Normal gebelerde renkli doppler ultrasonografi bulgulari; kendi popüLÂsyonumuzdaki normal doppler değerleriNİn saptanmasi

Şekil II: Uterin arter spektral incelemesinde diastolik notch (çentik) 

Çalışma grubumuzda 2 olguda (18–24 l ı k  gebeleri içeren I. Grupta yer 

alan)  uterin arterde diastolik çentik saptandığı için  28. haftada renkli Doppler 

incelemesi tekrarlandı diastolik çentiğin kaybolduğu görüldü.

Her ne kadar umblikal arterde diastolik akım yokluğu ile birlikte olan fetal 

ve /  veya  maternal durumlar multifaktöryel ise de etiyoloji ne olursa olsun fetüsün 

belirgin sorun ile karşı karşıya olduğunu göstermektedir.

Bazı deneysel çalışmalara göre spesifik fetal damarlarda anormal akım 

paternleri   umblikal   arterlerdeki   dalga   formlarına   göre   fetal   hipoksemi   ile   daha 

koreledir.   Bu   nedenle   internal   karotid   arterdeki   artmış   diastoloik   akımın   artmış 

serebral  kan   akımını   yansıttığına   inanılmaktadır   (beyin   koruyucu   etki).   Bu   durum, 

aortada artmış rezistans ile birlikte serebral ile aortik S/D oranları 3'den az olduğu 

zaman, kronik hipoksemi ve IUGG için karekteristiktir.(72)

Küçük fetüs boyutu, artmış fetal riski gösterse de gestasyon yaşı küçük 

fetüsler heterojen bir grubu oluşturmaktadır ve hepsi hipoksik veya problemli değildir. 

Araştırmacılar   küçük   fetüsler   arasından   distressli   veya   hipoksemik   gestasyon   yaşı 

küçük fetüsleri ayırmak için Doppler sonografi kullanmışlardır. Arduuni ve Rizzo 

120  gestasyon   yaşı   küçük   fetüste   yaptıkları   çalışmada   serebral   damarların(orta 

serebralarter)ve   plasental   sirkülâsyonun   (umblikal   arter)   PI   değerlerinin   birbirine 

oranlarının değerlendirme için en iyi prediktif değere sahip olduğunu bildirmişlerdir. 

Tüm  perinatal ölüm olguları anormal serebral arter / umblikal arter oranının olduğu 

subgrubta oluşmakta orta serebral arter / umblikal arter PI oranlarının normal olduğu 

olgularda  mortalitenin   oluşmadığı   bildirilmektedir.   Bu   değer   1,08   olarak 

sunulmuştur.(72)

Plasenta yerleşim yeri uterin arter Doppler indekslerini etkileyen önemli bir 

52

---

faktördür. Kofinas ve ark. Yaptıkları çalışmada plasentaya daha yakın uterin arterdeki 

direncin karşı taraftaki uterin artere oranla daha düşük olduğunu göstermişlerdir. 

Plasentanın orta hatta yerleştiği olgularda ise her iki taraftaki uterin arter dirençlerinde 

belirgin farklılık saptanmamıştır. (74)Benzer olarak Schulman ve ark. Plasentanın 

yerleşimine göre uterin arter Doppler indekslerinin farklılık gösterdiğini plasentanın 

yerleştiği taraftaki uterin arter Rl değerlerinin karşı taraftaki uterin arter Rl değerlerine 

oranla düşük olduğunu göstermişlerdir. (75)Biz çalışmamızda bu faktörü göz önünde 

bulundurarak   ölçümlerimizi   plasentanın   yerleştiği   taraftaki   uterin   arterden 

yaptık. Plasentanın orta hatta yerleştiği olgularda iki uterin arterden herhangi birinden 

ölçümlerimizi gerçekleştirdik.

Örneklenen Bölgenin ve Plasental Yerleşimin

Akım Hızı Dalga Formları Üzerine Etkisi: Doppler örneğini alırken, uygun damarın 

belirlenmesi oldukça önemlidir. Resim 15-6 Uteroplasental Doppler dalga formları 

almak için farklı araştırmacıların kullandıkları örnekleme bölgelerini gösteriyor.

Resim   15–5.  Distal   vasküler   yataktaki 

rezistansın   altı   kat   (6R)   artışının   uterin 

arter   dalga   formuna   etkisi.   ilerleyen   ve 

geriye   yansıyan   dalgalar,   dalga   şeklinin 

diyastolik   bölümünde   bir   çentik 

oluşturmakta.

 

Periferik

 

vaskuler 

rezistansda artış olmadan, uterin arter çapı 

ya   da   ortalama   arter   basıncındaki   değişikliklerle   bu   etki   gözlenemedi.   R,   normal 

rezistans; 2R, Uteroplasental vaskuler rezistansda iki kat artış. 

53

---

Resim   15–6.  Uteroplasental   dolaşımın   Doppler   velosimetrisi   çalışmalarında 

kullanılan örnekleme bölgeleri. 

18–22. haftalar arasında uterin arterde yüksek rezistans ve erken diastolik 

çentik  görülmesi   preeklampsi   riskinin  yüksekliğini  gösterir,   24.haftadan   sonra   risk 

daha da yükselir. Araştırmacılar uterin arter dalga formu anomalilerini;

-Rl yüksekliği

-

Devamlı diastolik çentik (24–26.haftalarda)

-

Sistolik çentik varlığı

olarak belirlemişlerdir.

Willis poligonu, anteriorda internal karotid arterin dalı olan ve anterior 

komminikan   arterle   ilişkisi   olan   anterior   serebral   arter   ile   posteriorda   basiller 

arterin dalı olan ve her iki yanda posterior komminikan arterlerle internal karotid 

arter bağlı olan posterior serebral arterden oluşur. Bu dallar ve internal karotid 

arterin anterior dalı olan orta serebral arter her iki serebral hemisferi sulandırır.

Subplasental(CW)

Trudinger

Yan duvarl(PW)

Campbell

Uterin (CW)

Shulman

Yan nokta

54

---

Oto  regülâsyon kapasitesine  sahip  olan bir  vasküler yatak olduğu için 

birçok   araştırmacının   ilgisini   çekmiştir.   Campbell   ve   ark.   Gelişme   geriliği   olan 

fetüsleri 2 gruba ayırmıştır. Baş ve gövdenin orantılı olarak geri kaldığı simetrik 

gelişme   geriliği   ve  abdomenin   küçük,   başın   normal   olduğu   asimetrik   gelişme 

geriliği.   (77)Hipoksik   stresste  refleks   olarak   kardiyak   outputun   önemli   bir 

kısmı beyin, kalp ve sürrenallere  gönderilmesi beyin gelişimi sırasında gerekli 

nutrisyonel desteğin devam etmesini sağlar (Brain sparing eftect). Bu durumda 

abdomenin   küçük,   başın   normal   boyutlarda   kaldığı  asimetrik   gelişme   geriliği 

oluşur. Serebral vasküler yatakta oluşan vazodilatasyon bu vasküler yapılardaki 

impedansın düşmesine yol açar. (33,34,72)İUGG ‘li fetüslerde beyin kan akımının 

artışı hayvan ve insan deneylerinde gösterilmiştir. Bu artmış kan akımı fetal orta 

serebral arter Doppler çalışmaları  ile  tanımlanabilir ve düşük Pl değerleri  i l e 

gösterilir.   Fetal   orta   serebral   Arter   PI   değerleri   normal   sınırların   altında   olan 

İUGG'li  fetüslerde   kötü   perinatal  gidiş   insidansını   yükseltir.   Uterin 

kontraksiyonlar   orta   serebral   arter   PI   değerlerinde  yükselme  i l e   birlikte 

diastolik akımın azalmasına yol açar. Brakston hicks kontraksiyonları indeks 

değerlerinde bir değişikliğe yol açmaz. Fetal kalp hızı  ile  orta  serebral arter PI 

değerleri arasında ters korelâsyon mevcuttur.(76)

Mari   ve   Deter   128   normal   gelişmiş   fetüste   orta   serebral   arterde 

yaptıkları  çalışmalarında,   normal  gebelikte   orta   serebral   arter   Pl  değerlerinin 

ilerleyen gebelik  haftaları  ile  birlikte  parabolik patern gösterdiğini maksimum değere 

25–30. haftalarda (27. hartada ortalama 2,44 ölçülmüş olup maksimum ve minimum 

değerleri   1,54   ve   3,33  olarak   saptamışlardır.)   ulaşıldığını   göstermişlerdir.   (78)Biz 

normal   gebelerde   yaptığımız  çalışmamızda   indeks   değerlerinin   literatürle   uyumlu 

olarak 2. gruptaki 25–30. gebelik haftalarında en yüksek değere ulaştığını saptadık. 

55

---