80ti-letého člověka dosahuje tloušťky až 5,0mm.

Během prvního roku života se její velikost téměř zdvojnásobí a lomivost klesá z asi +33,00D na přibližně +19,11D u dospělého v akomodačním klidu, v akomodačním maximu na +33,06D. Z celkové hodnoty lomivosti optického systému emetropického oka připadá na čočku přibližně 1/3.

Index lomu je vyšší než u rohovky (1,44-1,55), její lámavost uvnitř oka je však menší, neboť je obklopena nitrooční tekutinou a rozdíl indexů lomu je tak nižší, než je na rozhraní rohovka/vzduch 18].

Změna tvaru čočky je odvislá od různého stupně akomodace oka a je závislá také na stáří čočky. Přední plocha čočky (facies anterior lentis) je vyklenuta kulovitě, zad-ní plocha čočky (facies posterior lentis) je vyklenuta parabolicky. Poloměr křivosti přední plochy je v klidu (bez akomodace) 10,00mm, při maximální akomodaci 5,33mm, poloměr křivosti zadní plochy v klidu je -6,00mm, při maximální akomo-daci -5,33mm.

Průhlednost čočky klesá věkem, jádro čočky se stává žlutým, hnědavým až červe-nohnědým. Tím se mění také vnímání barev, a proto starší lidé mají zhoršené vnímání v modré oblasti. Váha čočky kolísá mezi 190-220mg.
Pokud během embryonálního vývoje dojde k narušení pochodů ve vývoji čočky, důsledkem toho se nedotkne oční váček s epidermis a vznikne vrozená afakie, která ještě obvykle bývá spojenou s mikroftalmem (menší oko než normální). Růstové po-ruchy čočky mohou vést k mikrofakii (malá čočka). Porucha tvaru čočky se označuje jako lentikonus, vyskytuje se zřídka a může být dále souviset z chyběním závěsného aparátu nebo s perzistencí cévnatého obalu čočky.

Lenticonus anterior et posterior znamená kulovité vyklenutí čočkové tkáně na předním, ale daleko častěji na zadním pólu. Čočka může být zcela průhledná, nebo s malými zkaleními. Lentikonus se může vyskytovat buď samostatně, nebo ve spo-jitosti s dalšími vrozenými anomáliemi.

Mikrofakie a sférofakie jsou součástí Marfanova syndromu. Ten je charakterizo-ván nadměrně dlouhými a křehkými kostmi, zejména končetin, deformací hrudníku, patra, patří k němu srdeční anomálie, arachnodaktylie (dlouhé a tenké prsty). Z oč-ních projevů ke změnám čočky přistupuje mnohdy sekundární glaukom v souvislosti se změnami v komorovém úhlu, myopie a odchlípení sítnice v důsledku periferních vitreoretinálních degenerací. Dědičnost je autozomálně dominantní 7].

Obr. č. 18: Uložení čočky v oku



Zdroj: Kvapilíková, str. 66

Akomodace

Akomodace je schopnost oka vidět ostře předměty na různou vzdálenost v závis-losti na změnách mohutnosti optického systému oka. Je to schopnost oka zesílit svou lomivost. Změna refrakčního stavu oka je způsobena převážně změnou zakřivení lo-mivých ploch čočky.

• 
  Mechanismus akomodace
  

Ciliární sval se skládá z cirkulárních vláken (Müllerův sval) inervovaných para-sympatikem a meridionálních vláken (Brückeův sval), který je zásobovaný vlákny sympatiku. Kontrakce cirkulárních vláken ciliárního svalu při pohledu do blízka zužuje prstenec ciliárního svalu a uvolňuje napětí zonulárního aparátu. Meridionální vlákna jsou aktivována při pohledu do dálky a pomáhají zvýšit napětí zonulárních vláken. Vlastní změna tvaru čočky je dána elasticitou čočkového pouzdra a plastici-tou čočkové substance. Uvolnění tahu zonulárního aparátu při pohledu do blízka umožňuje elastický cirkulární ekvatoriální tlak čočkového pouzdra na čočkovou sub-stanci. Díky plasticitě čočkového pouzdra se lentikulární tvar čočky mění ve tvar více sférický.

Poloměr křivosti přední plochy čočky klesá při akomodaci z původních 10,0mm na 6,0mm. Přední plocha čočky získává až téměř kónický tvar. Předozadní průměr čočky se zvětšuje. Relaxace ciliárního svalu vede k napnutí zonulárního aparátu. Síla tahu zonuly působí proti směru elastických sil čočkového pouzdra. Lomivé plochy čočky se oplošťují. S přibývajícím věkem klesá elasticita pouzdra a snižuje se plasti-cita čočkového obsahu. Změny tvaru čočky jsou i při neporušené akci ciliárního sva-lu stále menší. Po 65. roce věku již čočka svůj tvar při relaxaci zonuly zpravidla vůbec nemění.

Účinnost akomodace ovlivňují dva faktory: schopnost čočky měnit tvar a síla ci-liárního svalu. Aktuální fyzikální deformaci čočky měřitelnou v dioptriích označuje-me jako fyzikální akomodaci.

Fyziologická akomodace potom vyjadřuje kontrakční sílu ciliárního svalu nutnou ke změně refrakčního stavu oka o 1D. Při presbyopii je narušena hlavně fyzikální akomodace.

• 
  Akomodační oblast a akomodační šíře
  

Nejvzdálenější objekt (předmět), který je oko schopno vidět v relaxovaném stavu, leží v tzv. dalekém bodě (punctum remotum). Nejbližší objekt, který je oko při maxi-mální akomodaci schopno vidět ostře, leží v tzv. blízkém bodě (punctum proximum).

Lomivost bez akomodace nazýváme statickou refrakcí, lomivost s přírůstkem vy-volaným akomodací označujeme jako dynamickou refrakci. Vzdálenost mezi dále-kým a blízkým bodem označujeme jako akomodační oblast. Rozdíl maximální dyna-mické refrakce a refrakce statické označujeme jako akomodační šíři (amplitudu ako-modace). Vyjadřuje největší možný nárůst refrakční síly oka dosažitelný akomodací. Jednotka, v které se udává, se nazývá dioptrie a hodnota tohoto nárůstu se rovná pře-vrácené hodnotě blízkého bodu, vyjádřené v metrech.

Velikost akomodační oblasti není přímo úměrná k akomodační šíři. Akomodační oblast je mírou využitelnosti akomodace. U pacienta s emetropií a slabou hyperme-tropií je akomodační šíře veliká, u pacienta se silnou hypermetropií a myopií je ako-modační šíře malá.

• 
  Fenomény spojené s akomodací
  

Akomodaci provázejí dvě synkineze (sdružené pohyby). Je to konvergence a zúžení zornice. Konvergence umožňuje při pohledu na blízké předměty zachovat binokulárně projekci jejich obrazů do foveolární oblasti. Kontrakcí zornice je zúžen kužel přicházejících paprsků, což zlepšuje podmínky pro vytvoření ostrého sítnicového obrazu.

Podněty všech tří akcí jsou přiváděny částí III. hlavového nervu (nervus ophtal-micus) a označujeme je jako reflex pohledu na blízko.

Poruchy akomodace zahrnují jednak fyziologické změny podmíněné stárnutím, jednak stavy patologické. Fyziologický úbytek akomodace označujeme jako presby-opii (vetchozrakost).

V průběhu stárnutí dochází k fyziologickému poklesu akomodační šíře. Snižuje se elasticita a plasticita čočky. V pozdním stáří také snížená akceschopnost ciliárního svalu vede k poklesu akomodační šíře a k posunu blízkého bodu směrem od oka. Po 40. roce věku se blízký bod posunuje za hranici 20cm (akomodační šíře klesá pod 5D), což se projevuje únavou a bolestí očí při delším čtení a zvětšováním pracovní vzdálenosti.

• 
  Změny akomodace v průběhu stárnutí
  

Akomodační šíře v průběhu stárnutí plynule klesá. V předškolním věku dosahuje 14D, což odpovídá blízkému bodu ve vzdálenosti 7cm. Velikost akomodační šíře lineárně klesá tak, že ve věku 45 let již dosahuje pouze 4D (blízký bod se nachází ve vzdálenosti 0,25m). V 60ti letech zůstává již jen 1D akomodační šíře (s blízkým bodem v 1m).

Čtení, psaní a většina drobných prací může probíhat i v pracovní vzdálenosti 25 35cm. Pacient s emetropií potřebuje k dosažení ostrého vidění na tuto vzdálenost 3 4D zbývající akomodace. Tento limit se dosahuje zpravidla kolem 45.roku věku. Stav, kdy je veškerá akomodace zapojena při pohledu do blízka, však nebývá dlouhodobě tolerován a vede ke vzniku těžkých astenopických obtíží. K dlouhodobé toleranci musí zůstat alespoň 1/3 akomodační šíře nevyužita jako akomodační rezerva. Proto vznikají presbyopické obtíže již při posunu blízkého bodu za hranici 40cm. U pacienta s hypermetropií je již část akomodace spotřebována ke korekci zraku na dálku. Presbyopie se tak u pacienta s hypermetropií dostavuje dříve. U pacienta s myopií s vadou -4D a více se presbyopické potíže při čtení na blízko neprojeví. Presbyopie je tedy relativním pojmem. Doba jejího nástupu závisí na obvyklé pracovní vzdálenosti, stavu fyzikální a fyziologické akomodace a na statické refrakci oka.

Příznaky presbyopie:

1. 
   prodlužující se čtecí vzdálenost
   
2. 
   pokles vízu do blízka při nedokonalém osvětlení (při nedostatečné mióze)
   
3. 
   neschopnost zaostřit na krátkou vzdálenost
   
4. 
   zhoršování obtíží v průběhu dne
   
5. 
   zamlžené vidění při pohledu z blízka do dálky (ciliární spasmy narušují vidění do dálky)
   
6. 
   zpočátku převažují obtíže vizuálního charakteru, později se přidává pocit únavy očí, bolest očí, bolesti hlavy, unavený vzhled očí.
   

Cílem presbyopické korekce je posílit refrakční soustavu oka tak, aby při pohledu na pracovní vzdálenost zůstala jedna třetina akomodační šíře zachována jako akomo-dační rezerva. Rozdíl mezi korekcí do blízka a do dálky nazýváme adicí. Obvyklé hodnoty adice při pracovní vzdálenosti 33cm jsou odlišné v různých věkových kate-goriích. U 40ti letého emetropa je to cca +1D, u 50ti letého +2D a u 60ti letého +3D [2].

U ametropů musíme k presbyopické korekci připočítat hodnotu jejich refrakční vady. Hodnoty jsou pouze orientační a jsou východiskem k subjektivnímu testování zrakové ostrosti. Pro jinou vzdálenost než 33cm je třeba korekci upravit, tj. při práci na kratší vzdálenost zesílit, na delší vzdálenost zeslabit. Korekce musí být pacientem hodnocena jako příjemná.

Pokud je presbyopickým pacientům s kataraktou vyjmuta zkalená čočka, navodí-me tak u nich stav, který nazýváme afakie (aphakia). U tohoto stavu bývá přítomna světloplachost (fotofobie), zejména v časném období po operaci. Je to způsobeno odebráním části prostředí, které světlo určitou měrou absorbovalo. Dále bývá pří-tomné typické namodralé vidění. Možné vysvětlení je, že s přibývajícím věkem se kalící oční čočka stávala čím dále více bariérou pro krátkovlnnou složku viditelné části elektromagnetického spektra. Po vyjmutí zkalené čočky vznikají pak indivi-duálně výrazně vnímané a nepřirozeně zbarvené vizuální vjemy.