Anne J. Mills, Melisa Martinez-Alvares va M. Kent Ranson

626 13-bob Sog'liqni saqlash tizimlarini loyihalash

Birlashgan Qirollikda ketma-ket qayta tashkil etish bo'yicha bo'lgani kabi, davlat xizmatlari yagona tuzilma homiyligi ostida o'tkazilishi mumkin; muqobil ravishda sog'liqni saqlash vazirligi va ijtimoiy sug'urta agentligining xizmatlari, Kosta-Rikadagi kabi birlashtirilishi mumkin. Sug'urtalanganlar uchun davlat xizmatlari va xizmatlari yaxshilanishi bilan ish beruvchilarning sog'liqni
saqlash xizmatlari umumiy tibbiy yordam ko'rsatish uchun kamroq sabablar mavjud. Bundan tashqari, tartibga solish tuzilmalari kuchaygani sari norasmiy sektor ancha kichrayadi. Nihoyat, oldindan to'lanadigan tibbiy yordamning mavjudligi va sifati yaxshilangani sayin, uy xo'jaliklarining bevosita yordam sotib olishiga sabablar kamaymoqda.

LMIClarda tibbiy xizmatlarning jismoniy ta'minoti to'g'risidagi

ma'lumotlar juda kam va haqiqatan ham bu ma'lumotlar resurslari talab tomonidagi ma'lumotlarga qaraganda ancha zaifdir. Umumiy
darajada, masalan, to'shak va sog'liqni saqlash mutaxassislari haqida ma'lumot mavjud. 1000 kishiga kasalxona o-rinlari soni (o-tkir va surunkali) Mali va Eronda 0,10 dan, Yaponiyada 13,7 tagacha, shifokorlar soni esa Liberiyada 0,01 dan Qatarda 7,74 gacha (Index Mundi, 2017). Ammo bunday ma'lumotlarni sharhlash qiyin: tibbiy xizmatlarning turlari va sifati har xil bo'lib, xizmatlarning kam yoki ortiqcha ko'rsatilishini anglatish uchun kelishilgan mezon yo'q.
turli xil an'anaviy amaliyotchilar. Rasmiy sog'liqni saqlash xizmatlarining aksariyati hukumat tomonidan taqdim etiladi, ammo tibbiyot xodimlari ko'pincha o'zlarining shaxsiy amaliyotiga ega.
Ba'zi LMIC'larda, ayniqsa Osiyoda, xususiy, tijorat sektori sog'liqni saqlash xizmatlarini ko'rsatishda muhimroq rol o'ynaydi; bu ikkinchi naqshni tashkil qiladi. Misol uchun, Hindistonda jami sog'liqni saqlash xarajatlarining 70% xususiy manbalar hisobidan amalga oshiriladi va bu miqdorning 89% cho'ntagidan to'lovlar shaklida amalga oshiriladi (JSST, 2017). Taxminan 93% kasalxonalar va 63% kasalxona yotoqlari asosan individual shifokorlarga tegishli (Peters va boshqalar, 2002). Katta va to'plangan populyatsiyalar bu naqshning bir izohi bo'lishi mumkin; boshqasi, G'arb sog'liqni saqlash xizmatlari va mutaxassislarni tayyorlashning uzoq tarixi bo'lishi mumkin, shuningdek, hukumat sog'liqni saqlash xizmatlari bilan birgalikda butun aholini qamrab olish uchun hech qachon kengaytirilmagan. Biroq, hatto ushbu mamlakatlarda ham, xususiy xizmatlar sog'liqni saqlash tizimining
quyi darajalarida to'plangan. Misol uchun, Hindistonda xususiy sektor provayderlari odatda uchinchi darajali tibbiy yordam
darajasida etishmaydi va xususiy sektor kambag'allik chegarasidan past bo'lgan shaxslarga ambulator yordamning 79 foizini ta'minlaydi, ularning aksariyati sifatsiz va o'qitilmagan provayderlar tomonidan taqdim etiladi. shu jumladan giyohvand moddalar sotuvchilari.

Sog'liqni saqlash xizmatlarining taqdim etilishini tekshirish

uchun ishlatilishi mumkin bo'lgan yana bir ob'ektiv - bu foydalanish
darajasi. Ushbu ma'lumotni mamlakatda o'tkazilgan so'rovlardan osonroq olish mumkin, ammo umumlashtirish qiyin, chunki
sog'liqni saqlash xizmatlari turli yoshdagi guruhlarga mo'ljallangan turli xil xizmatlarni o'z ichiga oladi. Biroq, mamlakatlarni, masalan, ayollar va bolalar kabi o'ziga xos ehtiyojga ega bo'lgan guruhlarning antenatal parvarish, emlashlar va boshqalar bilan qamrov darajasi qanchalik yuqori ekanligi bilan baholanishi mumkin. Masalan, 2015-yilgacha ortga hisoblash (hozirda 2030-
yilga ortga hisoblash) ayollar va bolalar uchun sog‘liqni saqlash natijalari va xizmatlari bo‘yicha mamlakat faoliyatini tizimli ravishda baholadi (2015-yil, 2015-yillar uchun ortga hisoblash) va JSST
hozirda umumiy qamrov taraqqiyotini, jumladan, kasalxonaga asosiy kirish va tibbiyot xodimlarining zichligi (o'rinlar va shifokorlarning aholi soniga nisbati).

Sog'liqni saqlash xizmatlarini ko'rsatishdagi asosiy masalalardan biri bu davlat va xususiy sektor aralashmasi, ya'ni davlat va xususiy sektordagi provayderlarning nisbiy soni va samaradorligi hamda ikkala sektorning o'zaro ta'siri bo'ldi. McPake (1997) kamida uchta turli naqsh bo'lishi mumkinligini aytdi. Eng past daromadli mamlakatlar orasida rasmiy xususiy, notijorat sektori kichik, lekin ayniqsa Afrikada NNT sektori ancha katta.

Norasmiy sektor katta bo'lib, ro'yxatdan o'tmagan allopatik provayderlar, dori sotuvchilari va
McPake (1997) aholi jon boshiga yalpi ichki mahsulot ancha yuqori bo'lgan mamlakatlarda ta'minlashning uchinchi namunasini ham aniqladi. Ushbu model odatda ijtimoiy sug'urta uchun asosiy
rolni o'z ichiga oladi (xizmatlarni moliyalashtirish Lotin Amerikasida keng tarqalgan bo'lib, o'z mablag'lari orqali yoki aralash davlat va
xususiy provayderlar orqali, Osiyoda keng tarqalgan) va tobora kuchayib borayotgan xususiy sektor. tibbiy yordam ko'rsatishda muhim rol o'ynaydi (albatta, o'rta va ba'zan oliy o'quv yurtlarida ham).

Davlat va xususiy sektorning nisbiy roli asosiy siyosat masalasi bo'lganligi sababli, xususiy provayderlar davlat provayderlariga qaraganda samaraliroqmi yoki yo'qmi degan savol ko'p bo'ldi. Basu va boshqalar. (2012) mavjudlik va sezgirlik

mavzulari bilan bog'liq holda ushbu masalani tizimli ko'rib chiqishni amalga oshirdi; sifat; natijalar; javobgarlik, oshkoralik va tartibga solish; adolat va tenglik; va samaradorlik. Ushbu ko'rib chiqish ba'zi mavjud fikrlarni tasdiqladi: Xususiy provayderlarning tibbiy amaliyot standartlari va bemorlarning natijalari yomonroq edi, ammo bemorlar tezroq yordam va ko'proq sezgirlikni qadrlashdi. Xususiy sektorda samaradorlik davlat sektoriga qaraganda pastroq bo'ldi, bu qisman birinchisida keraksiz testlar va dori- darmonlarni taqdim etishga bo'lgan rag'bat tufayli. Davlat sektori xizmatlari ko'proq resurslar, jihozlar, dori-darmonlar va malakali tibbiyot xodimlarining etishmasligidan aziyat chekdi. Agar xususiy sektor keng miqyosda ta'riflangan bo'lsa, litsenziyasizlarni ham
o'z ichiga oladi

Xizmat ko'rsatish 627

va sertifikatlanmagan provayderlar, davlat sektoriga qaraganda xususiy sektorda ko'proq g'amxo'rlik qilindi; ammo, agar litsenziyasiz tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar bundan mustasno bo'lsa, odamlarning aksariyati davlat sektori yordamiga ega bo'lishdi.
Ushbu sharh davlat sektorini ham mamlakat ichida, ham mamlakatlarda juda xilma-xil bo'lgan xususiy sektor bilan solishtirish qiyinligini ko'rsatadi. Hindistonda, masalan, spektrning bir chetida xalqaro standartdagi xizmatlarni taqdim etuvchi xususiy shifoxonalar
joylashgan; boshqa uchida G'arb retsepti bo'yicha dori-darmonlarni ishlatadigan litsenziyasiz va malakasiz amaliyotchilar. Ular orasida
malakali shifokorlar va g'arbiy uslubdagi shifoxonalar mavjud bo'lib, ularning yordami sifati juda past bo'lishi mumkin (Bennett, 1997). Xususiy klinikalar, garchi nazariy jihatdan shifokorlar tomonidan boshqarilsa-da, amalda ko'pincha kam tayyorgarlikka ega bo'lgan xodimlarga bog'liq bo'ladi, chunki ko'p mamlakatlarda shifokorlar ham o'z vaqtining bir qismini o'tkazadigan jamoat lavozimiga ega bo'lishadi, shuningdek, bir nechta klinikalarda ulushga ega bo'lishadi. klinikalar. Har xil turdagi ob'ektlar o'rtasidagi moliyaviy munosabatlar ham bir qator mamlakatlarda tashvish uyg'otadi; shifoxonalar, laboratoriyalar va diagnostika markazlari umumiy amaliyot shifokorlariga bemorlarni ularga yuborish uchun haq to'lashi yoki ularning to'lovining bir qismini yuboruvchi shifokorga o'tkazishi mumkin.

Davlat sektori xizmatlari unchalik ekstremal samaradorlikni ko'rsatmasa-da, ular odatda samarasizlik muammolarini ham

ko'rsatadi. Resurslarning mutlaq etishmasligi ularning qimmatligini cheklashi mumkin bo'lsa-da, xodimlarning past mahsuldorligi va
dori vositalari va materiallarning isrof qilinishi kabi resurslardan yomon foydalanishning jiddiy dalillari mavjud (JSST, 2010b). Xususiy ob'ektlar misolida bo'lgani kabi, davlat provayderlarining
kuzatilgan samarasizligi uchun turli xil tushuntirishlar keltirilishi mumkin, ularning ba'zilari o'z-o'zidan mulkchilik bilan bog'liq emas.
Xususan, qaror qabul qilish markazlashtirilgan bo'lishi mumkin va shifoxona darajasidagi xodimlar resurslardan foydalanishni nazorat qilish uchun ozgina kuchga ega. Kam ish haqi ham yomon ishlashga yordam beradi, chunki ular xodimlarning motivatsiyasini pasaytiradi va xodimlar omon qolish uchun etarli daromadni ta'minlash uchun boshqa yo'llar bilan daromad olish uchun vaqt sarflashlari kerak bo'lishi mumkin.

Xizmat ko'rsatish sohasidagi innovatsiyalar

Xizmat ko‘rsatishni kuchaytirish bo‘yicha tashabbuslar markazsizlashtirish, raqobat va mulkchilik xilma-xilligini oshirish, birlamchi tibbiy yordam xizmatlarini kuchaytirish va sifatni yaxshilashni o‘z ichiga oladi.

Xizmatlarni boshqarishni markazsizlashtirish ko'p yillar davomida deyarli universal mavzu bo'lib kelgan. Milliy darajada markazsizlashtirish sog'liqni saqlash vazirligining roli va
funktsiyalarini qayta qurish shaklida amalga oshirildi. Misol uchun, ba'zi mamlakatlar boshqaruvni o'z zimmasiga olish uchun ijroiya agentliklarini yaratdilar
milliy darajadagi mas'uliyat (masalan, Gana), vazirlikni tark etish, tartibga solish, siyosat va monitoringga e'tibor qaratish. O'rta va
mahalliy darajalarga markazsizlashtirishning ba'zi shakllari ham umumiy mavzudir. Bunday yondashuvni qo'llagan ko'pchilik
mamlakatlar sog'liqni saqlash vazirligining yuqori qismida joylashgan ierarxik tuzilma doirasida xizmatlarni markazsizlashtirishni tanladi,
garchi sog'liqni saqlashni mahalliy hukumatga (masalan, Filippin) o'tkazishning ko'zga ko'ringan misollari mavjud.

Nihoyat, shifoxona darajasida markazsizlashtirish markazdan moliyalashtiriladigan, sog'liqni saqlashning davlat tizimiga ega

mamlakatlarda keng tarqalgan tendentsiyadir (Mills va boshqalar, 2001).
Eng kam daromadli mamlakatlarda boshqaruv salohiyati cheklanganligi sababli, bu islohot faqat o'qitish shifoxonalari bilan cheklanishi mumkin, ammo Indoneziya kabi ba'zi mamlakatlarda
kasalxonalarning keng doirasi "avtonom" yoki "korporativ" qilingan.

Provayderlar o'rtasidagi raqobat, shuningdek,

markazsizlashtirishdan ko'ra ko'proq ehtiyotkorlik va uning ta'siriga shubha bilan bo'lsa-da, samaradorlikni rag'batlantirish vositasi
sifatida keng targ'ib qilinmoqda. Xuddi shunday, mulkchilikning
xilma-xilligi, ayniqsa, davlat ta'minotining yomon ishlayotgan tizimlarida raqobat bosimini oshirish vositasi sifatida ilgari suriladi. Afrika hukumatlari nodavlat tashkilotlarga ko'proq e'tibor berishga chaqirildi. Janubi-Sharqiy Osiyoning bir qator mamlakatlarida xususiy shifoxonalar qurish uchun soliq imtiyozlari taqdim etilgan (masalan, Hindiston, Filippin, Tailand), garchi umuman sog'liqni saqlash sohasi nuqtai nazaridan buning maqsadga muvofiqligi haqida jiddiy shubhalar mavjud. bu siyosat (Mills va boshq., 2001).
Birlamchi tibbiy yordamning rolini kuchaytirish uzoq vaqtdan beri ko'plab mamlakatlardagi islohotlarning mavzusi bo'lib kelgan, garchi ko'pincha resurslarni taqsimlash tartibida sezilarli o'zgarishlar bo'lmasa ham. Aholi jon boshiga nisbatan kam miqdorda mablag‘ sarflagan holda aholining salomatlik holati sezilarli darajada yaxshilanganini ko‘rgan mamlakatlarning qiyosiy tarixiy tadqiqotlari sog‘liqni saqlashning ushbu yutuqlarida samarali birlamchi tibbiy yordam tizimining o‘ynagan rolini ko‘rsatdi (Balabanova et al. al., 2013).
Yaqinda umumbashariy qamrovga e'tibor qaratildi, shuningdek, har bir kishi hech bo'lmaganda sifatli birlamchi tibbiy yordam olish va mahalliy shifoxonaga yo'llanma olish imkoniyatini ta'minlashning muhim ahamiyatiga e'tibor qaratdi. 1990-yillardagi Birlashgan Qirollikning birlamchi tibbiy yordam shifokorlariga boshqa xizmatlarni sotib olishlari uchun mablag 'bergan islohotlari katta qiziqish uyg'otdi, garchi birlamchi tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayder uchun darvozabon roli bilan yuqori sifatli birlamchi tibbiy yordam xizmatlarini yaratish bo'yicha harakatlar hali ham amalga oshirilmagan. Tailand bundan mustasno, aksariyat LMICdagi islohotlarda kuchli o'rin tutadi. Siyosat ko'proq bosqichma-bosqich o'zgarishlarga, masalan, kasalliklarga xos xizmatlarni birlamchi tibbiy yordamga integratsiyalashga qaratilgan.