Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017

91 
Bir  neçə  randomizə  olunmuştədqiqatvə  metaanalizlər  göstərmişdir  ki,  erkən,  rutin 
fibrinolizis  sonrası  angioqrafiya  və  ardından  PKM  ilə  müalicədə  “müşahidə  gözləmə” 
strategiyasından fərqli olaraq (hansı ki, angioqrafiya və revaskulyarizasiya spontan və ya 
provakasiya olunan ağır işemiya və ya sol mədəcik disfunksiyası olan xəstələrdə icra edilir) 
təkrari   infarkt  və  rekurrent  işemiya  dərəcəsində  azalma  olmuşdur.   Erkən,  fibrinolizis 
sonrası  rutin  PKM-də  fayda,   istənməyən  hadisələrin  (insult  və  ya  böyük  qanaxma) 
yoxluğunda görüldü. Son dörd tədqiqata əsasən trombolizis və angioqrafiyanın arasında 
hər birində gecikmə 2-6 saat olmuşdur, uğurlu lizis sonrası vaxt məhdudiyyəti 3-24 saat 
tövsiyə  olundu.  Uğursuz  fibrinoliz  hallarında  və  ya  reokluziya,  ST  seqment  elevasiyalı 
təkrari infarkt əlamətləri olanda xəstə təcili koronar angioqrafiya və  PKM olmalıdır. 
Simptomların başlanmasından 24-48 saat sonra da ağrısız və hemodinamikası stabil 
olan xəstələr erkən koronar angioqrafiya və PKM-dən fayda görə bilər. Kəskin miokard 
infarktından bir neçə gün sonra daxil olan xəstələrdə təkrari angina və ya qalıq işemiya 
əlamətləri olduqda və non-invaziv görüntüləmə üsulu ilə miokardda böyük canlı toxuma 
olarsa  –  okluziya  olan  infarktlı  arteriya  revaskulyarizasiya  üçün  düşünülə  bilər.   Stabil 
xəstələrdə  miokard  infarktından sonra infarkta səbəb  olan  arteriyanın  okluziyasında  gec 
icra olunan PKM dərman terapiyasından üstün olmamışdır. 
 
3.6. Koronar şuntlama əməliyyatı 
 
STEMİ-li xəstələrdə PKM üçün uyğun  anatomik arteriya olmadıqda, infarktla əlaqəli 
arteriyanın aşkar bilindiyi xəstələrdə AKŞ edilə bilər. Geniş miokard sahəsinin infarktında 
infarkt arteriyasının açıq olması cərrahi komandaya transfer üçün vaxt təmin edir. Bunu 
kardiogen şokda olan xəstələrdə əgər PKM üçün uyğun koronar anatomiya yoxdursa və ya 
müdaxilə zamanı mexaniki ağırlaşmalar olarsa nəzərə almaq lazımdır. 
AKŞ  az  hallarda  istifadə olunur və uğursuz  PKM  olan,  koronar  anatomiyası  PKM 
üçün  uyğun  olmayan  və  PKM  sonrası  refrakter  simptomları  olan  STEMİ  xəstələrində 
faydası  bəlli  deyil.  Bu  halların  çoxunda  cərrahi  reperfuziya  icra  etmək  üçün  vaxt  uzun 
olacaq və bu vəziyyətdə cərrahiyyə ilə bağlı risklər yüksəkdir. 
Davamlı ağrı və hemodinamik dəyişiklik olmayanda 3-5 günlük gözləmə periodu ən 
uyğun variantdır. Çox damar xəstəliyi olan xəstələrdə, səbəb arteriyada birincili PKM və 
ya ikincili PKM (fibrinolizdən sonra) olanlarda, risk dərəcəsi müəyyən edilməlidir və sonda 
ürək  komandasının  müzakirəsi  ilə  PKM  və  ya  cərrahi  revaskulyarizasiya  qərarlaş-
dırılmalıdır. 
 
4. Ürək çatışmazlığı və kardiogen şokda olan xəstələrdə 
revaskulyarizasiya 
 
4.1. Xroniki ürək çatışmazlığı 
 

---

92 
Koronar arteriya xəstəliyi xronik ürək çatışmazlığının ən əsas səbəbidir; sol mədəcik 
(LV) funksiyası zəif olan xəstələrdə, revaskulyarizasiya olsa və ya olmasa, qəfləti ölüm 
riski yüksəkdir və profilaktik olaraq implantə edilə bilən inrtakardiak defibrilyator (İCD) 
terapiya hər zaman düşünülməlidir. 
 
4.1.1.  Revaskulyarizasiya  
 
Ürək  çatışmazlığı  və  aşkar  simptomları  olan  stenokardiyalı  xəstələrdə  AKŞ  və  ya 
PKM ilə revaskulyarizasiya göstərişdir. Xronik ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə cərrahi 
revaskulyarizasiyanın proqnostik əhəmiyyəti  STİCH tədqiqatında öyrənilmişdir. ÜİX və 
LV disfunksiyası (EF< 35%) olan 1212 xəstədə başlanğıc medikamentoz terapiyanın effek-
tivliyini müqayisə etmək məqsədilə AKŞ + dərman terapiyası qarşılaşdırılmışdır. Sol ana 
koronar  və  III-IV  funksional  sinif  stenokardiyalı  xəstələr  xaric  edilmişdir.  Xəstələrin 
çoxunda 2 damar (31%) və ya 3 damar (60%) xəstəliyi və 68%-də proksimal LAD stenozu 
olmuşdur. Toplam ölüm hallarının azalmasına AKŞ-nin təsiri olmasa da (HR CABG 0,86; 
95%  CI  0,72-1,04;  P=0,12),  ikincili  dəyərləndirilmə  kriteriyalarına  baxdıqda,  məsələn 
ürək-damar  səbəbindən  ölüm  halları  (HR0,81;  95%  CI  0,66-1,00;  P=0,05)    və  ürək 
çatışmazlığısəbəbindən  hospitalizasiya  (HR  0,84;  95%  CI  0,71-0,98;  P=0,03)  AKŞ 
qrupunda daha az qeyd edilmişdir. Dərman terapiyaya ayrılan xəstələr arasından 17% AKŞ 
və 6% PKM-yə keçdi. “Müalicə olmuş kimi” 592 medikamentoz müalicə alan xəstə ran-
domizasiyadan bir il ərzində müşahidə edilmiş, digər 620 AKŞ xəstə ilə müqayisə edildi 
və AKŞ lehinə bütün səbəbli ölümlərdə əhəmiyyətli azalma olduğu bildirildi (HR 0,70;95% 
Cl  0,58-0,84;  P<0,001).  Bu  nəticələr  10  il  ərzində  davam  edən,  oxşar  xəstələrin 
müşahidəsini aparan müasir tədqiqatda da öz əksini tapdı. AKŞ və PKM arasında seçim 
xəstənin  klinik  vəziyyəti,  koronar  arteriyaların  anatomiyası,  SYNTAX  skoru,  yanaşı 
xəstəliklər  və  tam  gözlənilən  revaskulyarizasiyanın  diqqətli  dəyərləndirilməsindən  sonra 
Ürək  Komandası  tərəfindən  müəyyənləşdirilməlidir.  Ürək  çatışmazlığı  ilə  məşğul  olan 
mütəxəssis ilə məsləhətləşmək məqsədəuyğun hesab edilir. 
 
4.1.2. Miokard canlılığı və revaskulyarizasiya 
 
Stenokardiya/işemiya 
və 
ya 
miokard 
canlılığı 
olmayan 
xəstələrin 
revaskulyarizasiyasında  risk-fayda  balansı  qeyri-müəyyən  olaraq  qalır.  Müşahidə 
xarakterli tədqiqatda  kardiak görüntüləmə üsullarından istifadə edərək LVEF 31±12% olan 
648 xəstədəhibernasiyaya uğramış miokard, işemik miokard və çapıqlaşmış miokard bütün 
ölüm səbəbləri ilə bağlı olmuşdur (P=0,0015; P=0,0038, və P=0,0010 sıra ilə). Müalicə və 
hibernasiyaya uğramış miokard arasında qarşılıqlı təsir göstərdi ki, canlı miokardın 10%-
dən çox olduğu hibernasiya olunmuş  miokardda dərman terapiyası ilə müqayisədə erkən 
revaskulyarizasiyada sağqalmada artım oldu. STICH tədqiqatının altqrup analizində 601 
xəstənin 487-də(81%) canlı miokard olması, 114-də (19%) isə canlı miokardın olmaması 
aşkarlandı.  Canlı  miokard  olmayan  xəstələrin  60-ı  AKŞ-ya,  54-ü  tibbi  müalicəyə 
göndərildi.  Miokard  canlılığı  təsdiqlənmiş  487  xəstədən  244-ü  AKŞ-ya  və  243-ü  tibbi  
müalicəyə  yönləndirildi.  Əsas  xarakteristikalarda  miokardcanlılığı  olan  və  olmayan 

---