Masarykova univerzita
Yüklə 383,19 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Obr.4 Tonometry: A- aplanační tonometr a varianty obrazu, B-impresní Schiötzův tonometr, C-bezkontaktní tonometr, D-Pascalův dynamický konturní tonometr
- Obr.5 Nazální Roenneho zářez Obr. 6 Bjerrumovy defekty
- Heidelberský retinální tomograf
- Optická koherentní tomografie
- Speciální zobrazovací techniky
- Inhibitory karboanhydrázy
- Prostaglandiny a prostamidy
- CHIRURGICKÁ LÉČBA GLAUKOMU
- Selektivní laserová trabekuloplastika
- Klasická chirurgická terapie glaukomu
- Mikrochirurgická iridektomie
- Obr.7 A-schéma odtoku nitrooční tekutiny po provedené trabekulektomii, B-filtrační puchýř vytvořený po zákroku
Impresí tonometrie patří také ke kontaktním metodám měření NOT a měří se pomocí Schiötzova tonometru. Měření provádíme v lokální anestezii přiložením pístu měřidla kolmo na střed rohovky. Zakřivení pístu odpovídá průměrnému zakřivení rohovky. Na píst pokládáme závažíčko o hmotnosti 5,5g, 7,5 g nebo 10,0 g a pohyb pístu se přenáší na ručičku měřidla. Podle odporu rohovky ukazuje ručička na některý z 20 dílků stupnice. Při normálním nitroočním tlaku se hodnoty pohybují okolo 6-7 dílku při použití 7,5 gramového závažíčka. Nevýhodou tohoto měření je, že může být ovlivňováno abnormálním zakřivením rohovky a mechanickými vlastnostmi obalů oka - sklerální rigiditou. Bezkontaktní metodu v měření NOT zastupuje bezkontaktní tonometrie, které se využívá ke screeningu velkých skupin pacientů. Přístroje – bezkontaktní tonometry měří dobu, za kterou se vrací přesně dávkovaný vzduchový impulz od rohovky, a která je přímo úměrná aktuální výši nitroočního tlaku. Při této metodě se nepoužívá anestézie rohovky a nehrozí riziko přenosu infekce. (8,10) Obr.4 Tonometry: A- aplanační tonometr a varianty obrazu, B-impresní Schiötzův tonometr, C-bezkontaktní tonometr, D-Pascalův dynamický konturní tonometr  
 
C D Zatím nejnovější přístroj používaný k měření NOT je Pascalův dynamický konturní tonometr. Tento tonometr má ve svém konkávním čidle přizpůsobeném povrchu rohovky zabudovaný tlakový senzor. Mikroprocesor dovede určit nejen samotné hodnoty NOT, ale také jejich závislost na aktuálních hemodynamických parametrech (pulsní amplitudě vyšetřovaného). Zvýšený nitrooční tlak se nemusí nutně nacházet u všech typu glaukomů, představuje jeden z rizikových faktorů pro vznik glaukomu. Jasnou příčinou vyvolávající onemocnění je zvýšený nitrooční tlak u glaukomu kongenitálního, chronického glaukomu s uzavřeným komorovým úhlem a glaukomů sekundárních. V případě hraničních hodnot NOT se provádí ještě jako další vyšetření pachymetrie, pomocí které se stanoví tloušťka rohovky. Na základě zjištěné tloušťky rohovky a naměřené hodnoty nitroočního tlaku se podle speciální přepočtové tabulky určí, zda se jedná o riziko glaukomu či zda jsou dané hodnoty pro konkrétního pacienta ještě v normě. Pokud lékař při vyšetření nitroočního tlaku naměří u pacienta hodnotu vyšší, pozve si ho k opakovanému měření tlaku v různých denních dobách, na základě výsledku pak stanoví průměrnou výši nitroočního tlaku a jestliže teprve po tomto diagnostikuje glaukom, může se zahájit příslušná léčba.
Perimetrie slouží k vyšetření stavu zorného pole (ZP) a vypovídá o integritě celého zrakového systému od retinálních fotoreceptorů až k zadnímu okcipitálnímu kortexu. Poškození cesty zrakového impulzu se projeví charakteristickou abnormalitou ZP. Typické glaukomové změny se projevují následujícími defekty: rozšířením slepého bodu, nazálními skoky, arkuátními skotomy, sektorovitými defekty a v těžkých případech trubicovitým zorným polem. Dále lze pomocí perimetre rozlišit změny způsobené například cévní mozkovou příhodou, mozkovým nádorem, odchlípením sítnice, poškozením nebo úrazem zrakového nervu a další. Vyšetření vyžaduje spolupráci pacienta, důležitá je fixace, pozornost, jasná optická média, správná korekce refrakční vady. Perimetre se dělí na perimetrii kinetickou a perimetrii statickou. Při kinetické perimetrii se promítaná značka pohybuje z periferie k centru. V okamžiku, kdy pacient značku zahlédne, zareaguje stiskem tlačítka. Toto hlášení se pak vyznačuje do grafu. Většina kinetických perimetrů je obsluhována ručně při promítání značek a zapisování odpovědí. Tato metoda je oproti statické perimetrii náročnější a méně spolehlivá. Typické a specifické jsou u glaukomových změn výpadky v Bjerrumově oblasti obloukovitého tvaru nahoře nebo dole 10-20° od fixačního bodu. Při pozdějším spojení těchto výpadků s nazálním schodovitým výpadkem nahoře nebo dole dochází k tzv. nazálnímu skoku. Pozdní změny se pak projevují koncentrickým zúžením, centralním nebo temporálním ostrůvkovitým zbytkem zorného pole. (4) Nejmodernější a přesnější měření zorného pole poskytuje automatická statická počítačová perimetrie. Oproti kinetické perimetrii umožňují výsledky měření zjistit velikost a hloubku defektů. Při vyšetření se promítají pacientovi světelné značky standardní velikosti s různými prahovými a nadprahovými hladinami jasu pro určení senzitivity v jednotlivých bodech na sítnici. Prahovou citlivost v různých bodech ZP určuje počítač a ten potom také určuje předpokládanou citlivost na světlo v odpovídajících částech sítnice. Dále určuje také spolehlivost testu a srovnává výsledky z předchozích vyšetření. Srovnání mohou ovlivnit určité faktory, třeba přítomnost nebo progrese katarakty nebo variabilita velikosti zornice. Rozhodnutí o patologii či progresi se stanovuje na základě hodnocení celkového oftalmologického nálezu. U glaukomu se provádí vyšetření ZP v opakovaných intervalech. Obr.5 Nazální Roenneho zářez Obr. 6 Bjerrumovy defekty  
Gonioskopické vyšetření umožňuje zjištění stavu komorového úhlu v přední komoře. U glaukomu se zjišťuje otevřenost komorového úhlu či uzavřenost kvůli stanovení typu glaukomu a možnosti zahájení příslušné léčby. K vyšetření slouží biomikroskop a speciální kontaktní čočka, která se přikládá na rohovku v lokální anestézii.
Stále větší význam se přikládá morfologickým kvantitativním metodám určeným ke zjištění stavu vrstvy nervových vláken sítnice. Tato vyšetření jsou rychlá, jednoduchá a pohodlná. Mezi ně patří skenovací laserová oftalmoskopie (HRT, TopSS), optická koherentní tomografie (OCT) a analýza nervových vláken (GDx). Heidelberský retinální tomograf (HRT II) je konfokální laserový skenovaní systém, který pracuje na principu měření odraženého světla laseru od vyšetřované struktury – terče zrakového nervu a jeho okolí. Jedná se v podstatě o laserový skener. Jednu z jeho tří základních funkcí zastupuje glaukomový modul. Tento „basic“ modul umožňuje kvantitativně popsat topografii terče zrakového nervu a posoudit jeho změny v čase, což pro klinickou praxi znamená, že poskytuje detekci glaukomových změn a sledování případné progrese těchto změn. GDx – analyzátor nervových vláken využívá polarizačních vlastností sítnice k měření tloušťky vrstvy retinálních nervových vláken (RNFL). Pomocí přístroje se tedy detekují změny tloušťky RNFL v oblasti terče zrakového nervu zejména u pacientů s podezřením na glaukomové onemocnění a pacientů sledovaných pro glaukom. Optická koherentní tomografie (OCT) vytváří pomocí infračerveného světla řezy sítnice s vysokou rozlišovací schopností – lze pak rozlišit jednotlivé anatomické struktury sítnice. Kromě zobrazení struktury sítnice nabízí tato technika také možnost měření tloušťky vrstvy nervových vláken. Výhodou těchto metod je jejich rychlost, jednoduchost a nenáročnost pro pacienta. Na druhou stranu omezují kvalitu vyšetření vyšší refrakční vady a zkalení optických prostředí. Není vhodné diagnostikovat glaukom pouze na základě jediného testu jedné z uvedených technik. Zatím jsou důležitá jako doplňující měření ke klinickému a perimetrickému vyšetření. (5) Speciální zobrazovací techniky Pro diagnostiku předního segmentu nám slouží ultrazvuková biomikroskopie (UBM). Pracuje na principu vysokofrekvenčního ultrazvuku s vysokým stupněm rozlišení a pomocí ní lze posoudit stav a vzájemný vztah struktur předního segmentu oka. Význam má především pro stanovení glaukomu s uzavřeným úhlem a pigmentového glaukomu.
K léčbě pacienta by se mělo přistoupit až po jednoznačném stanovení diagnózy. Jedná-li se o glaukom s prokázanými změnami papily a zorného pole, začíná se stále častěji řešit přednostně operačním zákrokem. Většinou však lékaři dávají přednost léčbě farmakologické, nejsou-li glaukomové změny závažnější. Cílem terapeutických aktivit je zabránit progresi choroby a udržet zrakové funkce pacienta po celou dobu jeho sledování na stejné úrovni jako v okamžiku stanovení diagnózy. (5) Léčbou ať již farmakologickou či chirurgickou se snažíme dosáhnou cílové hodnoty nitroočního tlaku (ta je individuální), aby nedocházelo k progresi změn. Hlavní léčebné postupy představují farmakoterapie, laserová trabekuloplastika a filtrační chirurgie. Jaký typ léčby lékař zvolí, záleží především na diagnóze, pokročilosti onemocnění a na úrovni spolupráce pacienta.
Při konzervativní léčbě glaukomu se volí takové přípravky, které účinně snižují nitrooční tlak a zároveň zlepšují pulsní a retinální průtok krve a mají také neuroprotektivní charakter. Pro výběr léku vhodného pro daného pacienta je důležitým aspektem jeho kvalita života. Ne všechny pokusy ve snaze najít tu správnou, mnohdy i mnohonásobnou kombinaci léků nemusí ve výsledku znamenat uspokojivý způsob řešení pro pacienta. Preparáty dostupné v léčbě glaukomu se dělí podle mechanismu účinku na 3 hlavní skupiny: - látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny - látky zvyšující odtok nitrooční tekutiny - látky osmoticky působící – hyperosmotika (12)
Mezi látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny řadíme betablokátory, sympatomimetika a inhibitory karboanhydrázy. Z farmakologického hlediska se léky rozdělují do skupin na adrenergika (sympatomimetika), cholinergika (parasympatomimetika), inhibitory karboanhydrázy, prostaglandiny a prostamidy, kombinované preparáty a hyperosmotika.
Adrenergní antagonisté snižují NOT snížením tvorby nitrooční tekutiny stimulací -adrenergních receptorů a zvýšením odtoku nitrooční tekutiny. Dělí se na neselektivní nebo 2-selektivní. Neselektivní působí četné nežádoucí účinky, proto jsou nahrazovány modernějšími 2-selektivními agonisty. Pacienti si je aplikují většinou 2-3krát denně. Mezi ně patří apraclonidin, clonidin a brimonidin. První dva léky se užívají u pacientů, u kterých potřebujeme výrazně snížit NOT většinou před plánovanou operací pro snížení NOT. Brimonidin působí snížení tvorby nitrooční tekutiny a zvyšuje snadnost odtoku uveosklerální cestou a oproti předchozím dvěma přípravkům je bezpečnější.
Slouží jako lék první volby u glaukomu s otevřeným úhlem. Tyto léky neovlivňují akomodaci, nepůsobí hyperémii a nezužují zornici. Podobně jako adrenergní antagonisté se dělí na neselektivní a selektivní. Neselektivní -blokátory zastupuje timolol, levobunol, metipranol. Při léčbě timololem lze rychle dosáhnou výrazného snížení NOT na dostatečně dlouhou dobu. U dlouhodobé léčby dochází po několika měsících po fázi výrazného snížení opět k mírnému zvýšení NOT. Mezi selektivní betablokátory patří betaxolol, který snižuje NOT o něco méně než neselektivní, pro pacienty je však bezpečnější.
Přímá cholinergika (pilocarpin, carbachol, acetylcholin) působí kontrakci longitudinálních svalových vláken řasnatého tělíska, čímž dochází ke změně konfigurace trámčiny komorového úhlu a následně ke snadnějšímu odtoku nitrooční tekutiny a snížení NOT. Z negativních účinků na oko se může projevit miózou, akomodačním spazmem a myopizací, může působit i zhoršení celkového stavu pacienta. Nepřímá cholinergika donedávna používaná nejsou v současnosti součástí běžné léčby kvůli jejich špatné toleranci pacientem.
Léky snižují tvorbu nitrooční tekutiny mechanismem inhibice enzymu karboanhydrázy. Lokální podávání představuje bezpečnější variantu oproti celkovému podávání. K přípravkům celkově podávaným patří acetazolamid a diclofenamid, které by měly být aplikovány jen po dobu nutnou a co nejkratší, protože způsobují výrazné nežádoucí účinky (metabolickou acidózu, anémii, nauzea, parestézie a depresivní stavy).
Patří do skupiny nejmodernějších protiglaukomových léků. Umožňují zvýšený odtok nitrooční tekutiny neklasickou uveosklerální cestou a jsou tak možností léčby u pacientů, u nichž se již neočekává zlepšení odtoku nitrooční tekutiny klasickou cestou. Dlouhodobé podávání těchto léků vyvolává někdy benigní změny pigmentace duhovky, ztmavnutí kůže v okolí oka nebo zvýrazněný růst řas. Přípravky latanoprost a travoprost patří k analogům prostaglandinů, bimatoprost pak k prostamidům. Oproti blokátorům mají výraznější účinek na snížení NOT, účinek přípravku unoproston je srovnatelný jako u neselektivních -blokátorů.
Kombinované přípravky se volí pro zjednodušení léčebného režimu u pacientů s glaukomem, který je nutno řešit několika léky. Setkáváme se s kombinacemi timololu a pilocarpinu, timololu a latanoprostu nebo timololu a dorzolamidu.
Běžně se k chirurgickému řešení glaukomu přistupuje až tehdy, kdy se nedaří dosáhnout cílového nitroočního tlaku, zastavit změny zorného pole, terče zrakového nervu a zamezit úbytku retinálních nervových vláken konzervativním způsobem.
Laserové postupy se zaměřují na zlepšení odtoku nitrooční tekutiny. Oproti standardní chirurgii jsou laserové operace bezpečnější, protože se při zákroku neotevírá bulbus a nemusíme se tedy obávat komplikací s tím spojených. Operační zákrok lze provést ambulantně, popř. v několika sezeních bez anestézie nebo v anestézii topické či retrobulbární. U POAG se nejčastěji provádí trabekuloplastika argonovým laserem (ALT), při nímž se ošetří za pomoci goniočočky kvadrant, polovina obvodu nebo celý úhel najednou. Mechanismus účinku není ještě zcela vysvětlen a v klinické praxi byl prokázán pouze časově omezený funkční efekt ALT. S výhodou se tento postup využívá např. u pacientů indikovaných ke klasické chirurgii glaukomu, kterou však u nich zatím z různých důvodů nelze provést. Selektivní laserová trabekuloplastika představuje šetrnější obdobu techniky ALT – nemá vedlejší nežádoucí tepelný efekt na trámčinu. Využívá se při ní jiných parametrů než u ALT s koncepcí selektivního ovlivnění pouze pigmentových buněk trámčiny. Na trabekulum působí při zákroku z Nd:YAG laseru paprsek o vlnové délce 532 nm. Tato metoda se může několikrát opakovat. Laserová iridotomie (LI) zastupuje nejčastější výkon u PCAG. Při zákroku se vytváří komunikace mezi přední a zadní komorou. Není-li ještě vytvořen uzávěr úhlu goniosynechiemi, dojde v místě iridotomie k prohloubení přední komory a zlepšení odtoku nitrooční tekutiny. U pacientů s proběhlým akutním glaukomovým záchvatem na jednom oku se indikuje na druhém oku jako profylaxe. (5)
Klasické chirurgické operace lze dělit na perforující a neperforující. Mezi klasické chirurgické postupy patří laserová sklerostomie, mikrochirurgická iridektomie, trabekulektomie pod sklerálním lalokem s uvolnitelnými stehy a drenážní implantáty. Za neperforující chirurgické zákroky můžeme jmenovat sklerektomii.
Při výkonu se vytváří filtrační kanál v celé tloušťce skléry s přístupem buď z podspojivkového prostoru nebo přes přední oční komoru. Používá se YAG nebo Erbiového laseru. Zákrok řadíme již k perforujícím chirurgickým zákrokům, i když se jedná v podstatě o metodu na rozhraní laserové a chirurgické léčby.
Při iridektomii se nejčastěji odstraňuje báze duhovky po otevření přední oční komory. Někdy se proto tento výkon nazývá bazální iridektomie. Užívá se v léčbě glaukomu s uzavřeným komorovým úhlem a u pacientů s přítomným nebo očekávaným pupilárním blokem. Pacienti podstupují zákrok v retrobulbární anestezii tehdy, není-li u nich možné provést iridotomii laserem nebo kombinaci s jinými nitroočními zákroky.
Drenážní implantáty se používají v posledních letech při léčbě komplikovaných glaukomů. Účinné jsou u pacientů po konvenčním operačním zákroku nedostatečně kompenzujícím NOT nebo u pacientů, u kterých se nepředpokládá úspěch konvenční chirurgie. Princip spočívá v odvádění nitrooční tekutiny z přední nebo zadní komory silikonovou drenážní kanylou. Kanyla je připojena k tělu drenážního implantátu. Vazivo v okolí implantátu vytváří filtrační polštář, do kterého se rozlévá tekutina. Existuje více typů implantátů, liší se mezi jednotlivými výrobci materiálem, velikostí a koncepcí. Zákrok se nejčastěji provádí v retrobulbární anestezii. (5)
Tato neperforující technika se používá jako alternativní metoda klasické filtrující operace. Provádí se u pacientů s primárním glaukomem otevřeného úhlu, exfoliativním glaukomem, pigmentovým glaukomem nebo glaukomem otevřeného úhlu při uveitidě či po traumatu. Odstraňuje se vrstva juxtakanalikulární trámčiny a vnitřní strana Schlemmova kanálu a nahrazuje se kolagenním implantátem nebo v dnešní době častěji síťovaným hyaluronátem sodným. Trabekulodescemetská membrána se ponechává, aby se předešlo nadměrnému poklesu NOT. Vzniká tak prostor sloužící jako rezervoár nitrooční tekutiny, odkud se tekutina následně vstřebává. Takto lze dosáhnout dlouhodobé redukce NOT s malými vedlejšími účinky. V porovnání s perforujícími zákroky vykazuje hluboká sklerektomie menší výskyt komplikací. (5)
V současnosti představuje trabekulektomie nejběžněji prováděnou filtrační operaci a existuje i řada modifikací tohoto typu operace. Při zákroku se odstraňují části trámčiny, aby se usnadnil odtok nitrooční tekutiny a tím i následně snížil NOT. Snahou je získat trvalý, funkční a přitom bezpečný efekt. První volbou léčby se stává v tom případě, že pacient přichází k lékaři s tlakem vyšším než 30 mm Hg a s absolutními výpadky v zorném poli. Od tohoto mikrochirurgického výkonu si slibujeme dosažení dostatečně nízkého cílového tlaku nutného ke stabilizaci zrakových funkcí. V současné době se stále více dává přednost časné trabekulektomii např. u mladých myopů nebo pacientů s pigmentovým glaukomem. Otázka primární trabekulektomie ale zůstává spornou.
Indikaci k filtrační operaci ovlivňuje výška a trvání zvýšeného NOT, rozsah a progrese defektů zorného pole, rozsah poškození terče zrakového nervu, celkový zdravotní stav pacienta i jeho vlastní náhled na ztrátu zrakových funkcí a jeho očekávání od operace. Zákrok se indikuje ve většině případů u pacientů, kteří již podstoupili monoterapii či maximálně dvouterapii a u nichž byla jedenkrát provedena LTP bez dostatečně kompenzujícího nebo nekompenzujícího účinku, tedy u pacientů, u kterých i přes léčbu docházelo k další progresi změn zrakových funkcí. Příčinou operativního řešení může být také pacient nedodržující léčebný režim např. z důvodu velké časové vytíženosti, kdy si zapomíná kapat. Primárně se indikují k operaci pacienti s výrazným třesem rukou, u kterých by nebyla medikamentózní léčba účinná z toho důvodu, že by se daný pacient ani netrefil do oka.
Pacient je operován v retrobulbární anestézii. Nejprve se opatrně odpreparuje spojivka a poté se vytvoří sklerální lamela, kterou překlopíme přes limbus na rohovku. Takto vytvořený přístup slouží k umožnění provedení vlastní trabekulektomie - resekci části tkáně mezi sklérou a rohovkou a zároveň k vytvoření komunikace do přední komory. Provádí se nůžkami nebo speciálním nástrojem punchem následovně: Ve stěně bulbu se vytvoří otvor s minimálním zásahem v operované oblasti a preventivně se poté provádí bazální iridektomie, aby se kořen duhovky nemohl ve vytvořeném otvoru uskřinout. Po iridektomii se sklerální záklopka a spojivkový lalok zpětně adaptují, na sklerální lamele se založí stehy, odpreparovaná spojivka se sešije. U některý případů se zákrok provádí s aplikací antimetabolitů – 5-fluorouracylu (5-FU) nebo mitomycinu C (MMC), aby se předešlo nadměrné fibroproliferaci a tím ztrátě funkčního efektu filtrace.
Tzv. povolitelné stehy umožňují lepší kontrolu chirurga nad bezprostředním pooperačním průběhem a mají za úkol předejít nadměrné filtraci nitrooční tekutiny do podspojivkového prostoru okamžitě po operaci. Při následných pooperačních kontrolách jsou stehy individuálně odstraňovány tak, aby byla zachována arteficiální filtrace v co největší míře. Jsou-li stehy příliš utaženy, přerušují se laserovým paprskem v topické anestezii. Vliv na tvorbu filtračního polštáře a probíhající pooperační filtraci má tzv. masáž bulbu prsty. Záměrem je vytvořit permanentní drenáž umožňující průnik tekutiny nově vytvořenou cestou z přední komory do filtračního puchýřku, ze kterého se vstřebává.
Komplikace se vyskytují poměrně často. Z nejvýznamnějších to jsou pokles vizu pro edém makuly nebo terče zrakového nervu, fotofobie, nepravidelný astigmatismus, vznik katarakty, bolest oka, selhání filtračního mechanismu, dekompenzace rohovky, endoftalmitida atd. (5) Obr.7 A-schéma odtoku nitrooční tekutiny po provedené trabekulektomii, B-filtrační puchýř vytvořený po zákroku Yüklə 383,19 Kb. Dostları ilə paylaş:
|