Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017

79 
 
 
SYNTAX  tədqiqatında  LMCA  stenozu  və  üç  damar  xəstəliyi  olan  1800  xəstənin 
araşdırılmasına, paklitaksel örtüklü stent ilə AKŞ müqayisəsi aparılmışdır. Bir ildə  AKŞ 
xəstələrinin 12.4%-i və PKM xəstələrinin 17.8%-ində (P=0.002) MACCE əmələ gəlmişdir. 
Beş  ildə  AKŞ  qrupunda  PKM  ilə  müqayisədə  bütün  MACCE-də  müvafiq  dərəcədə 
əhəmiyyətli azalma olmuşdur (ölüm 11,45%-ə qarşı 13,9%, P=0,10, miokard infarktı 3,8%-
ə  qarşı  9,7%,  P<0.0001,  serebrovaskulyar  hadisə  3,7%-ə  qarşı  2,4%,  P=0,09  və  təkrari 
revaskulyarizasiya  13,7%-ə  qarşı  25,9%,P<0,0001).  Üç  damar  koronar  arteriya  xəstəliyi  
olan 1095 xəstədə PKM ilə müqayisədə AKŞ qrupunda ümumi ölüm (9,2%-ə qarşı 14,6%; 
P=0,006),  kardiak  ölüm  (5,3%-ə  qarşı  9,0%;P=0,003),  miokard  infarktı  (3,3%-ə  qarşı 
10,6%; P<0,001)və təkrari revaskulyarizasiyada (12,6%-ə qarşı 14,6%; P<0,001) azalma 
olmuşdur. SYNTAX skoru aşağı olan bu xəstələrdə müvafiq olaraq MACCE dərəcələri 
PKM  vəAKŞ  üçün  oxşardır  (26,8%-ə  qarşı  33,3%;  P=0,21).  Əksinə,  orta  və  yuxarı 
SYNTAX skoru olan xəstələrdə PKM ilə müqayisədəAKŞ qrupunda MACCE göstəriciləri 
daha  aşağı  idi.  Burayaölüm  faizi,  miokard  infarktı  və  təkrari  revaskulyarizasiya 
komponentləri daxildir. Xüsusən, PKM üçün uyğun olmadığından SYNTAX tədqiqatının 
AKŞ qrupuna randomizə edilmiş xəstələrdə daha aşağı MACCE göstəriciləri izlənilmişdir 
(23,3%-ə qarşı 26,9%). Bunun səbəbi olaraq da AKŞ qrupunda revaskulyarizasiyanın daha 
tam aparılması (76%-ə qarşı 63%) düşünülür. 
Nyu-York  ştatının  (ABŞ)  dövlət  qeydiyyatının  müşahidə  xarakterli  tədqiqatlarına 
əsasən, 2003-2005-ci illər arasında ÜİXolan və AKŞ əməliyyatı (13.212 xəstə) ya da DÖS 
(20.161 xəstə) ilə müalicə alan xəstələrdə 5 illik sağqalmafərqi azdır (AKŞ 78,5%-ə  qarşı 
PKM  76%).  Əsas  yekun  8121  xəstəninparametrlərinin  analizindən  sonra  edildi,  5  illik 
sağqalma AKŞ üçün 80,4% və DÖS ilə PKM üçün 73,6% (HR 0,71; 95% CI 0,67-0,77; P 
<  0,001)  olmuşdur.  Bu  tədqiqatdan  iki  əsas  nəticə  ön  plana  çıxarıla  bilər:  I  -  LAD 
xəstəliyinin olması AKŞ-də sağqalma ehtimalını artırır. II - AKŞ ilə verilən fayda  yalnız 

---

80 
5 illik təqibin ikinci yarısından sonra qeyd edilir.  
65 yaşdan yuxarı iki və ya üç damar koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrin izləndiyi 
ASCERT  tədqiqatında  86.244  AKŞ  və  103.549  PKM  (78%  erkən  nəsil  DÖS)  xəstəsi 
araşdırılmışdır. Statistik göstəricilərə əsasən, 4 il ərzində (ilk birinci il nəzərə alınmadan) 
ölüm halları PKM qrupuna nisbətən AKŞ-də daha aşağı idi(16,4% 20,8%-ə qarşı; RR0,79; 
95% CI 0,76-0,82). Müşahidə xarakterli tədqiqatların mənfi xüsusiyyətlərindən biri də odur 
ki, hansı xəstənin hansı metodla müalicə almasının səbəbini aşkarlamaq olmur, statistik 
korreksiya aparılsa belə, problemi yaradan faktorların hamısını aradan qaldırmaq olmur. 
Erkən  nəsil  DÖS  istifadə  edilməsi  səbəbindən,  müasir  PKM-nin  faydalarını  araşdırmaq 
mümkün  olmadı.  Ancaq  bunlara  baxmayaraq,  yenə  də  ciddi  üç  damar  xəstəliyi  olan 
pasientlərdə AKŞ-nın PKM üzərində olan üstünlükləri qeyd edilir.  
 
2. ST seqment elevasiyası olmayan kəskin koronar sindromda 
revaskulyarizasiya 
 
Kəskin  koronar  sindromun  çox  rastgələn  növü  –  ST  seqment  elevasiyası  olmayan 
kəskin koronar sindromun uzunmüddətli təqibdə  ölüm və ağırlaşma göstəriciləri yüksəkdir 
və  bu  baxımdan ST  seqment  elevasiyası  olan  xəstələrlə   eynilik  təşkil  edir.  Koronar 
angioqrafiya və sonrakı revaskulyarizasiyanın əsas məqsədi simptomları yüngülləşdirmək 
və  proqnozu  yaxşılaşdırmaqdır.  Bir  müalicə  strategiyasına   qərar  verərkən  ümumi  həyat 
keyfiyyəti, xəstəxanada qalma müddəti, invaziv və farmakoloji müalicə ilə bağlı potensial 
risklər  də  nəzərə  alınmalıdır.Erkən  risk  amillərinin  təyini  önəmlidir,  kardiovaskulyar 
hadisə  və  uzun  müddət  ölüm  riski  olan  xəstələr  təcili  müəyyən  edilməlidir,çünki  erkən 
invaziv müdaxilə və əlavə medikamentoz müalicə ilə bu risk azala bilər. Kardiogen şokda 
və ya resusitasiyadan sonra olan xəstələrdəkritik koronar arteriya xəstəliyi ehtimalı yüksək 
olduğundan təcili koronar angioqrafiya olunmalıdırlar (2 saat müddətində). Ancaq bununla 
bərabər   invaziv  və  medikamentoz  müalicədən  az  fayda  görəcək  və  ya  hətta  zərər  verə 
biləcək aşağı riskli xəstələri də müəyyən etmək önəmlidir. Risk siniflənməsinin detalları, 
xüsusilə  də  troponin  dəyərləri  ilə  bağlı  ESC  (Avropa  Kardiologiya  Cəmiyyəti) 
tövsiyələrində yetərli məlumat var.  
  
2.1.  Erkən invaziv strategiyaya qarşı konservativ müalicə 
 
 
7  RKT-dan  ibarət  metaanaliz  rutin  angioqrafiyanın  selektiv  invaziv  strategiya  ilə 
müqayisəsini aparmış, ölüm göstəricisi və  miokard infarktında azalma göstərmişdir (OR 
0,82;95% CL 0,72-0,93;P=0,001). Rutin revaskulyarizasiya ilkin hospitalizasiyada erkən 
ölüm  və  miokard  infarktı  ilə  bağlı  olmuşdur,  halbuki,  bu  meta  analizə  daxil  olan  7  təd-
qiqatın  4-ü  stent  və  qlikoprotein  IIb/IIIa  reseptor  inhibitorlarının  istifadəsi  baxımından 
müasir deyil. Müasir müalicə ilə aparılan 7 tədqiqatı əhatə edən digər metaanalizdə miokard 
infarktı  (RR=0,83;95%,  Cl  0,72-0,96;  P=0,012)  və  bütün  ölüm  göstəricilərində  risk 

---

81 
(RR=0,75;95%  Cl  0,63-0,90;  P<0,001)  əhəmiyyətli  dərəcədə  aşağı  idi.  Erkən  invaziv 
müdaxilədə 2 ildə ölüm göstəricisi və 1ayda miokard infarktı olmadı. 8  RKT-dan ibarət 
metaanalizdə 1ildə invaziv strategiya ilə müalicə alan KKS xəstələrində (OR=0,78;95% Cl 
0,61-0,98) ölüm halları, miokard infarktı və ya təkrari hospitalizasiyada əhəmiyyətli azalma 
olmuşdur. Fayda əsasən biomarker (troponin) pozitiv xəstələrin yaxşılaşmış nəticələri he-
sabına olmuşdur. Cinsiyyət nəzərə alınan analizdə oxşar fayda biomarker-pozitiv kişilər ilə 
müqayisədə  biomarker-pozitiv  qadınlarda  qeyd  edildi.  Demək  vacibdir  ki,  biomarker-
neqativ qadınlarda erkən invaziv müdaxilə zamanı  ağırlaşmalar daha çox olmuşdur. Buna 
görə  də  təklif  olunur  ki,  aşağı  risk,  troponin-neqativ,  qadın  xəstələrdə  erkən  invaziv 
müdaxilədən imtina olunmalıdır. İndividual xəstələrdə rutin invaziv müdaxilə ilə selektiv 
invaziv  strategiyanı  müqayisə  edən  3  çalışmaya  əsaslanan  metaanalizdə,  5  illik  təqibdə 
miokard  infarktı  və  ölüm  dərəcəsində  azalma  (HR=0,81;  95%  C10,71-0,93;  P=0,002) 
olmuşdur,bu  da  yüksək  riskli  xəstələrdə  daha  cox  fərq  etmişdir.  Yaş,  diabet,  keçirilmiş 
miokard infarktı, ST-seqment depressiyası, hipertoniya, bədən kütlə indeksi (<25 kq m
2
 və 
ya  >35  kq  m
2
)  və  müalicə strategiyası, tədqiqatvə sonrakı  müşahidə  zamanı  ölüm  və  ya 
miokard infarktı barədə qabaqcadan  məlumat verə biləcək sərbəst prediktorlardır. Bütün 
nəticələr  rutin  invaziv  strategiyaya  əsaslanır,  ancaq  seçimdə  risk  sinifləməsini  qeyd 
etməkönəmlidir. 
 
İnvaziv müdaxilə zamanı yüksək risk kriteriyaları 
İlkin kriteriyalar 
1.
 
Troponnin dəyərinin müvafiq artması və ya azalması 
2.
 
ST seqmentinin və ya T dalğasının dinamik dəyişməsi (simptomatik 
və ya gizli)  
3.
 
GRACE skoru > 140 
İkincili kriteriyalar 
4.
 
Şəkərli Diabet 
5.
 
Böyrək çatışmazlığı (eGFR < mL/min/1.73 m²) 
6.
 
Aşağı LV funksiyası (atım fraksiyası < 40%) 
7.
 
Postinfarkt stenokardiya 
8.
 
Yaxın zamanda PKM 
9.
 
Keçirilmiş  AKŞ 
10.
 
Yüksək və orta GRACE skoru (
http://www.gracescore.org
) 
AKŞ – Aorto –koronar şuntlama, eGFR – qlomerulyar filtrasiya dərəcəsi, 
GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events tədqiqatı, LV – sol 
mədəcik, PKM – perkutan koronar müdaxilə. 
 
2.2. Koronar angioqrafiya və müdaxilə zamanı 
 
 
Yüksək riskli xəstələr (refrakter stenokardiya, ciddi ürək çatışmazlığı və ya kardiogen 
şok,  həyati  təhlükəli  mədəcik  aritmiyaları  və  hemodinamik  qeyri-stabil  vəziyyət)  həyat 
qurtarıcı  müalicəni  gözləyə  bilmədikləri  üçün  ümumi  RKT-ya  daxil  olmayıblar.  Qəbul 
olunmuşdur ki, belə xəstələr EKQ və ya biomarker göstəricilərindən asılı olmayaraq təcili 

---