Masarykova univerzita
Yüklə 383,19 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- VÝZKUM ÚVOD
- VÝSLEDKY Graf č.1
- Graf č.3 Tab.2. Hodnota zrakové ostrosti u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu po operaci při dimisi
- Graf č.4 Tab.3. Hodnota zrakové ostrosti u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu v průběhu prvních pěti měsíců po operaci
- Graf č.5 *
- Tab.4. Hodnota nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu před operací (v den přijetí k hospitalizaci)
- Graf č.7 Tab.5. Hodnota nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu po operaci při dimisi
- Graf č.8 Tab.6. Hodnota nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu v průběhu prvních pěti měsíců po operaci
A  B 
Pro chirurga představuje snaha o zvládnutí katarakty a glaukomu současně náročné rozhodnutí. Při volbě řešení katarakty a glaukomu se rozhoduje mezi třemi možnostmi. Jako první se může nejprve provést operace glaukomu a poté, co je pod kontrolou NOT, následuje operace katarakty. Výhoda následného postupu spočívá ve větší úspěšnosti primární filtrační operace, avšak má také řadu nevýhod – pacient čelí nejméně dvěma operacím, prodlužovanému špatnému vidění a riskuje selhání filtračního puchýře po operaci katarakty. Dalším způsobem léčby u očí s glaukomem se stává extrakce katarakty i čiré čočky z toho důvodu, že již pouhá extrakce čočky může změnou anatomických poměrů v oku zlepšit podmínky pro odtok komorové vody a takto napomoci kompenzaci NOT. Volí se zejména u glaukomu s uzavřeným úhlem. U pacientů s glaukomem otevřeného úhlu může dojít v časném pooperačním období k přechodnému zvýšení NOT, proto musí být častěji kontrolováni, aby nedošlo v důsledku nadměrně zvýšeného NOT k těžšímu poškození zrakového nervu a progresi změn zorného pole. Na základě úspěchu malého rohovkového řezu při fakoemuzifikaci a „chráněné“ filtrační operace, se v dnešní době spíše upřednostňují kombinované postupy. V minulosti se filtrační operace kombinovala s technikou extrakapsulární extrakce katarakty, která však v praxi neměla moc dobré výsledky, a proto se od této možnosti řešení upouštělo. Současné výsledky moderní kombinované fakoemulzifikace malou incizí a glaukomového filtračního zákroku s mitomycinem přináší vyhovující glaukomovou filtraci. Oproti samostatně provedené filtrační operaci má však o něco menší úspěšnost.(5) Protože kombinovaná operace glaukomu poskytuje rychlou zrakovou rehabilitaci a uspokojivou kontrolu NOT u většiny pacientů, stává se vyhovujícím postupem pro obě strany – pro lékaře i jejich pacienty. (9)
Indikace k operaci se liší pacient od pacienta. Pouhá koexistence katarakty a glaukomu samo o sobě ještě není důvodem současné chirurgie. Základní indikací současné operace katarakty a glaukomu bývá nekompenzovaný glaukom, který vyžaduje operaci u pacientů s kataraktou značně ovlivňující vidění, nebo potřeba extrakce katarakty u pacientů s pokročilým nebo špatně kompenzovaným glaukomem. (9) Například mírný glaukom dobře kompenzovaný minimální medikací se běžně nejlépe řeší extrakcí katarakty bez filtrační glaukomové operace. Jestliže se glaukom později stane nekompenzovaným nebo „nevnímavým“ k medikamentózní léčbě, může se provést filtrační operace. Při rozhodování o provedení současného chirurgického řešení katarakty a glaukomu (extrakce katarakty a trabekulektomie) hraje roli: - léčba glaukomu u daného pacienta vyžadující 2 a více léků - pokročilý glaukom - pacient netolerující medikaci - pacient neochotný brát léky a další … (9)
Předoperační klinická prohlídka je extrémně důležitá. Měla by být pečlivě prohlédnuta spojivka a měla by se zjistit pupilární odpověď na farmakologickou dilataci. Jestliže je dilatace špatná a lékař očekává manipulaci s pupilou, měl by o tomto faktu pacienta informovat. Manipulace s pupilou může způsobit anizokorii nebo pupilární distorzi, která bývá zvlášť u mladších pacientů se světlou duhovkou více patrná.
Kombinované zákroky se zpravidla provádí v retrobulbární nebo peribulbární anestézii. V průběhu zákroku se používá lehká sedace. U pacientů se zřetelně zvýšeným NOT může podání léků před operací – intravenózně manitol minimalizovat prudkou změnu NOT během incize. Užití manitolu závisí na klinických poměrech a celkovém zdraví pacienta.
Techniky extrakce katarakty malou incizí zlepšily glaukomové kombinované zákroky. Celá procedura může být provedena v podstatě při stejném typu konjunktivální a sklerální incize užitím standardní filtrační operace. Na začátku se preferuje na limbu založená spojivková záklopka. Jedna ze značných výhod u kombinované chirurgie s technikou fakoemulzifikace malým řezem je, že se odhalí pouze 3,5 mm limbu a řezání spojivky se takto úplně omezí. To však vyžaduje náročnější způsob operace. Mnoho chirurgů proto dává přednost konjunktivální záklopce založené na fornixu. Poté se zakládá modifikovaná trojhranná sklerální záklopka 3,5 mm. Sklerální záklopka bývá identická se záklopkou používanou při standardní filtrační operaci, nebo si ji někteří chirurgové upravují jako sklerální tunel vytvářený při standardní chirurgii katarakty. Provádí se pro očekávanou samotěsnící povahu. Přední komora se otevírá keratomem pod sklerální záklopkou a umisťuje se do ní viskoelastický materiál. Pokračuje se provedením kapsulektomie v průměru asi 5 mm, po které následuje hydrodisekce. Ta představuje pro endokapsulární fakoemulzifikaci možná nejkritičtější krok. Pokud se provádí suprakapsulární fakoemulzifikace, užívá se hydrodisekce ke kompletní subluxaci jádra z pouzdra. Po hydrodisekci chirurg emulguje jádro fakoemulzifikací podle svého uvážení. Po pečlivé aspiraci a irigaci veškerého kortikálního materiálu se může přistoupit k implantaci umělé nitrooční čočky do pouzdrového vaku. Poté se zbylý viskoelastický materiál odstraní z oka A/I kanylou. Po vložení nitrooční čočky se chirurg musí věnovat excizi části trabekula. Při jedné z efektivních technik se decentruje excize bloku trámčiny směrem k jedné straně řezu, běžně na levou stranu od sklerální záklopky (tj. temporálně pro levé oko a nazálně pro pravé oko). Při decentraci bloku může chirurg přesněji předvídat následný tok komorové vody a připravit si strategický plán pro řešení různých situací. Dva nejdůležitější faktory pro zajištění funkčnosti filtračního puchýře jsou - adekvátní odtok komorové tekutiny a zpomalení procesu hojení. Je-li tok usměrněn a řízen do jedné části, roste pravděpodobnost, že puchýř zůstane zjevný. Po dokončení sklerostomie následuje iridektomie. Někteří chirurgové však periferní iridektomii při kombinované chirurgii glaukomu vynechávají, protože se obávají vzniku krvácení. Poté by se měl chirurg přesvědčit o „volnosti“ na straně sklerostomie. Neměly by zde zůstat žádné zbytky kortexu, krev, část duhovky, sklivce či Descemetská membrána. Nakonec se sklerální záklopka uzavře stehy. Přední komora by se měla znovu reformovat a na konci operace by si měla zachovat normální hloubku. U mnohých zůstává přední komora během zákroku sice stálá, ale doporučuje se oko palpovat ještě před reformací, aby se eliminovala případná hypotonie oka a oko se stalo stabilním. Hloubka přední komory patří mezi jeden ze způsobů hodnocení filtrace. Při používání antimetabolit při kombinovaném zákroku je vhodné, aby byl pasivní tok (samovolný tok tekutiny bez zevního tlaku na oční kouli) velmi malý, protože je snazší pooperačně zvýšit filtraci než snížit. Filtrační operace by se měla provádět tak, aby bylo možné kontrolovat filtraci reverzibilním způsobem. Ke zvýšení filtrace slouží uvolnitelná sutura nebo suturolýza argonovým laserem. Tzv. „aktivní filtrační test“ zkoumá snadnost odtoku na straně filtrace užitím pozvolného tlaku. Test simuluje efekt aktivity očních víček. Jestliže při testování dochází ke značně velké filtraci, hrozí pacientovi riziko nadměrné filtrace puchýřem a hypotonie oka. Díky antimetabolitům a suturolýze může chirurg lépe kontrolovat časnou pooperační filtraci, vyvarovat se hluboké hypotonii a regulovat filtraci založenou na individuální odpovědi na operaci. Úloha antimetabolitů v kombinované chirurgii katarakty a glaukomu však zůstává sporná. Uzávěr spojivkové – Tenonské záklopky se provádí ve dvou krocích: nejprve se uzavře Tenonská vrstva vstřebatelným stehem a spojivka nevstřebatelným stehem. (9)
Snad nejnáročnější aspekt kombinované chirurgie katarakty a glaukomu představuje extrakce katarakty na oku se špatně dilatovanou pupilou. Vleklá terapie miotiky často snižuje pupilární odpověď na mydriatika. Dodatečně mohou omezovat dilataci pupily i pseudoexfoliace nebo chronický zánět. Většina chirurgů v současnosti upřednostňuje k rozšíření pupily „non-incisial“ techniky. Patří k nim např. natahování sfinkteru, nebo, je-li to nutné, se používají duhovkové retrakční háčky. (9)
Pooperační péče v mnoha případech rozhoduje o úspěchu operace. Časné období po operaci je kritické, v této době se nejčastěji objevují komplikace. Při zvýšení NOT během prvního týdne po operaci se působí „cotton tip“ aplikátorem tlak v místě vedle strany filtrace, aby došlo k podpoře odtoku tekutiny do filtračního puchýřku skrz sklerostomii a vytlačení případného fibrinu nebo jiných pozůstatků, které mohou omezovat odtok. Tato jednoduchá metoda ne mimořádně s sebou přináší úpravu tlaku do příznivých hodnot. Jestliže ztížený odtok souvisí s těsnou sklerální záklopkou nebo konjunktivální fibrózou, měla by se zvážit suturolýza argonovým laserem. Neměla by se však vykonat předčasně. Elevaci NOT po operaci může způsobovat i zbylý viskoelastický materiál a NOT často klesá, když se tyto zbytky dostanou ven z oka. Kontroly po operaci jsou individualizovány podle stavu každého pacienta. Během každé návštěvy by se měla zaznamenávat zraková ostrost, NOT, vzhled puchýřku a hloubka komory. Nakonec by měl být pacient informován o možných rizicích, např. o pozdější infekci filtračního puchýře apod. (9)
Lidé trpící glaukomem mohou a bývají v pokročilejším věku často postiženi zkalením vlastní nitrooční čočky stejně jako ostatní populace staršího věku. Otázkou je, zda u těchto pacientů řešit tyto dva „problémy“ zároveň jedním chirurgickým zákrokem, či nejprve provést operaci glaukomu a později katarakty, popřípadě obráceně (nejprve odstranit kataraktu a až později provést operaci glaukomu). V těchto případech rozhoduje o volbě vhodné terapie míra kompenzace nitroočního tlaku, který představuje jeden z hlavních faktorů podílejících se na glaukomovém onemocnění, a stupni zkalení vlastní čočky. Existují tři možná řešení – první dvě spočívají v provedení dvou na sobě nezávislých operací, zvlášť operace glaukomu a zvlášť operace katarakty, třetí způsob představuje současná chirurgie katarakty a glaukomu. Pokusy o současné zvládnutí katarakty a glaukomu, kdy byla zkalená čočka odstraněna z oka technikou extrakapsulární extrakce a současně byla provedena trabekulektomie, při které se odstranila část trámčiny komorového úhlu pro lepší odtok komorové vody, přinášela většinou málo efektivní výsledky a vyskytovaly se často komplikace. U pacientů se nekompenzovaným glaukomem, pokročilými glaukomovými změnami na oku a s nízkým stupněm katarakty se dnes spíše upřednostňuje nejdříve chirurgie glaukomu a až poté se po určité době odstraní katarakta. Provádí se to kvůli tomu, aby se zabránilo další progresi změn způsobených glaukomem. Následně vykonaná operace katarakty však může snížit efekt již dříve provedené filtrační operace. Přednostní odstranění katarakty před chirurgickým řešením glaukomu se provádí u pacientů s dobře kompenzovaným glaukomem minimálním množstvím léků. Provádí se především u pacientů s glaukomem uzavřeného úhlu, neboť se předpokládá, že odstranění vlastní čočky změní hydrodynamické poměry v oku a usnadní se tak odtok nitrooční tekutiny, což má vést ve svém důsledku ke snížení hodnot nitroočního tlaku. V současnosti se díky pokroku v chirurgii katarakty volí v indikovaných případech současná operace katarakty a glaukomu. Pomocí techniky zvané fakoemulzifikace lze provádět extrakci katarakty šetrným způsobem, s rychlou zrakovou rehabilitací a s malým množstvím pooperačních komplikací. Spojení této techniky odstranění katarakty s trabekulektomií představuje pro pacienta tu výhodou, že nemusí podstupovat dvě samostatné operace a také dosažené výsledky bývají uspokojivé. Po roce 2000 se objevuje ve světě nová technika kombinované operace katarakty a glaukomu – spojení mikroincizní fakoemulzifikace a hluboké sklerektomie, která by podle některých studií měla dosahovat ještě lepších výsledků ve smyslu snížení pooperačních komplikací oproti prováděné fakoemulzifikaci spojené s trabekulektomií. V práci jsem sledovala změny nitroočního tlaku a změny zrakové ostrosti před a po kombinované operaci – fakotrabekulektomii na očích, které byly z převážné většiny postiženy glaukomem otevřeného úhlu a senilní kataraktou. Cílem práce je zjistit, do jaké míry je fakotrabekulektomie úspěšná z hlediska kompenzace nitroočního tlaku a zlepšení zrakové ostrosti.
Údaje, které jsou předloženy v této práci, jsem získala z dokumentace pacientů uložené v kartotéce Fakultní nemocnice U sv. Anny na ambulanci oční kliniky. Vyhodnocovala jsem údaje pacientů, kteří podstoupili operační zákrok zvaný fakotrabekulektomie v roce 2006 a 2007. Jednalo se o pacienty, kteří se léčili v převážné většině pro glaukom otevřeného úhlu (někteří i desítky let), byli již dříve podrobeni medikamentózní terapii glaukomu i laserové terapii bez většího dlouhodobějšího úspěchu a u nichž se začínal rozvíjet šedý zákal. Z tohoto důvodu byla zvolena pro dané pacienty kombinovaná operace katarakty a glaukomu. Do výzkumu bylo zařazeno 18 pacientů , z toho 5 (29%) mužů a 13 (71%) žen. Věk pacientů se pohyboval od 68 do 82 let, průměrný věk zkoumané skupiny činil 75 let. Zásadní údaje týkající se výše nitroočního tlaku a hodnot zrakové ostrosti byly uvedeny ve zprávách o hospitalizaci pacienta. Zákroky se totiž neprováděly ambulantně, ale za hospitalizace pacienta. Ve zprávách bylo možné dohledat hodnoty nitroočního tlaku a zrakové ostrosti při přijetí do nemocnice a při propuštění domů, oční anamnézu pacienta a jeho diagnózu. Důležité také byly záznamy o pooperačních kontrolách pacientů. Někteří pacienti docházeli i nadále do glaukomové poradny ve Fakultní nemocnici U sv. Anny, jiní navštěvovali své oční lékaře v místě bydliště. V druhém případě nešlo dlouhodoběji sledovat stav pacienta po operaci, neboť potřebná dokumentace nebyla k dispozici. Statisticky jsem zpracovala zjištěné hodnoty nitroočního tlaku a zrakové ostrosti před operací ( při přijetí k hospitalizaci), po operaci (při dimisi) a v průběhu několika měsíců po operaci.
Graf č.1 
Graf č. 2 Tab.1. Hodnota zrakové ostrosti u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu a senilní kataraktou před operací (v den přijetí k hospitalizaci)
Graf č.3 Tab.2. Hodnota zrakové ostrosti u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu po operaci při dimisi
Graf č.4 Tab.3. Hodnota zrakové ostrosti u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu v průběhu prvních pěti měsíců po operaci
Graf č.5 * udané hodnoty představují zrakovou ostrost po její stabilizaci v průběhu daných pěti měsíců po operaci 
Graf č.6 Zraková ostrost u skupiny pacientů s glaukomem otevřeného úhlu se po provedené fakotrabekulektomii ve většině případů značně zlepšila. U některých pacientů došlo pooperačně k dekompenzaci rohovky v podobě edému a striaty rohovky, která vizus ovlivnila v průběhu několika dnů po operaci, v průběhu týdne až dvou se však stav upravil a pacienti dosáhli lepší zrakové ostrosti než před operací. Ve sledovacím období několika týdnů až měsíců nedocházelo k větším výkyvům hodnot, zraková ostrost zůstávala stabilní viz graf č.6. Výsledky shrnují grafy č. 3 -č. 6. Před operací byl nejlepší zjištěný vizus 6/15 u dvou pacientů, tři pacienti měli vizus 6/24, 6/36 bylo zjištěno u jednoho pacienta a 6/60 rovněž u jednoho pacienta. U ostatních jedenácti pacientů se hodnoty vizu pohybovaly pod 6/60. Po operaci dosáhla zraková ostrost u 2 pacientů hodnoty 6/6 (1,0) a u dalších šesti pacientů se zlepšila na 6/9, 6/12 měli 2 pacienti, což je oproti hodnotám před operací výrazné zlepšení. V ostatních případech nedosáhl vizus lepší hodnoty než 6/15. Pouze u jednoho pacienta nedošlo k nápravě vizu ani k hodnotě 0,1. Tento pacient četl před operací pouze prsty na 0,5 metru, po operaci došlo k nepatrnému zlepšení – pacient četl až na tři metry a po třech týdnech od zákroku viděl na 1 metr. To mohlo způsobit pokročilé stádium glaukomu s atrofií papily zrakového nervu, ke kterému se pooperačně připojila endoepiteliální dekompenzace rohovky. Tab.4. Hodnota nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu před operací (v den přijetí k hospitalizaci)
Graf č.7 Tab.5. Hodnota nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu po operaci při dimisi
Graf č.8 Tab.6. Hodnota nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu v průběhu prvních pěti měsíců po operaci
Graf č.9 * udané hodnoty představují výši nitroočního tlaku po jeho stabilizaci v průběhu daných pěti měsíců po operaci 
Graf č.10 U vybrané skupiny pacientů se hodnoty nitroočního tlaku před operací pohybovaly nejčastěji v rozmezí 17-20 mmHg. Těchto hodnot dosahoval nitrooční tlak u 61% pacientů, pouze u dvou pacientů (11%) nepřesáhl hodnotu 16 mmHg, u dalších dvou pacientů (11%) nabyly hodnoty nitroočního tlaku rozmezí 21-24 mmHg, zbylých 17% více než 24 mmHg. Po fakotrabekulektomii došlo ke zlepšení u převážné většiny pacientů. U 44% pacientů se nitrooční tlak snížil pod hodnotu 16 mmHg, u 39% se pohyboval v rozmezí hodnot 17-20 mmHg, v rozmezí 21-24 mmHg pak mělo 17% pacientů. V 11% případů, tedy u 2 pacientů dosáhl nitrooční tlak hodnoty vyšší než 25 mmHg. U jednoho pacienta (v tomto případě pacientky) to bylo způsobeno hodnotami značně převyšujícími hraniční hodnoty NOT již před operací a v průběhu operace. Pacientce z tohoto důvodu nebyla implantována nitrooční čočka a po operaci se ponechala dvojkombinace léků, která udržela hodnotu přibližně v mezích normy. Po třech měsících od operace musela být pacientka hospitalizována pro dekompenzovaný glaukom, navíc měla recidivující erozi epitelu rohovky při bulózní keratopatii. Propouštěna byla se zavedenou lokální léčbou s nitroočním tlakem v mezích normy. U druhé pacientky nejspíše nedošlo ke správnému vytvoření filtračního puchýře a asi měsíc po zákroku se zvýšil nitrooční tlak k hodnotě 28 mmHg i přes zavedenou monoterapii,
Hodnoty nitroočního tlaku z období prvních pěti měsíců jsou uvedeny v grafu č.9. Tyto hodnoty odpovídají v převážné většině výši nitroočního tlaku po ustálení v různém časovém období, v nejdelším však ne více než pět měsíců. Dlouhodobější výsledky nejsou známy kvůli krátkému sledovacímu období. Střední hodnota nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu a senilní kataraktou: před operací (20,2 ± 3,2) mmHg po operaci při dimisi (16,9 ± 3,0) mmHg v průběhu prvních pěti měsíců po operaci (18,9 ± 3,4) mmHg Yüklə 383,19 Kb. Dostları ilə paylaş:
|