Mikobakterilerin mikrobiyolojiSİ ve hastalik oluşturma mekanizmalari prof. Dr. Zeynep SÜmer



Yüklə 445 b.
tarix17.09.2017
ölçüsü445 b.


MİKOBAKTERİLERİN MİKROBİYOLOJİSİ VE HASTALIK OLUŞTURMA MEKANİZMALARI

  • Prof.Dr.Zeynep SÜMER




Mikobakteriler

  • Gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmemiş ülkelerde ciddi morbidite ve mortalite nedeni

  • Günümüze kadar 70’den fazla mikobakteri türü tanımlanmıştır.

  • Bunların çoğu insanlarda hastalığa sebep olmaktadır.

  • Bu tür bolluğuna rağmen birkaç tür veya grup insanlarda ciddi hastalıklara yol açmaktadır.

  • Bunlar M.tuberculosis, M.leprae, M.avium kompleksi, M.kansasii, M.fortuitum, M.cheloniae ve M.abscessus’tur.



  • 2000 yılı-dünya nüfusunun 1/3’ünün (1.9 milyar insan) M.tuberculosis ile infekte.

  • Bu sayının 8 milyonu yeni olgular, 16 milyonu daha önceden var olan hastalar.

  • 1.9 milyonu ise o yıl içinde bu hastalıktan ölen sayısı.

  • En yüksek hastalık insidansı güneydoğu Asya, Afrika’nın sub-Sahara bölgesi ve doğu Avrupa’da saptanmakta.



Mycobacterium genusu

  • 0.2-0.6x1-10 m boyutlarında

  • Hareketsiz

  • Sporsuz

  • Asidorezistan boyanma gösteren

  • Yavaş üreme özelliği (t1/2: 12-24 saat)

  • Aerobik basillerdir.









Hücre duvar yapısı

  • Kompleks, lipidden zengin

  • Hidrofobik yapı

  • Birçok dezenfaktana ve yaygın kullanılan laboratuvar boyalarına karşı bakterileri direnç

  • ARB boyanma özelliği

  • Yavaş üreme özellikleri

  • Yaygın kullanılan antibakteriyel antibiyotiklere direnç

  • Antijenite

  • Clumping veya kord faktörü oluşumu gibi karakteristik özelliklerin oluşmasından sorumludur.



  • Hücre duvar yapısı yavaş üreme özelliklerine katkıda bulunur.

  • Yavaş üreyen mikroorganizmalar M.tuberculosis, M.avium-intracellulare, M.avium kompleksi, M.kansasii) 3-8 hafta inkübasyon

  • Hızlı üreyen mikroorganizmalar (, M.fortuitum, M.chelonae, M.abscessus) 7günden az sürede ürerler.

  • Lepranın etkeni olan M.leprae ise hücre olmayan besiyerlerinde üretilememiştir.



Mikobakteriler

  • İlk izolasyonda çoğu tür 37 o C’de iyi ürer.

  • Ancak optimal ısı bazı türlerde (M.ulcerans, M.marinum) 30-32 o C,

  • Bazılarında (M.xenopi) 42 o C ’dir.

  • Koloni morfoloji türler arasında büyük değişiklik gösterir. S tipinde (M.avium-intracellulare),

  • R tipinde (M.tuberculosis)

  • ikisinin arasında (M.kansasii) veya

  • filamentöz yapıda (M.xenopi) olabilir.

  • Mikobakterilerin L formları da vardır ( Much granülleri).







Mycobacterium genusundaki bakterilerin sınıflandırılması

  • Aside direnç durumları,

  • 60 ila 90 karbon içeren mikolik asitlerin varlığı

  • DNA’larındaki yüksek (%61-71) guanozin+sitozin (G+C) içeriği



Hücre duvar yapısı

  • Gram pozitif bakteri hücre duvarı yapısıdır

  • En içte sitoplazmik membran,üzerinde de kalın bir peptidoglikan tabaka

  • Dış membran yoktur.

  • Peptidoglikan iskelet polisakkaritlerle (arabinogalaktan) kovalent bağlarla bağlanmıştır.

  • Peptidoglikan tabakada N-asetilglukozamin ve N-asetil muramik asit,

  • Arabinogalaktan tabakada ise D-arabinoz, D-galaktoz ve mikolik asit bulunur.





  • Bu polisakkaritlerin terminal uçları yüksek moleküler ağırlıklı mikolik asitlerle esterifiye olmuştur.

  • Bu tabakanın üzerinde polipeptitler ve serbest lipidler, glikolipidler ve peptidoglikolipitler içeren yüksek miktarda antijenik mikolik asitlerin oluşturduğu hidrofobik bir tabaka yer alır.

  • Yağ asitleri hücre duvar kalınlığından ve büyük oranda aside dirençli boyanma özelliğinden sorumludur.



  • Bu lipidler hücre duvarının kuru ağırlığının %60’nı oluşturmaktadır.

  • Serbest lipidlerden biri olan Wax D, immunoadjuvan aktiviteye sahiptir.

  • Kord faktör (6’-6’ dimikolat trehaloz) bakterinin tween-albumin besiyerinde 37oC’de 10-15 gün içinde çalı demetine benzer görünüm almasından sorumludur.

  • Mikosidler ise M.leprae’de olduğu gibi basilin etrafını kapsül gibi sarar.



  • Dış tabakadaki peptid zincirleri hücre duvar ağırlığının %15’ini oluşturur.

  • Hücresel immün cevabı stimule ettikleri için biyolojik olarak öneme sahiptir.

  • Purified Protein Derivatives= PPD M.tuberculosis’le teması ölçmek için deri testi olarak kullanılmaktadır.

  • Diğer mikobakterilerden hazırlanmış benzer maddeler de türe-spesifik test yapmak için kullanılmaktadır.





DİRENÇLİLİK

  • Kuruluğa ve kimyasal dezenfaktanlara sporsuz çoğu bakteriden daha dirençlidir.

  • Kültür ortamında canlılık ve infektivitelerini 12 yıl korur.

  • Direkt gün ışığına maruz kalınca 2 saat içinde ölürken, balgam içinde 20-30 saat dayanabilir.

  • Tozların içinde 10 gün, toprak ve suda 5 ay, kurutulmuş halde 6-8 ay veya üzerinde yaşayabilir.



DİRENÇLİLİK

  • Ancak ısı ve neme karşı çok hassastır.

  • Sütün pastörizasyonu bakteriden kurtulmak için yeterlidir.

  • Malaşit yeşiline diğer birçok bakteriden daha dirençli olduğundan izolasyon besiyerine bu maddenin eklenmesi ile diğer bakterilerin üremesi inhibe edilir.



ANTİJENİK YAPI

  • Antijenik yapı?

  • M.tuberculosis’in yapısında yer alan protein, lipid ve polisakkaridlerin tümü immünojeniktir.

  • Old Tuberkulin(OT),

  • PPD(saflaştırılmış protein derivesi)

  • Saflaştırılmış antijenler (65kD antijeni, TB 23, TB 68 vs) anahtar immünojen



VİRÜLANS VE PATOJENİTE

  • Virülansta rol oynayan kesin bir faktör ?.

  • Çalışmalarda bazı faktörlerin sorumlu olabileceği öne sürülmüştür:

    • Polisakkaritler (arabinogalaktan ve arabinomannan)
    • Fosfatidil inositol mannosid (PIM)
    • Wax-D
    • Muramidilpeptit(MDP)
    • 6’-6’ dimikolat trehaloz (Kord faktörü)
    • Sülfatidler
    • Fosfatidler


Kord faktörü:

  • Küme oluşturma kabiliyeti kazandırır.

  • Alternatif kompleman yolunu aktive eder.

  • PNL göçünü inhibe eder.

  • Granülom oluşumunda rol oynar.

  • Anti-tümör özelliği vardır.

  • Konak hücre mitokondri membranına tutunarak solunum ve oksidatif fosforilasyonda hasar yapar.



  • Tüberküloz insanlarda görülen klasik mikobakteri hastalığıdır.

  • Tüberküloz kompleksi:

    • M.tuberculosis
    • M.bovis
    • M.africanum
    • M.microti


Patojenite

  • Aerozol haline gelmiş infeksiyöz partiküllerin inhalasyonu

  • Bu partiküller terminal hava yollarına ulaşır.

  • Bu bölgelerde bakteriler aktive olmamış alveolar makrofajlara geçerler.

  • Fagosite edilmiş basil fagozomun asidifikasyonu ve bunu takip edecek olan fagozom-lizozom füzyonunu inhibe ederek serbest bir şekilde replikasyona başlar.





  • Replikasyonun fagozomda mı yoksa sitoplazmada mı olduğu henüz bilinmemektedir.

  • İnfekte fagositik hücreler daha sonra parçalanır.

  • Bunu makrofajlar tarafından fagositoz, mikobakteriyel replikasyon ve hücre lizis siklusları takip eder.



  • Hücresel artıklar ve konak kemotaktik faktörleri (örneğin, C5a) - makrofajlar ve lenfositler

  • Bu odağın histolojik özelliği birleşmiş makrofajların oluşturmuş olduğu çok çekirdekli dev hücreler (Langhans hücreleri) oluşumudur.

  • Primer Kompleks (Ranke kompleksi) :

  • Parenkim dokuda bulunan odak (Ghon odağı)

  • hiler lenfadenopati ve

  • ikisi arasında bulunan lenfanjit







  • İnfekte makrofajlar kan dolaşımına ve diğer dokulara (kemik iliği, dalak, böbrek, santral sinir sistemi) yayılabileceği gibi lokal lenf nodlarına da yayılabilirler.

  • Akciğer apeksine yerleşerek Simon odaklarını

  • Beyin meninkslerine yerleşerek Rich odaklarını

  • Büyük damarların intimasına yerleşerek Weigert odaklarını oluşturabilir.



  • hücresel immünitesi aktive hale geçer.

  • Mikobakterilerin intrasellüler replikasyonu Th hücrelerini ve Ts hücrelerini stimüle eder.

  • Th hücrelerin aktivasyonu antikor üretimine yol açar, fakat etkisiz, çünkü bakteriler intrasellüler yerleşimle kendilerini korurlar.

  • T hücreleri ayrıca makrofajları aktive eden interferon- ve diğer sitokinler salgılar.

  • Aktive makrofajlar bakteri içlerine alıp öldürebilirler.

  • Ts hücreleri de replike olan mikobakterileri içeren fagositik hücreleri lizise uğratabilir.



  • Makrofajlar stimüle olduğu zaman ortamda küçük bir antijenik yük mevcut ise, basiller minimal doku hasarı ile yok edilirler.

  • Eğer ortamda çok fazla basil varsa, hücresel immün cevap doku nekrozu ile sonuçlanır.

  • Bu olaylar sırasında çok sayıda konak faktörü devreye girer:sitokin toksisitesi, kompleman kaskadının lokal aktivasyonu, iskemi ve makrofaj kökenli hidrolitik enzimler ile reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir.

  • Bu doku hasarı ile ilişkili bilinen hiçbir mikobakteriyel toksin veya enzim bulunamamıştır.



konak faktörü

  • sitokin toksisitesi,

  • kompleman kaskadının lokal aktivasyonu,

  • iskemi

  • makrofaj kökenli hidrolitik enzimler

  • reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir.



  • Basillerin yok edilmesinde infeksiyon odağının büyüklüğü

  • Aktive makrofajların lokalize kümeleri (granulomalar) basillerin yayılımlarını önler.

  • Bu makrofajlar küçük granulomların (3mm’den küçük) içine penetre olabilir ve içindeki tüm basilleri öldürebilirler.

  • Ama daha büyük nekrotik veya kazeöz granulomlar fibrinle enkapsüle hale gelir. Bu da basilleri makrofajların öldürmesinden korur.

  • Basiller bu durumda uyur halde kalabilir ve yıllar sonra reaktive olabilir.

  • Bu M.tuberculosis’le karşılaşmış hastalarda hayatın ileri dönemlerine kadar hastalık gelişebilme ihtimalinin sebebidir.



EPİDEMİYOLOJİ

  • Çeşitli deney hayvanlarında tüberküloz oluşturuluyor olsa bile insanlar tek doğal rezervuardır.

  • Hastalık infekte aerozollerin inhalasyonu yolu ile yakın kişiden kişiye temas ile bulaşır.

  • Büyük partiküller mukozal yüzeylerde yakalanır ve respiratuar sistemin silier aktivitesi ile atılır. Fakat 1-3 tuberküloz basili içeren küçük partiküller alveolar boşluklara ulaşıp infeksiyon yapabilirler.







KLİNİK

  • Her organı tutabilse de en sık rastlanılan formu akciğer tutulumudur.

  • Başlangıç pulmoner odak akciğerlerin orta veya alt loblarıdır. (havalanma fazlalığı, aerobik yapı).

  • Hastaların çoğunda karşılaşmadan 3-6 hafta sonrasında bakteri replikasyonu sona erer.

  • Basille karşılaşan hastaların ort. %5’i 2 yıl içinde aktif hastalığa yakalanır.

  • Diğer bir %5-10’u ise hayatlarının ilerleyen kısımlarından birinde aktif hastalıkla karşılaşmaktadır.





Progresyon

  • İnfeksiyöz doz ve hastanın immün sistemine bağlıdır.

  • Mesela HIV ile infekte hastaların ort. % 10’ununda 1 yıl içinde aktif hastalık gelişir.

  • HIV ile infekte olmayanlarda ise bu oran tüm yaşamları boyunca %10’dur.

  • HIV ile infekte hastalarda hastalık diğer fırsatçı hastalıklardan önce gelişir, iki kat daha fazla ekstra-pulmoner bölgeleri tutar ve ölümle sonuçlanması daha fazladır.



Klinik

  • Hastalığın klinik bulguları ve semptomları infeksiyon bölgesine bağlıdır.

  • Primer hastalık sıklıkla alt solunum yollarına sınırlı kalır(çocuk>).

  • Hastalık başlangıçta sessizdir.

  • Tipik olarak non-spesifik şikayetleri

  • Balgam az miktarda veya kanlı ve pürülan olabilir.

  • Hemoptizi ile birlikte balgam üretimi doku yıkımı ile ilişkilidir (mesela kaviter hastalık).

  • Tabloya pnömoni, abse formasyonu ve kavitasyon eşlik edebilir



Klinik tanı

  • pulmoner hastalığın

  • (1)radyografik görüntülenmesi,

  • (2)pozitif PPD testi ve

  • (3) mikobakterilerin mikroskopi ve kültür ile laboratuvarda tespiti ile desteklenir.





Milier tüberküloz

  • Kazeöz odaktan basillerin kana karışması ile çeşitli organlarda sayısız küçük lezyon oluşur.

  • Bu hastalarda pulmoner hastalıkla ilgili hiçbir kanıt olmayabilir.

  • Daha çok 0-4 yaş arası çocuklar.

  • Çeşitli organ tutulumları (menenjit, böbrek tbc,vs)

  • Reinfeksiyon tbc ise endojen veya eksojen şekilde ileri yaşlarda görülür. Daha sinsi seyir gösterir.





BAKTERİYOFAJLAR

  • Mikobakterileri infekte edip hücrenin lizizine neden olan bakteriyofajlar (H37 Rv fajı,…).

  • Non-litik lizojeni/ pseudolizojeni

  • Bunun sonucunda koloni morfolojisi, üreme hızı, enzimatik aktivite ve antijenik yapı gibi bazı özellikler değişebilmektedir.

  • Faj tiplendirme tanımlamadan çok epidemiyolojik çalışmalarda

  • M.tuberculosis suşlarından izole edilen bakteriyofajlar Tip A,B ve C ve I

  • Bu tipler farklı coğrafik bölgelerde dominans gösterir.



M.leprae

  • Patogenez ve immünite

  • Lepra (Hansen Hastalığı) M.leprae oluşturur.

  • Zayıf gram(+), kuvvetli ARB

  • Hücre duvarı lipidden zengin.

  • Bu hastalıktaki klinik tutulumlar hastanın immün sistem reaksiyonuna bağlıdır.

  • Virülansta hücre içi üreyebilme yeteneği önemlidir.

  • Klinik olarak tüberkuloid lepra, lepramatöz lepra ve intermediate lepra şekilleri vardır.



Tüberküloid Lepra

  • Tüberküloid Lepra

  • Güçlü hücresel immün reaksiyon

  • Zayıf humoral antikor

  • İnfekte dokularda çok sayıda lenfosit ve granulomlar, Langhans hücresi, az sayıda basil,

  • Az sayıda eritematöz/hipopigmente alan



Tüberküloid Lepra

  • Tüberküloid Lepra

  • Tam duyu kaybı ile giden periferik sinir hasarı

  • Sinirlerde genişleme

  • Lepromin testi +

  • Normal Ig düzeyleri

  • Eritema nodosum leprosum yok

















Tanı

  • Suni besiyerlerinde (hücre içermeyen) henüz üretilememiştir.

  • Klinik ile uyumlu ise

  • Tüberküloid formda spesifik deri testi ile

  • Lepramatöz formda ARB boyama ile konur.



Epidemiyoloji

  • Dünyada 6 milyondan fazla lepra vakası (Asya ve Afrika’da >) bildirilmiştir.

  • Armadillolar doğal olarak infektedirler (ABD).

  • Hastalık kişiler arası yakın temas ile bulaşır.

  • En önemli geçiş yolu tam olarak ?

  • İnfeksiyöz aerozoller yolu ile veya respiratuar sekresyonlarla ve yara eksudaları ile deri teması yolu

  • Lepramatöz leprada hastaların nazal sekresyonlarında bol miktarda M.leprae bulunur.



Mycobacterium avium kompleksi

  • Su ve toprakta yaygın

  • M.avium, M.intracellulare, M.avium-intracellulare.

  • AIDS’ten önce geçici bir kolonizasyon

  • Hastalık- daha çok pulmoner fonksiyonları bozuk hastalarda ( KOAH, kronik bronşit, daha önceden geçirilmiş pulmoner hasar) gözlenirdi .

  • Kliniği pulmoner tüberküloza benzerdi.

  • Ama AIDS’in yaygınlaşması ile bu kompleks bu hasta grubunda sık karşılaşılan mikobakteriyel bir hastalık olmuştur.



  • Aids’li hastalarda tipik olarak dissemine formda

  • Özellikle immün sistemi çökmüş, CD4+ hücre sayısı mm3’de 10 hücrenin altında olanlarda yaygındır.

  • Basillerin alınımı daha çok kontamine su veya gıda yolu ile olurken, aerozol inhalasyonunun daha minör bir öneme sahiptir.

  • Tanı mikroskopi ve kültür

  • Klinik tutulumlar daha çok bol miktarda çoğalan mikroorganizmanın kitle oluşturarak normal organ fonksiyonunu bozması ile oluşur.

  • İnsandan insana geçiş gösterilememiştir



Diğer yavaş üreyen mikobakteriler

  • “tüberküloz dışı mikobakteriler” (MOTT) bakterileri

  • İnsanlarda hastalık oluşturabilirler.

  • Yeni tanısal testler geliştikçe yeni türler de bildirilmeye devam edecektir.

  • AIDS, malignensiler, organ transplantasyonları ve immün supresif ilaç kullanımları, relatif olarak düşük virülansa sahip bu organizmalara karşı duyarlı olan bir hasta grubu oluşturmuştur



  • Bazı mikobakteriler akciğer tüberkülozuna benzer hastalık oluştururlar (M.bovis, M.kansasii).

  • Lenfatik dokularda lokalize infeksiyonlar (M.scrofulaceum).

  • Daha düşük sıcaklıklarda üreyen bir grup ise primer olarak deri infeksiyonları (M.ulcerans, M.marinum, M.haemophilum) oluşturur.

  • AIDS’li hastalarda ise dissemine formda tutulumlar yukarıdakilere ek olarak daha az sıklıkta rastlanılan diğer türlerle de oluşabilir (M.genavense, M.simiae).



  • Bu mikobakterilerin çoğu su,toprak ve infekte hayvanlardan izole edilmektedir.

  • Klinik örneklerde bunların izolasyonu hastanın sindirimi sonucu geçici bir kolonizasyon olarak yorumlanır.

  • M.tuberculosis ile ilişkili olan M.bovis ve diğer birkaç mikobakteri haricindeki mikobakterilerde kişiden kişiye geçiş olmamaktadır.



Hızlı üreyen mikobakteriler

  • En yaygın izolatlar M.fortuitum, M.chelonae ve M.abcessus’dur.

  • Hızlı ve yavaş üreyen mikobakterilerin ayırımı önemlidir. Çünkü :

  • Hızlı üreyen grup relatif olarak daha az virülans potansiyeline sahiptir,

  • Klasik mikobakteriyel boyalarla düzensiz olarak boyanırlar

  • Konvansiyonel antibiyotiklere diğer mikobakteriyel tedavide kullanılan ilaçlara göre daha duyarlıdırlar.



  • Hızlı üreyen mikobakteriler nadiren dissemine hastalık.

  • Travma yada iatrojenik yolla oluşturdukları derin doku infeksiyonları ile ilişkilidir (i.v kateter infeksiyonları, kontamine yara bakımı, kalp kapağı, peritonyel diyaliz veya bronkoskopi gibi prostetik cihazlarla ilişkili infeksiyonlar).

  • Bu mikroorganizmalarla oluşan infeksiyonların insidansı invaziv işlemlerin artması ve immünkomprimize hastalarda yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak artmaktadır.



Mikobakterilerin Laboratuvar Tanısı

  • Deri testi

  • Mikroskopi

  • Kültür yöntemleri

  • Tanımlanmasında morfolojik özellikler, biyokimyasal reaksiyonlar, hücre duvar lipidlerinin analizi, nükleik asit probları, nükleik asit sekanslama yöntemleri



Tüberkülin Deri Testi (PPD)

  • Bu test M.tuberculosis’e karşı oluşmuş geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu göstermek için yapılan intradermal bir deri testidir.

  • Bu test hastalığın kontrolünde, ayırıcı tanısında, olguların ortaya çıkarılmasında ve hücresel immünitenin değerlendirilmesinde kullanılır.

  • Daha önce basille karşılaşmış kişilere intradermal olarak tüberkülin verilmesi, enjeksiyon yerinde , bir endurasyon (sertlik) oluşmasına yol açar.



  • Endurasyonun çapı ve şiddeti injekte edilen tüberkülin miktarına ve şahsın duyarlılığına bağlı olarak değişir

  • Duyarlılığın derecesi endurasyonun çapı ölçülerek tayin edilebilir.

  • Ancak ciltte oluşan reaksiyonun büyüklüğü ile hastalık derecesi arasında bir korelasyon yoktur.

  • Endurasyonsuz eritemin bir anlamı yoktur.



Mantoux Testi

  • Tüberkülin testinin yapılmasında standart yöntem.

  • Önerilen tüberkülin antijeni, hücre duvarının PPD’sidir (Pürified Protein Derivatives).

  • Test ön kolun ön yüzünün temizlenmiş derisi içine PPD’nin uygun konsantrasyonun 0.1cc verilmesi ile yapılır.

  • Deri içine enjekte edildiğinde 6-10 mm çapında soluk renkte bir kabarcık oluşur.

  • Ayırıcı tanıda ve toplum taramalarında kullanılan standart tüberkülin dozu 5 TU(Tüberkülin Ünitesi)’dir.

  • Test 48-72 saat sonra okunur.



Negatif reaksiyon (0-4mm arası endurasyon):

  • Anerjiye neden olabilecek durumların bulunmadığı kişide tüberkülin duyarlılığın bulunmadığını gösterir.



Şüpheli reaksiyon (5-9mm arasındaki endurasyon):

  • BCG aşısı yapılanlarda, M.tuberculosis infeksiyonunda, tüberküloz dışı mikobakteri türleri ile meydana gelen infeksiyonlarda oluşabilir.

  • Atipik mikobakterilere ait antijenler ile deri testleri yapılabilir.

  • Eğer bunlar yoksa standat PPD ile diğer koldan tekrarlanmalı ve booster olayı kontrol edilmelidir.



Booster etkisi

  • Tüberküloz infeksiyonu bulunmayan bir kişiye defalarca deri testi uygulanması, duyarlılığı pozitife dönüştürmez.

  • Fakat homolog veya heterolog mikobakteri antijenlerine karşı düşük derecede duyarlılığı olan kişilerde tüberkülin testinin tekrarlanması, reaksiyonda kuvvetlendirici bir etki (booster) yapabilir.

  • Bu olay herhangi bir yaşta gözlenebilmesine rağmen daha çok 55 yaş üstünde görülür.

  • O nedenle bu kişilere yapılan ilk tüberkülin testi negatif, 1 hafta-1 yıl içinde yapılan ikinci test pozitif olarak bulunur.



Pozitif reaksiyon (10mm ve üstü endurasyon):

  • Bu kişinin M.tuberculosis ile karşılaştığını gösterir,

  • Fakat aktif tüberkülozun kanıtı değildir.

  • Duyarlılık M.tuberculosis ile ilk karşılaşmadan 2-10 hafta sonra meydana gelir.

  • Duyarlılık bir defa kazanılınca devamlı kalma eğilimindedir.

  • Çeşitli nedenlerle yanlış negatif ve yanlış pozitif reaksiyonlar gözlenebilir



  • Bir toplumda tüberküloz infeksiyon insidansı azaldıkça, PPD’nin teşhisteki değeri artar.

  • Türkiye’de sistematik olarak BCG aşısı.

  • Ülkemizdeki tüberkülin pozitifliklerinin bir kısmı BCG’nin kazandırdığı hipersensibiliteye bağlı

  • BCG’ye bağlı tüberkülin pozitifliği genellikle 7-14 mm olmakta ve zaman geçtikçe reaksiyonun şiddeti azalmaktadır.

  • M.tuberculosis infeksiyonu bakımından BCG’li çocuklarda 15mm ve üstündeki endurasyonlar anlamlıdır.



PPD testi

  • Yenidoğan ve gebelere uygulanabilir. Ancak yenidoğanlarda genelde yanıt alınmaz. Tuberkülinin teratojenik etkisi yoktur.

  • 2 aylıktan büyük çocuklar aşılanmadan önce PPD ile kontrol edilmelidir.

  • Aşıya bağlı en sık komplikasyon aksiler lenfadenittir.

  • BCG aşısı immün sistemi bozuk olanlara, radyoterapi veya kemoterapi, steroid tedavisi alanlara, ateşli çocuklara, gebelere, deri infeksiyonu olanlara ve geniş yanıklı kişilere yapılmamalıdır.



Lepromin deri testi

  • İnaktif M.leprae’dan hazırlanır.

  • Tüberkuloid lepranın klinik tanısında değerli bir yöntemdir.

  • Antijenin intradermal uygulanmasından 3-4 hafta içinde papüler endurasyon gelişir.

  • Lepramatöz leprada hastalar anerjik olduklarından bu formda kullanılmaz.



Mikroskopi

  • ARB boyama (Erlich Ziehl Neelsen(EZN) veya Kinyoun metodu) tanıda en hızlı yöntemdir.

  • EZN: örnekler karbol fuksin(4-5’).

  • asit-alkol solüsyonu ile 2 dak dekolorizasyon

  • Tekrar su ile yıkanıp zıt bir boyada (Löfflerin metilen mavisi) 1-2 dak.

  • Havada kurutulup, incelenir.



Mikroskopi

  • Bu yöntemde ARB bakteriler mavi zeminde parlak kırmızı, çalı demeti şeklinde görülürler.

  • Eski kültürlerde veya kronik hasta örneklerinde ise düzensiz boyamalar, boncuk dizisi veya tesbih tanesi gibi görülebilirler.

  • Fluorasan auramin-rodamin boyaları (florokrom boyama metodu) ile de boyanabilir. Florokrom boyama yöntemi daha duyarlıdır.





Mikobakteriler dışında ARB boyanma özelliği gösteren diğer bakteriler:

  • Nocardia türleri,

  • Legionella micdadei,

  • Rhodococcus spp,

  • Tsukamurella,

  • Gordona,

  • Cryptosporidium ookistleri,

  • Echinococcus protosklokslerinin dikenleri,

  • Isospora ve Microsporidia türleri

  • Bakteri sporları



Nükleik Asit Probları

  • Örnekte az sayıda basil olabileceğinden çeşitli ampilifikasyon metotları kullanılarak (PCR, LCR vs) çoğaltıldıktan sonra,

  • Spesifik mikobakteriyel nükleik asit sekansları ile mikobakteri tanımlanması yapılır.

  • Duyarlılığı relatif olarak düşüktür.



Kültür

  • Akciğer tüberkülozunda 3 gün arka arkaya sabah balgamı

  • Yavaş üreme olması ve insanlarda normalde kolonize olan hızlı-üreyen bakterilerin tabloyu değiştirmesi olasılığı in vitro üremeyi etkilemektedir.

  • Negatif diyebilmek için katı besiyerlerinde 6-8 hafta beklenmelidir.



  • Yumurtalı-bazlı besiyerleri (Löwenstein-Jensen besiyeri )

  • Agar-bazlı besiyerleri (Middlebrook) ile 3-4 haftada üreme sağlanabilirken,

  • Özel olarak formülize edilmiş sıvı besiyerleri ile bu süre 10-14 güne indirilmiştir.

  • Yumurtalı besiyerlerinde 2-3 haftada pigmentsiz, ekmek kırıntısı şeklinde üstü ve kenarları girintili, çıkıntılı, kuru,sert, kirli beyaz veya deve tüyü renginde 1-2mm çaplı koloniler oluşturur.



  • İçinde gliserin bulunduran sıvı besiyerlerinde ise zar oluşturarak ürer.

  • Mide yıkama suyu, idrar, çeşitli vücut sıvıları (abse, plevra, periton mayi), BOS,

  • GIS tbc’sinde dışkı örneklerinden(rutin değil) de kültür yapılabilir.

  • BOS 1 gün oda ısısında bekletilirse fibrin ağı oluşur. Basillerin fibrin ağında görülme ihtimali daha fazladır.





Homojenizasyon, dekontaminasyon ve yoğunlaştırma

  • Normalde steril olmayan örneklerin kültür işlemlerinden önce bu işlemlere tabii tutulmalıdır.

  • Amaç, örneklerde bulunan tbc basillerinin eşit dağılımını sağlamak,

  • Onlara zarar vermeden diğer bakterileri öldürmek

  • Aside dirençli bakterileri yoğunlaştırmaktır.

  • Balgamda %4NaOH, idrar ve diğer örneklerde %4 sülfirik asit veya asetil sistein ve NAOH karışımı kullanılmaktadır.

  • Uzamış dekontaminasyon mikobakterilere de zarar verebileceğinden normalde steril sayılan örnekler için bu işlem uygulanmaz



Kesin tanımlama

  • Birçok teknik ile bu yapılabilir.

  • Biyokimyasal testler: tanımlamada kullanılan standart bir yöntemdir, fakat 3 hafta veya üzerinde süre gerektirir.

  • M.tbc’de niasin testi pozitif, katalaz negatiftir. M.bovis ise TZH’ye duyarlı tek türdür.

  • Bactec TB ve benzeri sitemler:tanı 8 saat-18 gün aralığına kadar indirilebilinmiştir. Burada 14C ile işaretlenmiş sıvı besiyerlerinde basillerin C ve enerji kaynağı olarak bu substratı kullanmaları, oluşan CO2 veya gaz basıncının ölçülmesi esas alınır.



  • Ayrıca karakteristik hücre duvar lipidlerinin incelenmesi için kromatografik inceleme yapılabilir (TBSA BOS için özgül, fakat balgamda uygun değil).

  • Adenozin deaminaz(ADA) ve lizozim testi gibi nonspesifik testler de tanıya yardımcı olması açısından kullanılmaktadır.

  • Fakat türe-spesifik moleküler problar en kullanışlı yoldur.



Seroloji:

  • Oluşmuş antikorların tanısal değeri yoktur.

  • Klinik örneklerde mikobakteriyel antijenlerin gösterilmesi daha anlamlıdır

  • ( PPD, Ag 5, Ag 60, TB 72 vs).



KORUNMA VE KONTROL

  • Gelişmekte olan ülkelerde halk sağlığını tehdit eden önemli bir hastalık olarak önemini korumaktadır.

  • Hastalığın erken tanı ve tedavisi kontrolde önemli rol oynar.

  • Ancak daha da önemlisi bireylerin aşılanmasıdır.



BCG aşısı

  • Günümüzde kullanılan aşılar M.bovis BCG suşunun Sauton besiyerinde 12-14 günlük kültüründe oluşan zardan hazırlanmaktadır.

  • Aşının en önemli yararı milier tbc ve tbc menenjit gibi ağır komplikasyon riskini en aza indirgemesidir.

  • En büyük dezavantajı ise tanıda kullanılan PPD testini pozitifleştirip testin değerini azaltmasıdır.





BCG aşısı

  • Canlı attenüe bakteriyel bir aşıdır.

  • Isı ve ışığa duyarlıdır.

  • Etkinliği için daima buzdolabında saklanmalı ve gün ışığından korunmalıdır.

  • 2 aylıktan büyük çocuklar aşılanmadan önce 5 TU PPD ile kontrol edilmeli, negatif ise aşılanmalıdır.

  • BCG polio ve DBT aşılarıyla birlikte yapılabilir.

  • En sık komplikasyonu aksiller lenfadenittir. Çoğu kez kendiliğinden iyileşir.

  • BCG aşısı immün sistem bozukluğunda, radyoterapi alanlara, antimetabolit,alkalizan ajan ve steroid tedavisi alanlara, ateşli çocuklara, gebelere, deri infeksiyonu olanlara ve geniş yanıklı kişilere yapılmamalıdır.



TEDAVİ

  • Kompleks ve uzun bir tedavidir.

  • 1.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar:

  • İzoniasid (INH), Rifampisin (RIF), Etambutol (EMB), Pirazinamid (PZA) ve Streptomisin (STM)’dir.

  • EMB dışındakiler bakterisidal etkilidir.

  • İki veya daha çoğu bir arada kullanılır. Birbiri ile kombine edildiklerinde etkinlikleri artar.

  • Bu grup ilaçların toksisiteleri daha azdır.

  • Haftada 2-3 günlük tedaviler şeklinde (İntermittant tedavi) kullanılabilirler.

  • Klinik tabloya göre tedavi süresi 9 -18 ay arasında değişir.



2.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar:

  • Sikloserin (CS), ethionamid (ETH), kanamisin, kapreomisin, paraaminosalisilik asit (PAS) ve tiasetazon’dur.

  • Bunlar daha toksik, daha az tolere edilebilen ve daha az etkili ilaçlardır.

  • Dirençli olgularda kullanılmak üzere sona saklanırlar.

  • PAS dışındakiler intermitant tedavide yer almaz.





Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə