Ek-2 ÖZÜr oranlari cetveli
Tablo 3: GSYO › 50 olduğu durumlarda Özür Oranı
Yüklə 2,95 Mb.
|
Tablo 3: GSYO › 50 olduğu durumlarda Özür Oranı Tablosu
Not: Tablodaki küsuratlı rakamlar bir üst tam sayıya tamamlanır. GÖRME ALANI YETERSİZLİĞİ Görme alanındaki patolojiler kişilerin oryantasyon–hareketlilik konusunda sorun yaşamasına neden olur ve çevredeki engel ve tehlikeleri fark edemeyebilir. Görme alanı muayenesi için, hasta tarafından ifade edilen şikâyet olmadıkça ve anormallikten şüphelenmedikçe konfrontasyon görme alanı uygulanabilir. Diğer tüm durumlarda eğitimli bir personel tarafından resmi görme alanı muayenesi yapılmalıdır. Konfrontasyon Metodu: Periferik görme alanı muayenesi için muayene eden kişi, hastanın önüne oturur ve ellerini periferden santrale doğru hareket ettirir. Bu test yalnız, hastanın görme alanı kaybı şikayeti ya da şüpheli bir durum yoksa kabul edilir. Tanjant Screen muayenesinin standardize edilmesi güçtür ve kalıcı yetersizlik belirlenebilmesi için, kabul edilebilir bir test olmadığı düşünülmektedir. Goldmann perimetrisi: Kinetik bir görme alanı muayene yöntemidir. Goldmann’ın III-4e ile yapılan izopter, yetersizlik muayenesi için kullanılır. Otomatik perimetri: Görme alanının yetersizlik (impairment) belirlenmesi muayenesinde 60 derece periferik görmenin test edilmesi gereklidir. Eğer görme alanı 20 derece ve daha az kalmış ise, Humphrey 30-2 (veya eş değeri) kullanılabilir. Goldmann perimetrisinin III-4e izopterine, Humphrey otomatik perimetrisinde, 10 dB’lik uyaranın karşılık geldiği kabul edilir. Binoküler Görme Alanı: Fonksiyonel görme alanı değerlendirmesi binoküler görme alanı, monoküler görme alanından daha önemlidir. Binoküler görme alanı yapmanın problemleri (perimetrede konverjans miktarı ve fiksasyon moniterizasyonu yapılamadığı için) nedeni ile her gözün ayrı ayrı görme alanı ölçümü yapılır, bu iki görme alanını üst üste koyarak binoküler görme alanı elde edilir. Humphrey Görme Alanı cihazının Esterman Binoküler Görme Alanı test seçeneği bulunmakta olup, her bir gözün görme alanı sonuçlarının şablon ile üst üste getirilip binoküler görme alanının tahminen elde edilmesi yerine, bu ölçüm seçeneği de kullanılabilir. Ancak bu yaklaşım her bir gözü ayrı ayrı değerlendirmenin yanında bir de binoküler ölçüm yapılmasını gerektirdiğinden, üçüncü kez hastaya görme alanı testi yapılması dolayısıyla iş yükünü artıracaktır. Bu nedenle aşağıda detaylıca anlatılacak olan, monoküler görme alanı diyagramından, binoküler görme alanı diyagramını elde etme ve puanlandırma işlemini yapma seçeneği önerilmektedir. HER İKİ GÖZ İÇİN GÖRME ALANI SKORUNUN BELİRLENMESİ: Goldmann perimetrisi ile değerlendirme yapılırken, III-4e uyaranı ile yapılan görme alanı muayene kağıdı ile hazırlanan diyagramlar örtüştürülür (Şekil 2 ve 3). Humphrey otomatik perimetrisindeki 10 dB’lik uyaran karşılığı olacak uyaranlar görme alanı muayenesi için, aynı diyagramlar (şekil 2 ve 3) kullanılmalıdır. Görme alanı muayenesinde hem santral hem de periferik görme değerlendirilir. Bu tür bir tarama için 120 point full field screening test (120 nokta tam saha tarama testi), 10 db eşik seviyeyi kullandığı için en pratik ilk testtir. Tüm görme alanının 10 db uyaranla tarandığı bu testte, santral 10 derece yarıçaplı görme alanını ilgilendiren kayıp varlığında, ek olarak santral 10 dereceyi inceleyen diğer testler (30-2, 24-2, 10-22) istenerek, görme alanının geri kalan parasantral alanı (10-60 derece arası) kadar değerli bu bölge hassas bir şekilde değerlendirilebilir. Eğer ilk olarak Humphrey 30-2 (veya eşdeğeri) türünde bir görme alanı testi yapılmış ve santral 20 dereceden daha az bir görme alanı görülmüşse (çerçeve, pupilla büyüklüğü ve ptozis gibi artefakt yapacak unsurlar elendikten sonra), periferik görme alanında kayıp olduğu düşünülerek yalnız santral 30-2 görme alanı değerlendirilir. Ancak santral Humphrey 30-2 görme alanı normalse, periferik kayıp aranmalı ve Humphrey 60-4 (veya eş değeri) ile periferik görme alanı için de bir değerlendirme yapılmalıdır. Her iki gözde görme alanı muayenesi eşik değerin sayısal olarak belirlenebildiği, tercihen kısa süreli bir program yapılmalıdır. Humphrey çıktısında tarama testleri (screening test) için siyah noktalar, eşik (threshold) test stratejileri için ise puanlandırmaları 10 dB ve altındaki olan alanlar skotom bölgesi olarak işaretlenir. Goldmann perimetrisinde benzer bir izopter oluşturulur. Görme alanı ile şekil 2 ve 3’ye gösterilen diyagramlar örtüştürülür ve hastanın gördüğü / görmediği noktaların toplamı belirlenir. Görme alanı çıktılarının skorlandırılmasından önce, “Donanım” başlığında ikinci madde olarak yer verilen “Görme Alanı” ile ilgili paragrafta açıklanan “Güvenilirlik Kriterleri” konusundaki uyarılar dikkate alınmalıdır. GÖRME ALANI YETERSİZLİĞİNİN BELİRLENME YÖNTEMİ: GÖRME ALANI TEST DİYAGRAMI: Görme alanı muayenesi çıktısında 25, 65, 115, 155, 195, 225, 255, 285, 315 ve 345’inci derecelerde birer çizgi oluşturacak şekilde bir diyagram (plot) çizilir. Bu diyagramda yarıçapı 10 derece olan merkezi alan, görme alanı skorunun %50’sini oluşturur (Şekil-3). Bu açılara çizilen çizgiler üzerinde 1-3-5-7-9 dereceler (Şekil 3) ve 15-25-35-45-55-65 derecelere karşılık gelen noktalar (Şekil 2) diyagram çizgileri üzerinde işaretlenir. İşaretlenen noktalar toplamda 50 + 50= 100 adettir. 
Şekil 1- Görme alanı test diyagramı 
Şekil 2- Test diyagramının parasantral 10-60 derece arasında (15°, 25°, 35°, 45°, 55° kuşağında) yer alan ve her biri 1 (bir) puan değerindeki noktalar 
Şekil 3- Test diyagramının santral 10 derecelik görme alanı bölgesinde (1°, 3°, 7°, 5°, 9° kuşağında) yer alan ve her biri 1 (bir) puan değerindeki noktalar GÖRME ALANI SKORU (GAS): Görme alanı yetersizlik oranını ölçmek amacıyla kullanılır. Toplam nokta ve puan sayısı 100’dür. Bu hesaplamaları kolaylaştırmak için, her ikisi de 50 noktadan oluşan ve 50 puan değerinde olan, birisi santral 10 dereceyi, diğeri parasantral 10-60 derece arasındaki görme alanı bölgesini temsil eden iki adet diyagram düzenlenmiştir. Hastanın yalnızca santral 10 derecede skotomu veya yalnızca periferik skotomu varsa, diyagramlardan biri kullanılır, diğerinin üzerinde işlem yapmaya gerek kalmaz. Her bir göz için, görme alanı test çıktısında karşılık gelen alanda skotom varsa, bu diyagramlar üzerindeki yuvarlak noktalara işaret konur.
Ortalama olarak normal göz 100 değerlik skor elde eder. Merkezi 10 derece yarıçaplı görme alanı primer görme korteksinin, yaklaşık %50’sini oluşturur. Yarıçapı 10 derecelik merkez alandaki görme alan kaybı, 20/200 (0.1)’lik görme keskinliği derecesinin, görme fonksiyonuna karşılık gelir. Yani 0.1 görme keskinliğinin oluşturduğuna denk yetiyitimi oluşturur. Ölçüm meridyenlerinin, yatay ve dikey meridyen dışında, kadranlarda bulunması hemianopiler için özel kurallar oluşturma gereğini ortadan kaldırdığı için tercih edilmişlerdir. Tam homonim hemianopi %50’lik görme alan kaybı oluşturur. Alt görme alanı üst alana göre %50 daha fazla ağırlık taşır. Bunun nedeni alt görme alanının kişinin oryantasyon ve hareketliliğinin sağlanmasında daha önemli olmasıdır. Santral skotom için ayrı bir kurala daha ihtiyaç vardır. Santral skotomlar görme keskinliğini de olumsuz etkiler. Temel formül kullanılırsa bir patoloji iki kez hesaplanmış olur. Bu nedenle görme keskinliği skorundaki her bir 10 puanlık kayıp için, santral bölgede grid üzerinde bir halka üzerindeki 10 nokta çıkarılır. Bu ayarlama her iki göz için ayrı olarak yapılmalıdır. Bu işlemlerden sonra, işlevsel görme alan skoru aşağıdaki formül ile belirlenir.
*** Görme alanı skorunun belirlenmesi, diğer görme sistemi fonksiyon kayıpları ile birlikte Türk Oftalmoloji Derneği ya da Sağlık Bakanlığı internet sitelerinde bulunan bilgisayar programı ile de yapılabilir. BİNOKÜLER GÖRME ALAN SKORU: Her bir gözdeki görme alanı kayıpları, diğer gözün sağlıklı alanları tarafından kapatılabilir. Binoküler görme alanı muayenesinin otomatik perimetri ve Goldman perimetrisinde uygulanması güçtür. Bu nedenle, her iki göz görme alan muayene sonucu üst üste konarak binoküler görme alanı değerlendirilerek skor bulunmalıdır. Bunun için tercihen saydam bir sayfaya (örmeğin asetata) basılmış dört adet görme alanı diyagramı (iki adet şekil 2, iki adet şekil 3) binoküler görme alanı skorunu belirlemede büyük kolaylık sağlayacaktır. Tek tek her iki gözün görme alanı skoru bu yöntemle belirlenir. Her bir göze ait alan kayıpları, karşılık gelen diyagram noktalarına ayrı ayrı işaretlenir. Bu işaretleme sırasında sağ göz için diyagramdaki yuvarlak alanlara sağa yatık kesme işareti “ / ”; sol göz için sola yatık kesme işareti “ \ ” konulacak olursa, binoküler görme alanı skoru belirlenirken bu diyagramlar üst üste getirildiğinde, iki gözün de göremediği alanlar kesme işaretlerinin çakışması nedeniyle “X” ile işaretli gibi görünecek, monoküler kayıplar ise tek kesme işareti ile işaretli kalacaktır. Bir gözle görülemeyip binoküler durumda diğer gözle görülebilen alanlar normal kabul edilebilecek şekilde binoküler görme alanı skoru belirlenir. Görme Alanı Skoru (GAS) hesaplanması; Hemianopsilerin hesaplanmasına ilişkin pratik bilgi: Homonim heminaopsilerde her iki göz görme alanının aynı yarıları kaybedildiğinden binoküler görme alanında da aynı kayıp söz konusudur. İşlevsel alan puanı pratik olarak 50 olarak hesaplanır. Bitemporal hemianopislerde ise her bir gözün farklı yarılarında kayıp olduğu için binoküler görme alanı tam çıkacak, kayıplar binoküler görme alanına yansımayacaktır. Bu durumda işlevsel alan puanı bitemporal hemianopsilerde 80 olarak hesaplanır. Örnek 1: Periferik Görme Alanı Defekti Şekil 4’te görme alanı gösterilen retinoskizisli hastanın, santral 10 derece yarıçaplı merkezi görme alanını ilgilendiren herhangi bir kaybı yoktur. Bu nedenle santral görmeye ilişkin 50 puanlık skorunda hiçbir eksik olmayacaktır. Ancak parasantral 10-60 derecelik alana ait 50 puanlık skorunun üst nazal kadranı ilgilendiren skotomlar nedeniyle ne kadar eksildiğini belirlemek gerekmektedir. 
Şekil 4- Görme alan skoru ve işlevsel alan puanının belirlenmesi için örnek olarak seçilmiş retinoskizisli bir hastanın görme alanı testi. Sağ göz için, santral 10 derece yarıçaplı alana ait 50 puanlık skorda hiçbir kayıp yoktur. Parasantral 10-60 derecelik alanın ise üst sağ kadranında, 30 derecenin periferinde ve üst sol kadranında 50-60 derece arasındaki kuşağın orta hatta yakın alanının skotom alanı olduğu görülmekte. Bu alandaki yuvarlak noktalar, sağa yatık kesme işareti “ / ” ile işaretlenince (şekil 5A), üst sol kadranda 1 puan, üst sağ kadranda 5 puan olmak üzere toplam 6 puanlık kayıp olduğu görülmektedir. Bu durumda sağ gözün görme alanı skoru 100 – 6 = 94 puandır. Sol göz için de santral 10 derece yarıçaplı alana ait 50 puanlık skorda hiçbir kayıp yoktur. Parasantral 10-60 derecelik alanın ise üst nazal kadranında 40 derecenin periferi, üst temporal kadranında ise 50-60 derece arasındaki kuşağın orta hatta yakın yarısı skotom alanıdır. Bu alanlardaki yuvarlak noktalar sola yatık kesme işareti “ \ ” ile işaretlenince (şekil 5B), üst sol kadranda 4 puan, üst sağ kadranda 1 puan olmak üzere toplam 5 puanlık kayıp olduğu görülmektedir. Bu durumda sol gözün görme alanı skoru 100 – 5 = 95 puandır. Binoküler görme alanın skoru belirlenirken de aynı prensip geçerlidir. Santral 10 derece yarıçaplı alanda 50 puanlık skorda hiçbir kayıp olmayacaktır. Parasantral 10-60 derecelik alanı değerlendirmek için her bir göz için işaretlenen görme alanı diyagramları üst üste getirilecek olursa, çakışan noktalar sağa ve sola yatık kesme işaretlerinin kesişmesi nedeniyle “X” işaretli gözükecek, monoküler kayıplar ise, bir tek yatık kesme işaretli olarak kalacaktır. Her iki göz açıkken görülemeyen alanlar, sağa ve sola yatık kesme işaretlerinin çakıştığı ve “X” işareti gibi görüldüğü noktaların bulunduğu alanlardır. Şekil 5C’ye bakıldığında, “X” işaretli olan yuvarlak nokta sayısının, üst sağ kadranda 1, üst sol kadranda 1 olmak üzere, toplam 2 olduğu, binoküler görme alanı skorunun 100-2 = 98 çıktığı görülmektedir. Bu durumda retinoskizisli bu hastanın İşlevsel Alan Puanı (İAP)= [94 + 95 + (3x98)]/ 5 = 96.6’ dır. Bu hasta örneğinde, üst yarı görme alanlarının daha az puan ifade etmesi, santral görme alanının etkilenmemiş olması, sağ ve sol gözdeki görme alanı kayıp bölgelerinin çakışmıyor olması durumunda, binoküler görme alanı skorunun az kayıplı çıktığı görülmektedir. Şekil 5: Görme alan skorları ve işlevsel alan puanının belirlenmesi için örnek olarak seçilmiş retinoskizisli hastanın görme alanı diyagramları. Örnek 2: Periferik ve Merkezi Görme Alanı Defekti Şekil 6’da görme alanı gösterilen travmatik optik nöropatili hastanın, hem santral 10 derecelik alanda, hem parasantral 10-60 derecelik alanda alt yarının tamamını ilgilendiren kayıp yanında, sağ gözde üst sol kadranın alt yarısı da kaybedilmiştir. Sol gözde ise üst yarıya ait kayıplar ihmal edilecek kadar küçüktür. Bu hasta için hem santral (merkezi) görme alanını puanlandıran diyagram, hem parasantral 10-60 derecelik alanı puanlandıran diyagram kullanılacaktır. Hem parasantral 10-60 derece için, hem santral 10 derece için, sağ gözde kayıp alan 35 puan, sol gözde 30 puan olup, bu iki diyagram üst üste getirildiğinde, yalnızca görme alanı alt yarısında, kesme işaretlerinin “X” oluşturacak biçimde çakıştığı görülmekte bu da binoküler görme alanı skorunda da 30 puanlık kayıp olduğu anlamına gelmektedir. Bu durumda sağ göz için görme alanı skoru, 35 puan parasantral 10-60 derece diyagramında, 35 puan da santral 10 derece diyagramında olmak üzere toplam 70 puan kayba uğramış, görme alanı skoru 100 -70= 30 puana düşmüştür. Sol göz için, 30 puanı parasantral 10-60 derece diyagramında, 30 puanı santral 10 derece diyagramında olmak üzere toplam 60 puan kayba uğramış, görme alanı skoru 100-60=40 puana düşmüştür. Binoküler görme alanı skoru da, sol gözünkine benzer şekilde, 30 puanı parasantral 10-60 derece diyagramında, 30 puanı santral 10 derece diyagramında olmak üzere toplam 60 puan kayba uğramış, görme alanı skoru 100-60=40 puana düşmüştür. 
Şekil 6: Travmatik optik nöropatili hastanın görme alanı testi Bu olgu için İşlevsel Alan Puanı (İAP) = [30 + 40 + (3x40)]/5 = 38’dir. Bilindiği gibi, görme alanının alt yarısındaki kayıplar daha yüksek kusur sayılmaktadır. Bundan da önemlisi, her iki gözde de aynı bölgeye denk gelen kusurlar arttıkça binoküler görme alanı kaybının da artıyor olması ve kusur puanının çarpıcı düzeye ulaşmasıdır. Söz gelimi bu hastada görme keskinliği düzeyleri, her iki gözde 10/10 dahi olsa, yalnızca görme alanı alt yarısındaki bu kayıplar nedeniyle “İşlevsel Görme Puanı= İşlevsel Keskinlik Puanı x İşlevsel Alan Puanı / 100 ” formülünden hareketle 100x38/100= 38 çıkacaktır. Bu durumda Görme Sistemi Yetersizlik Oranı = 100 – 38 = 62 çıkacak, “GSYO › 50 olduğu durumlarda Özür Oranı Tablosu”na (Tablo 3) göre Özür Oranı “59,6’ya denk gelecektir. Küsuratlı sayılar bir üst tam sayıya yuvarlandığından, hastanın Özür Oranı = % 60 olarak tespit edilir. 
Şekil 7- Görme alan skorları ve işlevsel alan puanı belirlenecek olan travmatik optik nöropatili örnek hastanın parasantral görme alanı diyagramları. 
Şekil 8- Görme alan skorları ve işlevsel alan puanı belirlenecek olan travmatik optik nöropatili örnek hastanın santral görme alanı diyagramları GÖRME SİSTEMİ YETERSİZLİK ORANI (GSYO): Bu bölümdeki yetersizlik oranları belirli şekillerde görme fonksiyon kayıplarının günlük yaşam etkinlikleri üzerindeki etkisini tahmin etmek üzere oluşturulmuştur. Görme sisteminin yetersizlik oranı = 100 - işlevsel görsel skor, formülü ile belirlenir. Görme sisteminin yetersizlik oranı şu şekilde hesaplanır. Her iki göz için ayrı olarak görme keskinliği skoru ve görme alanı skoru belirlenir. İki göz açık halde iken yani binoküler durumda yine bu iki skor belirlenir. Daha sonra (%60 OU + %20 OD + %20 OS) formülü ile İŞLEVSEL GÖRME KESKİNLİĞİ SKORU (İGK) ve İŞLEVSEL GÖRME ALAN (İGA) SKORU belirlenir. Bu iki skor belirlendiğinde İŞLEVSEL GÖRME SKORU (İGS) = İGK x İGA/100 formülü ile bulunur. Görme sisteminin yetersizlik oranı (GSYO) ise 100-İGS formülü ile belirlenir. Görme sisteminin yetersizlik oranı diğer yetersizlikler ve kişinin durumu da göz önüne alınarak belirlenir. Bu şekilde yapılan hesaplama, kişilerin görme kaybına karşı geliştirdiği dengeleme mekanizmalarını dikkate almamaktadır. Fakat bu yöntem dengeleme mekanizmaları ile yaşamını kolaylaştıran kişilerin hak kaybına da neden olmamaktadır. Hesaplanan yetersizlik oranı kişisel rehabilitasyon planları için ölçü olmamalıdır. Çünkü görme yetersizliği olan her kişinin beklentileri ve dengeleme mekanizmaları aynı değildir. SİNDİRİM SİSTEMİ Bu bölüm sindirim kanalı, karaciğer, safra yolları ve pankreas tarafından oluşturulan sindirim sistemine ait kalıcı bozuklukların değerlendirilmesindeki kriterleri açıklar.
Yüklə 2,95 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
