Leitfaden und qrc für die Physiotherapie
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- „Cues“ (Quick Reference Card 5)
- Gehen verbessern
- Kognitive „Cues“
- Schlusswort
- Dank an
- Guideline-Entwicklungsgruppe
Leitfaden und QRC für die Physiotherapie A npa ss un g de r K N G F -R ic h tl in ie n
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Die Ausführung von automatischen und repetitiven Bewegungen ist gestört infolge eines grundlegenden Problems der internen Kontrolle (Basalganglien). Um diese reduzierte oder fehlende interne Kontrolle zu ergänzen oder zu ersetzen werden sogenannte“ Cues“ oder Strategien verwendet (Ergänzend zum pharmatherapeutischen Ansatz ). „Cues“ sind externe oder interne Reize, die die Initiierung und/oder das Beibehalten von Bewegungen unterstützen. Diese können, entweder vom Patient selber oder von aussen (Angehörige, Umgebung) angewandt werden. Es gibt 4 Formen: visuell, auditiv, propriozeptiv und kognitiv (QRC 5). Diese „Cues“ erhöhen die Aufmerksamkeit und erleichtern die (automatischen) Bewegungen. Es wird vermutet, dass durch „Cues“ die Bewegung direkt vom Cortex kontrolliert wird, mit nur geringem oder keinem Einbezug der Basalganglien. Nicht alle Patienten profitieren vom Gebrauch von „Cues“. Diese können innerhalb (kognitive „Cues“) oder ausserhalb (visuelle, auditive und propriozeptive „Cues“) des Körpers erzeugt werden. Stimuli von ausserhalb des Körpers können unterteilt werden in Bewegungsstimuli (Licht eines Laserstifts, eine bewegender Fuss, ein herunterfallender Schlüsselbund) und Nicht-Bewegungsstimuli (Ton eines Metronoms, Streifen am Fussboden). QRC 5 bietet einen Überblick von möglichen „Cues“, Zielen und Beispielen.
Von allen Patienten mit MP berichten bis zu 60% (3) über regelmässige „Freezingepisoden“. 90% davon berichten von keiner Verbesserung nach dopaminerger Therapie (3). „Cues“ können die Qualität des Gehens verbessern (14). Für das Erreichen der Ziele „Sicheres und selbständiges Gehen, Steigern von komfortabler Gehgeschwindigkeit“ sind die folgenden Behandlungsmassnahmen hilfreich: Gehen üben mit Hilfe von „Cues“, Instruktionen geben und trainieren von Muskelkraft (siehe Krafttraining).
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Cues: Lewis et al. (72) und Morris et al. (73) zeigten, dass mit Hilfe von rhythmischen repetitiven visuellen „Cues“ die Schrittlänge und Schrittfrequenz für Patienten mit MP verbessert werden können (74) (75) (76) (77). Freeland et al. (78) zeigten, dass mit Hilfe von repetitiven auditiven „Cues“ Gehgeschwindigkeit, Schrittlänge und Frequenz für Patienten mit MP verbessert werden können. Nieuwboer et al. (69) zeigte, dass visuelle und auditive „Cues“ (kombiniert mit der Instruktion der Fussabhebung, dem Fokus auf Schrittlänge und Körperhaltung) das Loslaufen und die Schrittlänge bei Patienten mit MP verbessern. Müller et al (71) zeigte, dass ein intensives (Heim) Übungsprogramm, fokussiert auf „Cues“, den Gehbeginn und die Schrittlänge verbesserten. Es ist bis heute unklar, welche Patienten von welchen „Cues“ profitieren.
Basierend auf dem oben Genannten formuliert die Guideline-Entwicklungsgruppe folgende Empfehlung: -
Bei Patienten mit MP kann das Gehen mit Hilfe von visuellen und auditiven „Cues“ verbessert werden, wenn diese während eines aktiven Gehtrainings geübt werden (74) (75) (69). -
Die Anwendung von „Cues“ in Kombination mit Instruktionen kann den Gehbeginn und die Schrittlänge verbessern (71). -
„Freezing“. Bevor der Patient losgeht, kann er das Gewicht von einer Seite zur anderen Seite verlagern, unterstützt durch innerliches Zählen wie z.B.: ‘eins, zwei und gehen...’, um das Losgehen zu vereinfachen.
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Instruktionen geben: Der Physiotherapeut gibt gezielte Instruktionen während eines variablen Gehtrainings: Gehrichtung wechseln, anhalten, drehen, Hindernisse bewältigen, abwechselnd über unterschiedlich beschaffene Flächen gehen . Damit sich der Patient diese Instruktionen merken kann, ist eine häufige Wiederholung notwendig. Zusätzlich soll der Patient lernen seine Aufmerksamkeit auf ein Item zu richten. Jede Instruktion verursacht im Prinzip eine Doppelaufgabe. Deswegen ist es wichtig bei jedem Patienten festzustellen, ob ein positiver Effekt überwiegt. Instruktionen um das Gehen zu normalisieren können effektiv sein. Drei Studien beschreiben Verbesserungen des Gehens in Bezug auf Instruktionen (43) (58) (75). Basierend auf dem oben Genannten formuliert die Guideline-Entwicklungsgruppe folgende Empfehlungen: - Es gibt Hinweise, dass gezielte Instruktionen für übertriebenen Armschwung (Rumpfdrehungen üben), Gehen mit breiter Basis und gutem Fersenkontakt effektiv sind zur Verbesserung des Gehens (Gehgeschwindigkeit oder Schrittlänge) (75) (58). - Es gibt Hinweise, dass folgende Instruktionen das Gehen verbessern: gerade Stehen (Möglichkeit des Nutzens eines Spiegels für visuelles Feedback). Vermeiden von plötzlichem Drehen (Verlust des Gleichgewichtes, Instruktion: ‘machen Sie einen grösseren Bogen’).
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Eine komfortable Gehgeschwindigkeit und Schrittlänge kann verbessert werden durch Laufbandtraining (79) (80). Ein Spiegel gibt visuelles Feedback über die Körperhaltung. Wenn Patienten sich am Gehbarren abstützen und dadurch das Körpergewicht teilweise unterstützen (vorzugsweise 20%), können sie schneller gehen und grössere Schritte machen (79). Der gleiche Effekt wurden durch Geode et al. gefunden, welche ein Laufbandtraining als Teil ihrer Gruppentherapie anbieten, um das Gehen und ADL zu verbessern (81).
Der Physiotherapeut kann kognitive „Cues“ anwenden, sofern Verständnis, Einsicht und Gedächtnis des Patienten genügen. Oft wird die Lernfähigkeit des Patienten erst nach einigen Behandlungen klar. Dazu sind Rückmeldungen der Betreuungspersonen wichtig.
Bei der Anwendung von kognitiven „Cues“ werden komplexe (automatische) Aktivitäten in eine Anzahl einzelner Elemente unterteilt, welche in definierten Sequenzen ausgeführt werden. Diese bestehen aus relativ einfachen Bewegungselementen. Komplexe Bewegungen werden so organisiert, dass die Aktivitäten bewusst ausgeführt werden. In diesen komplexen (automatischen) Alltagsaktivitäten werden Doppelaufgaben vermieden. Es werden die einzelnen Bewegungen oder die (Teil-) Aktivitäten geübt und gespeichert. Es ist dabei explizit nicht die Idee, dass die Aktivität oder Bewegung automatisiert wird. Die Ausführung muss bewusst kontrolliert werden und kann durch „Cues“ für die Initiierung gelenkt werden (71). Der Physiotherapeut kann kognitive“ Cues“ zur Verbesserung des Transfers anwenden (42) (43) (49) (69) (71).
5. Schlusswort Gerade Physiotherapeuten mit relativ wenig Parkinsonexpertise finden in diesem Leitfaden und den QRC‘s eine praktikable und schnelle Hilfe, um im physiotherapeutischen Behandlungsprozess wichtige parkinsonspezifische Faktoren zu erheben und erfolgreich zu therapieren. Zusätzlich wurden evidenzbasierte Tipps und Hinweise für Interessierte gegeben. Dank der Arbeit unserer Guideline-Entwicklungsgruppe und der Erlaubnis der Niederländischen KNGF ist diese Gebrauchsanleitung ein erster Schritt für zielgerichtete, parkinsonspezifische Anamnese, Befund und Behandlung.
Jorina Janssens MSc Master in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy Klinik Bethesda Tschugg
Dank an: -
Stefan Schädler für seine fachspezifische Informationen und Ratschläge bezüglich Assessments -
die Niederländische Forschungsgruppe unter Leitung von Samyra Keus für ihre Publikation der KNGF- Richtlinien und das Gutachten für die schweizerische zusammengefasste Version -
inklusive Assessments online zur Verfügung zu stellen -
Die finanzielle Unterstützung von: Parkinson Schweiz, IGPTR, Physioswiss
Guideline-Entwicklungsgruppe: Jorina Janssens, Klinik Bethesda Tschugg Susanne Brühlmann, Humaine Klinik Zihlschlacht Thomas Gloor, Neurologie Unispital Zürich Ida Dommen, Neurorehabilitation, Luzerner Kantonsspital Tim Vanbellingen, Universität Bern Annemarie Osterwald, Kantonsspital St. Gallen Sandra Signer, Bürgerspital Solothurn Louise Rutz-La Pitz, Rheinburg-Klinik Walzenhausen
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