Sarkoidoz
Yüklə 95,91 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Klinik prezantasyonlar;
- ORGAN TUTULUMLARI
- DEĞİŞİK RADYOLOJİK GÖRÜNÜMLER
- SERUM ANJİOTENSİN KONVERTİNG ENZİM (SACE)
- Spesifik (granulom içeren lezyonlar) • Non-spesifik (granuloma içermeyen, reaktif durumlar).
- Psoriasiform, Hypopigmented, Verrucous, folliculitis, Eruptive, Lichenoid, Erythrodermic, Cicatricial alopecia, Erythematous
- KARACİĞER-DALAK GRANÜLOMLARI
- Anterior veya posterior granulomatous uveitis -Konjunctival leziyon ve skleral plaques
| SİSTEMİK SARKOİDOZ PROF. DR. HALİL YANARDAĞ GENEL BİLGİLER
• Sarkoidoz, nedeni bilinmeyen, çoğunlukla genç erişkinlerde görülen, etkilenen organlarda nonkazeifiye, epiteloid granülomlarla karekterize; akciğerler başta olmak üzere, deri, göz, miyokard, SSS, eklem ve kemikleri tutan; • diğer granülomatöz hastalıkların dışlanmasıyla tanı konan, multisistemik granülomatöz bir hastalıktır. EPİDEMİYOLOJİ • Ülkelere, farklı coğrafi bölgelere ve ırklara göre farklı prevalans gösterir
• Afrikalılarda insidans yüksektir • Avrupada nedeni bilinmeyen interstisyel akciğer hastalıkları arasında ilk sırada yer alır
• 20-40 yaş daha sık görülür • İnsidansı kış ve ilkbaharda pik yapar ETİYOLOJİ
• Hastalık 100 yıl önce tanımlanmış olmasına rağmen etiyoloji hala kesin olarak bilinmemektedir
• Genetik yatkınlık? • Hastaların %5-16sında ailesel yatkınlık – HLA-1, -B8, -B13, - DR3 ve –B27 ile ilişki görülmüştür.
• Zenci popülasyonda daha sık • Bir çok ajanın granülomatöz reaksiyonu tetiklemesi? Bağışıklık sistem bozuklukları: •BAL ve tutulan dokularda CD4/CD8 oranı artar. •CD4/CD8 >3.5(sensitivite %50-60,spesifisite %90) •Periferik kanda lenfopeni •T lenfositler azalır ve PPD test negatif.humoral bağışıklık sağlam kalır.
Lab:24 saatlık idrarda ca artmış,%60’ında kanda ACE düzeyi artmış
•Karaciğer tutulumunda alkalı fosfataz artar KLİNİK 2\3 vaka asemptomatik En sık akciğer tutulumu Ekstrapulmoner tutulum sıklık sırası:
1.Cilt
2.Periferik lenf bezi 3.Karaciğer 4.Göz 5.Kalp 6.Tükrük-gözyaşıbezi 7.Kas, sinir, beyin 8.Kemik iliği
• Klinik prezantasyonlar; • Akut
• Subakut • Kronik
AKUT FORM LÖFGREN SENDROMU • Eritema nodosum • Poliartrit • Bilateral hiler lenfadenopati • Ateş
• Halsizlik • Üveit
SUBAKUT FORM • Kliniği akut formdan farklılık gösteren • Semptomları 2 yıldan kısa olan formlardır.
KRONİK FORM • 2 yıldan eski olgular • Fibrokistik akciğer hastalığına kadar uzanan geniş bir spektrum • Ekstrapulmoner sarkoidoz
YAKINMALAR • Ateş, yorgunluk, kilo kaybı, zaman zaman gece terlemesi gibi nonspesifik bulgular • %90 dan fazla olguda akciğer tutulumu, dispne, kuru öksürük, göğüste sıkışma hissi, fibrokistik tutulum olan akciğerde kronik balgam çıkartma ve hemoptizi
FİZİK MUAYENE • İleri evrelerde akciğerlerde raller • Endobronşial tutulum ve bronş hiperreaktivitsinde ronküs ve wheezing duyulur • Nadiren pulmoner hipertansiyon görülür
TANISAL YÖNTEMLER • PA akciğer grafisi • HRCT • Akciğer fonksiyon testleri • Bronkoskopi • Bronkoalveoler lavaj • Mediastinoskopi • Serum ACE miktarı • Kveim-Siltzbach deri testi • Biopsi
Sarkoidozda organ tutulumu • Akciğer %90 • Deri %10-25 • Göz %20 • Tükrük bezi %5 • Periferik LAM %30 • Sinir sistemi %5 • Kalp %20-30 • Karaciğer %50-90 • Dalak %35-75 • Böbrek %20 • Ürogenital sistem %10 • Kemik %5 • Eklem-kas %30 • Endokrin %5
PA AKCİĞER GRAFİSİ • Grafiye göre evreleme yapılır:
• Evre 0: normal • Evre 1: bilateral hiler, mediastinal veya paratrakeal LAP
• Evre 2: evre 1 + parankimal infiltrasyonlar • Evre 3: LAP ın eşlik etmediği diffuz pulmoner parankimal infiltrasyonlar • Evre 4: LAP ın eşlik etmediği fibro-kistik interstisyel akciğer hastalığı
Stage I. Posteroanterior (PA) chest radiograph shows bilateral hilar and mediastinal adenopathy without parenchymal disease.
2 SENE SONRA
Stage II. PA chest radiograph demonstrates hilar and mediastinal adenopathy with fine nodular interstitial opacities.
Stage III. PA chest radiograph depicts diffuse bilateral reticulonodular opacities without lymphadenopathy.
Stage IV. PA chest radiograph shows fibrosis and upper lobe cystic changes and volume loss.
EVRE 4 • ORGAN TUTULUMLARI • Üst solunum yolları • 5-20% • Nazal granulomlar. • Laringeal tutulum 5%.
• Akciğer • >90% • dispne, kuru öksürük, göğüs ağrısı (alkol alımı sonrası yoğunlaşır), hemoptizi
• Kalp • İletim bozukluğu; MI; perikardial hastalık; ani ölüm (27% otopside); cor pulmonale. • Karaciğer • Hepatomegali (biopsi ve otopside granuloma 63-87%) • Genelde asemptomatik • Dalak • Splenomegali; genelde sessizdir (50% otopside bulunur) • Böbrekler
• Hiperkalsemi / hiperkalsiüri; renal parankimin granulomatöz infiltrasyonu, granulomlara sekonder olarak gelişen glomerular hastalık veya renal arterit • Salgı bezleri • Parotido-megali; subklinik 50% (fakat genellikle sadece hilar adenopati ile birlikte); sarkoidal granul; dil, tonsiller.
• Romatolojik • Eklem tutulumu; 2 form – akut and kronik (<6 ay).
• İlerleyen yıllarda diğer bulgulardan daha belirginleşebilir. • Dizler > ayak bilekleri > dirsekler > el bilekleri > elin küçük eklemleri (tipik olarak 2-6 eklem).
• Periartiküler şişme > efüzyon • Sinovyal sıvı genelde non-inflamatuardır.
• Tenosinovitis ve topuk ağrısı meydana gelebilir.
• Muskuler • Progresif proximal kas güçsüzlüğü; • myopatik EMG, • artmış CpK • Endokrin • Pituitar & hipothalamus – diabet, hipertiroidizm. • Prolaktin yüksekliği. • Intermitan hiperkalsemi – 17-19%. • Laboratuar: • Anemi 5% • Lökopeni – kemik iliği tutulumunun gösterir – 28% • Eozinofili 24-34%
• ESR 66%; Haptoglobin yüksekliği 40%. • Hiperkalsemi (artmış intestinal Ca absorbsiyonu; (3H)1,25(OH) 2 D 3 üretimine bağlı 19%
• ACE 60% ( DM, alkolik karaciğer hastalığı, Hep C, tuberkuloz, lepra, lenfoma, hipertiroidizm, Whipple’s, silikozis, histoplasmozis, berylliosis, serum lizozim, B 2 -
Laboratuar
• Tüberkülin – Kutanoz anerji 66% • CD4:CD8 – normal 1.8:1; düşük-aktiviteli sarkoid 1.4:1; yüksek- yoğunluklu alveolit 0.8:1.
• Hipergammaglobulinemi 50% • Bronkoalveolar lavaj (BAL) – sıvı lenfosit sayısı >7% lenfositler; CD4/CD8 >3.5.
• 67 Gallium’da panda veya lambda işaretleri (parotid & lakrimal bezlerden granuloma gallium tutulumu [panda] and bilateral hilar lenf nodu tutulumu [lambda]).
• Kveim-Siltzbach testi (90% hilar adenopati eşlik ediyorsa). DEĞİŞİK RADYOLOJİK GÖRÜNÜMLER RETİKÜLONODÜLER PATERN
ASİNER PATERN PNÖMONİK GÖRÜNÜM ALVEOLER SARKOİDOZ KAVİTER SARKOİDOZ HRCT • Akciğer grafisine göre daha duyarlı • Paratrakeal,pretrakeal, paraaortik ve subkarinal adenopatilerde tespit edilebilir AKCİĞER FONKSİYON TESTLERİ
• Grafideki evrelerle yakın ilişki • Evre-1 %80 normal • %30-50 hastada obstrüktif tipte ventilasyon azalması • Pulmoner infiltrasyon varsa, %40-70 FVC, FEV- 1’de düşmeyle birlikte restriktif tipte ventilasyon azalması BRONKOSKOPİ
• Akciğer infiltrasyonu görülen hastalara • Transbronşiyal • En az 4-6 örnek • BAL avantajı
• Deri bulgusu olmayanlarda bronkoskopi ile transbronşiyal lenf nodu biopsisi yapılmalıdır. • Bronkoskopi sırasında BAL(Bronkoalveoler lavaj) ile lökosit değişimleri saptanabilir.CD4/CD8 oranı >3,5 ise sarkoidoz göstergesidir. BRONKOALVEOLAR LAVAJ • CD4/CD8 oranı yüksek(%90) • Akciğer sarkoidozu aktivitesiyle ilişkili ancak tanı için yeterli değil MEDİASTİNOSKOPİ • Lenfoma ve diğer intratorasik maligniteleri dışlamada yararlı
• Radyografide olağan dışı asimetrik veya aşırı büyük hiler LAP görülüyorsa, bronkoskopik biyopsi pozitif olsa bile mediastinoskopi endikasyonu var
SERUM ANJİOTENSİN KONVERTİNG ENZİM (SACE) • Normalde pulmoner kapiller endotelinde, AT-1’İ AT- 2’ye çevirir
• Sarkoidozda ACE’nin önemli bir kısmı granülomlarda üretilir
• ACE granulom oluşumunda modülatör? Granülomlarda AT-2 üretimi?
• Steroidle tedavi edilmemiş aktif sarkoidozlu hastaların %40-90’ında SACE yüksek SACE • Sarkoid granüloma, BAL sıvısı, gözyaşı ve serebrospinal sıvıda tespit edilmiş
• Kronik berilyozis, silikozis, lepra, Hodgkin hastalığı, mantar, mikobakteriyel hastalıklar gibi granülomatöz hastalıklar, Gaucher hastalığı, hipertiroidi, karaciğer sirozu ve diabetes mellitusta da yüksek
• Tanıya sınırlı katkı sağlar • Sarkoidoz regresyonunda ve steroid tedavisinde düşer BİYOPSİ
• Yoğun, nonkazeifiye granulom • Merkezden çevreye doğru yayılan, soluk nukleuslu epiteloid hücreler, az multinukleer dev hücre, sınırlı sayıda lenfositik infiltrasyon
• Schaumann ve asteroid inklüzyon cisimcikleri Sarkoid granülomlar Sarkoidoz – Deri bulguları
• Genellikle hastalığın ilk başlarında görülür. • Hastalığın derecesiyle korele değildir. • Deri lezyonlarının görülmediği durumlarda lenfadenopati & hepatosplenomegali görülmesi daha olasıdır.
• Spesifik (granulom içeren lezyonlar) • Non-spesifik (granuloma içermeyen, reaktif durumlar). Spesifik Deri Lezyonları: • Makulopapular sarkoid • Noduler sarkoid • Plak sarkoid • Skar sarkoid • Lupus pernio • Ülseratif sarkoid • Nadir varyantlar: » Psoriasiform, Hypopigmented, Verrucous, folliculitis, Eruptive,
• Dermatolojik muayenede diyaskopi ile papüler,plak ve nodüler lezyonlarda elma jölesi görünümü saptanır. • Sarkoidoz açısından önemli bir bulgudur,fakat spesifik değildir.Diğer granülomatöz hastalıklarda da bu bulgular görülebileceği için ayırıcı tanı için biopsi yapılarak tanı doğrulanmalıdır plak
Eritema Nodozum Eritema Nodosum
Papüller multipl nodüller soliter
Anüler Sarkoidoz
• Papüler lezyonlar birleşme eğilimi gösterebilirler veya anüler patern kazanabilirler. • Lezyonlar genellikle baş ve boyunda, özellikle alın, yanak ve ensede yerleşirler ve sıklıkla kronik sarkoidoz ile birliktedirler .
• Anuler Sarkoidoz Lupus pernio; kronikleşme bulgusu
Nasal Nodül
Lupus Pernio Lupus Pernio Lupus pernio •
< TD> KARACİĞER-DALAK GRANÜLOMLARI
ABDOMİNAL LAP
ELDE LİTİK LEZYONLAR
GASTRİK SARKOİDOZ KOLONDA SARKOİDOZ NEFROKALSİNOZİS ve retroperitoneal lenf nodları GÖZ • Konjunktivit,keratokonjunktivitis sikka, papilla ödemi, üveit
• Vizyon bozukluğu, kuru göz, fotofobi • HEERFORDT SENDROMU:Üveit, parotid, fasiyal paralizi,ateş
• Göz Tutulumu :
-Anterior veya posterior granulomatous uveitis -Konjunctival leziyon ve skleral plaques -Papilledema -Lakrimal gland (keratoconjuctivitis sicca) papilödem
• Nörolojik Tutulum :
-Kranial sinir felci ve hypothalamic/pituitary disfonksiyon. -Lymphocytic meningitis • 7.sinir:fasiyal paralizi
• Optik sinir:papilla ödemi, görme bozuklukları • Periferik sinir:Parestezi, azalmış DTR(multipl sklerozla karışabilir)
AYIRICI TANI • Tüberküloz • Maligniteler • Aspergillozis • Kriptokokkozis • Histoplazmozis Prognoz
İyi: Erythema nodosum, akut inflammatuar bulgular (ateş,polyarthritis). • Kötü: Lupus pernio, kronik uveitis, yaş >40, kronik hypercalcemia,nephrocalcinosis, siyah ırk, nasal mucosal tutulum, kistik kemik lezyonları, neurosarcoidosis, myokardial tutulum. • Temel Sarkoidozis Tanı Rehberi: • Hikaye/ • CBC, BUN, Cr, LFTs, electrolytes, Ca. • Urinalysis • ACE seviyesi • CXR
• PFTs (spirometry, volumes, diffusion measurements) • Tüberkülin test with anergy panel. • Ophthalmologic examination with both slit-lamp and fundus. • Histoloji. • TEDAVİ – 60% spontaneous rezolusyon(83% akut ). 10-20% steroidle rezolusyon. Temel Amaç; fibrozisi önlemektir. • Steroid ilk tercih:
» Ağır cilt lezyonları » Hiperkalsemi » Ağır akciğer hastalığı » Karaciğer tutulumu » Kardiyak inflammation » Posterior üveit » Neurosarcoidosis » Diğer organların ağır tutulumu
• Tedavi Rehberi : • Sistemik Sarkoidozis :
• Prednisone 1 mg/kg/d x 4-6 weeks followed by a slow taper over 2-3 months.
• Hydroxychloroquine 2-3 mg/kg/day x 12 weeks (30-50% success).
• MTX 15 mg/week in 3 divided doses at 12 hour intervals x 9-11 months (94% success).
• Thalidomide (TNF blocker) • Infliximab (Ab against TNF-ά); Etanercept (receptor for TNF).
Yüklə 95,91 Kb. Dostları ilə paylaş:
|