Presentación Ejercicio medico entre lo comercial y lo ético

8.2. Resumen de las órdenes con relación a los problemas jurídicos generales
De acuerdo con la jurisprudencia constitucional sobre el alcance de las obligaciones de protección derivadas del derecho fundamental a la salud (ver capítulo 6), las autoridades competentes para adoptar medidas de regulación en salud, deberán cumplir con las siguientes órdenes atinentes a las fallas en la regulación.

8.2.1. En lo que respecta a los planes de beneficios, se impartirán ocho órdenes. A saber, (1) ordenar que se precise el contenido de los planes (numeral décimo sexto de la parte resolutiva); (2) ordenar que se actualice integralmente el POS y se reduzcan las dudas (décimo séptimo); (3) ordenar que se actualice periódicamente POS (décimo octavo); (4) ordenar que se presente un informe sobre deficiencias en el suministro de lo que sí está incluido en el POS (décimo noveno); (5) ordenar que se informe las EPS que más vulneran el derecho a la salud (vigésimo); (6) ordenar que se unifique el POS de los menores de edad (vigésimo primero); (7) ordenar que se adopte un programa y un cronograma para unificar el POS en el caso de las demás personas (vigésimo segundo); y (8) ordenar que se amplíe la competencia del Comité Técnico Científico, CTC, para que pueda autorizar servicios médicos diferentes a medicamentos, hasta tanto se diseñe un ‘mecanismo’ diferente (vigésimo tercero).

8.2.2. En cuanto al flujo de recursos para financiar los servicios de salud, se resolverá impartir cuatro órdenes. (1) Orden para que se asegure el flujo de recursos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS (vigésimo cuarto); (2) orden para que no se exija copia de ejecutoria de la sentencia para autorizar el servicio o el reembolso al que haya lugar (vigésimo quinto); (3) orden para que se diseñe un plan de contingencia para pagar los recobros atrasados (vigésimo sexto); y (4) orden para corregir o rediseñar el sistema de recobro sea eficiente (vigésimo séptimo);
Adicionalmente, para superar otras fallas en el Sistema de protección, se resolverá impartir dos órdenes. (1) Ordenar que se proporcione a los usuarios del sistema información que les permita ejercer su libertad de escogencia (vigésimo octavo); y (2) ordenar que se cumpla la meta de cobertura universal (vigésimo noveno).
9. La reducción de la presentación de acciones de tutela para acceder a los servicios de salud como indicador del cumplimiento de esta sentencia
Como se vio en el apartado 6 de esta sentencia, durante más de una década las personas han tenido que acudir a la acción de tutela para que la justicia resuelva controversias que habrían podido ser dirimidas de manera general por los órganos competentes de regulación. Este fenómeno constituye un claro indicio acerca de las fallas en la regulación del sistema de salud, lo cual a su vez es el fundamento de las órdenes generales atinentes a corregir dichos problemas. Por esta razón, las decisiones que adopten los órganos de regulación encaminados a cumplir la presente sentencia deben necesariamente conducir a un resultado que facilite el acceso de las personas a los servicios de salud y que eventualmente disminuya la proporción de tutelas presentadas para ello.
Si bien las autoridades del sector de la salud tienen plena autonomía para diseñar los indicadores de gestión, de resultado o de otra índole para evaluar las políticas públicas en el ámbito de la salud – como lo ha establecido el artículo 2° de la Ley 1122 de 2007⁵⁶²– dichos indicadores no están específicamente dirigidos a medir si las personas se han visto o no obligadas a acudir a la acción de tutela para gozar de manera efectiva de su derecho fundamental a la salud. Tales indicadores son de enorme trascendencia y significación para verificar si los objetivos de la política pública en materia de salud se están logrando y si los medios diseñados para alcanzarlos son idóneos. Sin embargo, no son suficientes para demostrar que se están cumpliendo las órdenes atinentes a las fallas en la regulación impartidas en esta sentencia.
Sin duda, adoptar las regulaciones que suplan los vacíos constatados en esta providencia es un paso indispensable para cumplir lo ordenado. No obstante, desde el punto de vista de los usuarios del sistema de salud, lo esencial es que tales regulaciones remuevan los obstáculos para acceder a los servicios de salud, supriman los desincentivos que han conducido a los graves problemas analizados en esta sentencia y, en general, establezcan un marco de reglas de juego en las cuales los titulares del derecho a la salud puedan gozar de éste de manera oportuna, continua, eficaz. Ello significa que con el tiempo dejará de ser necesaria la interposición de tutelas como parte de un trámite adicional para acceder libre y autónomamente a un servicio de salud oportuno de calidad y eficiente.
Así, la reducción del número de acciones de tutela invocadas para que sean los jueces los que resuelvan los problemas jurídicos recurrentes de acceso a los servicios de salud analizados en esta sentencia, es uno de los resultados que pueden indicar el cumplimiento de las órdenes de esta sentencia atinentes a las fallas en la regulación. Por esta razón, sin perjuicio de la autonomía de las autoridades del sector para diseñar y aplicar los indicadores que a su juicio sean más adecuados, la Corte ordenará al Ministerio de Protección Social que informe a esta Sala, así como a la Procuraduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo, sobre el número de acciones de tutela interpuestas con el fin de proteger el derecho a la salud, específicamente acerca en lo concerniente a los problemas jurídicos descritos en la presente providencia. Con el tiempo, si las medidas que adopten los órganos de regulación son idóneas, las personas no se verán obligadas a acudir a la acción de tutela y la proporción de ésta se reducirá.
Con todo, advierte la Sala que el informe sobre el número de tutelas, debe ser analizado a la luz de los demás indicadores sobre salud que se encuentran establecidos en las normas legales y que deben ser elaborados desde la perspectiva del ‘goce efectivo del derecho’ a la salud –indicadores GED de salud–. El número de tutelas que resuelven los problemas jurídicos de esta sentencia, no constituye una medición completa, ni mucho menos específica, del goce efectivo del derecho a la salud, y tampoco, de los fenómenos y causas subyacentes al sistema, que permiten o impiden una prestación efectiva del servicio.
En el Sistema de Seguridad Social en Salud existen varios instrumentos y mecanismos dirigidos a evaluar permanentemente el funcionamiento del sistema de salud, y a divulgar los resultados de la evaluación. Los deberes relacionados con el recaudo, procesamiento y divulgación de la información, se encuentran previstos en las diferentes normas que conforman el sistema. En la Ley 100 de 1993, por ejemplo, entre las funciones del Ministerio de Protección Social, asignadas por el artículo 173, se encuentra: ‘4. Formular y aplicar los criterios de evaluación de la eficiencia en la gestión de las Entidades Promotoras de Salud y por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud.’
En el artículo 199 (Ley 100 de 1993) a su vez se ordena al Ministerio la solicitud de la información necesaria para la evaluación de la calidad de los servicios y de satisfacción de los usuarios. Se dice al respecto: ‘El Ministerio de Salud solicitará la información que estime necesaria con el objeto de establecer sistemas homogéneos de registro y análisis que permitan periódicamente la evaluación de la calidad del servicio y la satisfacción del usuario.’
En esta misma línea, el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 faculta al gobierno nacional para adoptar las normas para el sistema de control de la calidad del servicio de salud. Dice la norma: ‘Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios. La información producida será de conocimiento público.’
Por ejemplo, en el desarrollo de un sistema de garantía de la calidad, en el marco del PARS, se han implementado diferentes mecanismos encaminados a mejorar el recaudo y flujo de información en el sistema.
Un aspecto importante de la disponibilidad de información sobre el funcionamiento del sistema de salud, como se dijo antes, es que se base en indicadores de goce efectivo del derecho.
Recientemente, mediante la Ley 1122 de 2007 que reformó el Sistema de Salud, el Congreso ordenó que la evaluación de los actores del sector se haga ‘a través de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de todos los actores que operan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud’.⁵⁶³ El Legislador fijó un plazo de seis meses, contado a partir de la entrada en vigencia de la ley, 9 de enero de 2007 (según fecha de publicación en el Diario Oficial) al Ministerio de la Protección Social, para que ‘establezca’ los ‘mecanismos’ que permitan realizar ese tipo de evaluación. Ordena también que ‘como resultado de esta evaluación, podrá definir estímulos o exigir, entre otras, la firma de un convenio de cumplimiento, y si es del caso, solicitará a la Superintendencia Nacional de Salud suspender en forma cautelar la administración de los recursos públicos, hasta por un año de la respectiva entidad. Cuando las entidades municipales no cumplan con los indicadores de que trata este artículo, los departamentos asumirán su administración durante el tiempo cautelar que se defina. Cuando sean los Departamentos u otras entidades del sector de la salud, los que incumplen con los indicadores, la administración cautelar estará a cargo del Ministerio de la Protección Social o quien este designe. Si hay reincidencia, previo informe del Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud evaluará y podrá imponer las sanciones establecidas en la ley.’⁵⁶⁴ Este parámetro que debe observar la regulación se reconoció en la jurisprudencia constitucional, al estudiar una demanda de constitucionalidad en contra de la competencia que otorga la Ley a la Comisión de Regulación en Salud para fijar tarifas para los servicios de salud, ligando el monto de la misma al lugar en el que la entidad haya sido clasificada en razón a su evaluación y a su desempeño.⁵⁶⁵
Esta perspectiva de evaluación de los actores del sistema contribuye a conocer qué tanto aporta cada uno a mejorar los resultados en salud y la protección del derecho a la salud. Sin embargo, esta debe ser complementada con indicadores de goce efectivo del derecho.
En conclusión, el informe que presente el Ministerio de Protección Social sobre el impacto de las decisiones que adopte en cumplimiento de esta sentencia en la reducción del número de las acciones de tutela deberá ser elaborado a la luz de las demás obligaciones de esa entidad de elaborar indicadores para evaluar el sistema de salud, desde la perspectiva del goce efectivo del derecho.

III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- Levantar la suspensión de términos en los procesos de la referencia.
Segundo.– Revocar la sentencia del Juzgado 11 Civil del Circuito de Cali dentro del expediente T-1281247, y en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Alex Mauricio Duque Osorio. Se abstiene la Sala de proferir orden alguna en contra de Salud Colpatria EPS, y declarar la carencia de objeto, por sustracción de materia.
Tercero.- Revocar la sentencia del Juzgado 5° Penal Municipal de Cali dentro del expediente T-1289660, y en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Marlene Betancourt Mosquera. En consecuencia, dejar en firme las medidas cautelares dispuestas dentro del proceso de la referencia, mediante las cuales se aseguró a la accionante el acceso al examen diagnóstico que requería.
Cuarto.- Revocar la sentencia de la Sala Civil, Familia, Laboral, del Tribunal Superior de Valledupar dentro del expediente T-1308199, y en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Máximo Daniel Cuello Urzola. En consecuencia, dejar en firme las medidas cautelares dispuestas por la Sala dentro del proceso, según las cuales el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Cesar, debía proceder (1) a dar respuesta a las solicitudes de reconocimiento de incapacidad laboral presentadas por Máximo Daniel Cuello ante dicha entidad —absteniéndose de negar el pago de las incapacidades laborales objeto de acción de tutela de la referencia con fundamento en que el pago de las cotizaciones se hizo extemporáneamente— y (2) a notificar personalmente dicha respuesta al accionante.
Quinto.- Revocar la sentencia del Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla dentro del expediente T-1310408, y en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Angélica María Rojas Castrillón. En consecuencia, dejar en firme las medidas cautelares dispuestas por la Sala dentro del proceso, según las cuales, si Famisanar EPS aún no lo había hecho, en el término de 48 horas debía valorar interdisciplinariamente el estado de salud de la accionante –Angélica María Rojas Castrillón–, incluyendo especialistas en ginecología y ortopedia, para agotar las opciones de tratamiento de la afección de salud que la aqueja en su espalda, de acuerdo con lo dispuesto por la Médico Coordinadora de Alto Costo y Soporte Legal de Famisanar EPS. En tales medidas se dispuso también que en caso de que el tratamiento ordenado por los médicos fuera la cirugía de mamoplastia, se entenderá que se trata de un servicio de salud necesario, no estético, y por tanto, contemplado en el POS, y que, en cualquier caso, Famisanar EPS debía adoptar las medidas necesarias para garantizar la prestación del servicio, 48 horas después de ser ordenado por el o los médicos tratantes.
Sexto.- Revocar la sentencia del Juzgado 13 Civil Municipal de Medellín dentro del expediente T-1315769, y en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Cristian Lopera Grajales. En consecuencia, dejar en firme las medidas cautelares dispuestas por la Sala, mediante las cuales se ordenó a Comfenalco EPS que autorizara al accionante la práctica del examen de carga viral, recetado por su médico tratante y autorizado por esa entidad, en el evento que aún no le hubiera sido practicado. También se reitera a Comfenalco EPS que en el evento de que el accionante no estuviera accediendo a consultas médicas y exámenes de control y de diagnóstico para el adecuado seguimiento y tratamiento de la enfermedad catastrófica que lo aqueja y a los medicamentos que requiere para tal efecto, debería suministrarle estos servicios médicos (v.gr. consultas médicas, exámenes de control y de diagnóstico y medicamentos). Se reitera por último, que los medicamentos y los exámenes de control y de diagnóstico, para el adecuado seguimiento y tratamiento de la enfermedad, deberían ser formulados por un médico especialista, afiliado a Comfenalco EPS, quien tiene el deber de revisar y controlar el estado de salud del accionante.
Séptimo.- Revocar la sentencia del Juzgado 12 Civil Municipal de Cartagena dentro del proceso T-1320406, y en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Yoice Dalila Rueda Castilla. En consecuencia, dejar en firme la medida cautelar que ordenó al Departamento Administrativo de Salud Distrital de Cartagena, DADIS, que si aún no lo había hecho, tomara las medidas necesarias para garantizar que se valorara el estado de salud de la menor y se determinara el tratamiento requerido por ella, considerando especialmente la necesidad de practicar una cirugía de mamoplastia, en la IPS que corresponda.
Octavo.- Revocar la sentencia del Juzgado 38 Civil Municipal de Bogotá dentro del proceso T-1328235, y en su lugar, tutelar el derecho a la salud de María Diva Almonacid de Martínez. En consecuencia, dejar en firme la orden que dispuso a Colmédica EPS en la medida cautelar, para que garantizara el acceso efectivo de la accionante al medicamento requerido, si no lo había hecho aún. Se reconoce a Colmédica EPS el derecho de recobro ante el Fosyga, por los costos que no le corresponda asumir del cumplimiento de esta orden, de acuerdo con la reglamentación.
Noveno.- Revocar la sentencia del Juzgado 12 Civil Municipal de Cartagena dentro del proceso T-1335279, y en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Jessica Marín Peluffo. En consecuencia, se decide dejar en firme la medida cautelar dispuesta, mediante la cual se le ordenó que (1) suministrara a Jessica Marín Peluffo, directamente o a través de su señora madre, la información que requería para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (2) le indicara específicamente cuál era la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas ecocardiograma doppler, electrocardiografía, frotis y cultivo de la garganta que requiere y una cita con un especialista, y (3) la acompañara durante dicho proceso, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos.
Décimo.- Revocar la sentencia del Juzgado Primero Penal Municipal de Rionegro, dentro del proceso T-1337845 y, en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Olga Patricia Palacio Villa. En consecuencia, dejar en firme la medida cautelar dispuesta, mediante la cual se ordenó que se garantizara la autorización del servicio de salud requerido (resonancia magnética de columna), el cual ya fue autorizado.
Undécimo.- Revocar la sentencia de la Sala Primera de Familia del Tribunal Superior de Medellín dentro del proceso T-1338650 y, en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Mario Reyes Acevedo. En consecuencia, dejar en firme la medida cautelar dispuesta por la Sala, mediante la cual se ordenó a la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar que brindara a Mario Reyes Acevedo los medios económicos suficientes o realizara acuerdos con entidades públicas o privadas de la ciudad de Medellín, para costear su traslado y manutención, con el objeto de que continuara recibiendo el tratamiento que requiere en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl.
Duodécimo.– Revocar la sentencia de la Sala Octava de Decisión Civil del Tribunal Superior de Medellín dentro del Expediente T-1350500 y, en su lugar, tutelar el derecho a la salud de Jairo Eduardo Yepes Pérez y su grupo familiar. En consecuencia, dejar en firme la medida cautelar dispuesta por la Sala, mediante la cual se ordenó a Coomeva EPS que afiliara al accionante y a su grupo familiar, si aún no lo había hecho y si ese seguía siendo el deseo del accionante.
Décimo tercero.- Confirmar la sentencia de la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia, dentro del proceso T-1645295, en la cual se negó la tutela de Sanitas EPS contra la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura.
Décimo cuarto.- Revocar la sentencia de la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia, dentro del proceso T-1646086 y, en su lugar, tutelar el derecho de petición de Sanitas EPS y a la salud de sus afiliados y beneficiarios. Ordenar al Ministerio de la Protección Social que, en el término de 15 días contados a partir de la notificación de la presente sentencia, responda de fondo la petición que le fue presentada por Sanitas EPS, para lo cual se ha de tener en cuenta lo dispuesto en la sección (6.2.) de la parte motiva de la presente sentencia.
Décimo quinto.- Confirmar las decisiones proferidas por los siguientes juzgados: Juzgado Primero Penal Municipal de Tulúa, Valle (T-1855547); El Juzgado Cuarto Penal Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1862046); Juzgado Primero Municipal de Ibagué, Tolima (T-1866944); Juzgado Cuarto Civil Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1867317); Juzgado Veintitrés Civil Municipal de Cali, Valle (T-1862038); Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1858999); Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1858995); Juzgado Segundo Civil Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1859088); Juzgado Segundo de Familia de Medellín, Antioquia (T- 1867326) dentro de los respectivos procesos de acción de tutela, en cuanto a la protección de los derechos fundamentales de los accionantes: Carlos Cortes Cortes contra Coomeva EPS (T-1855547); Carmen Raquel Betancourt de Villalobos contra Saludcoop EPS (T- 1862046); Elvia Sánchez de Alonso contra Sanitas EPS (T-1866944); Enrieta Dolores Rodríguez Martes contra Saludcoop EPS (T-1867317); Alba Isabel Pinto de Monroy contra Saludcoop EPS (T-1862038); Alfonso Carmelo Villamil Fernández contra Salud total EPS (T-1858999); Enrique del Carmen Martínez Muñoz contra Saludcoop EPS (T-1858995); Mery Restrepo de Zuluaga contra Cafesalud EPS (T-1859088); Rosario Hincapié Salazar contra Saludvida EPS (T- 1867326).
Así mismo revocar las órdenes, proferidas en los mismos procesos, de recobrar ante el Fosyga por los costos de los procedimientos.
Décimo sexto.– Ordenar al Ministerio de la Protección Social, a la Comisión de Regulación en Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adoptar las medidas necesarias, de acuerdo con sus competencias, para superar las fallas de regulación en los planes de beneficios asegurando que sus contenidos (i) sean precisados de manera clara, (ii) sean actualizados integralmente, (iii) sean unificados para los regímenes contributivo y subsidiado y, (iv) sean oportuna y efectivamente suministrados por las Entidades Promotoras de Salud.
Esta regulación también deberá (i) incentivar que las EPS y las entidades territoriales garanticen a las personas el acceso a los servicios de salud a los cuales tienen derecho; y (ii) desincentivar la denegación de los servicios de salud por parte de las EPS y de las entidades territoriales.
Para dar cumplimiento a esta orden, se adoptarán por lo menos las medidas relacionadas en los numerales décimo séptimo a vigésimo tercero.
Décimo séptimo.- Ordenar a la Comisión Nacional de Regulación en Salud la actualización integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS). Para el cumplimiento de esta orden la Comisión deberá garantizar la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud, según lo indicado en el apartado (6.1.1.2.). En dicha revisión integral deberá: (i) definir con claridad cuáles son los servicios de salud que se encuentran incluidos dentro de los planes de beneficios, valorando los criterios de ley así como la jurisprudencia de la Corte Constitucional; (ii) establecer cuáles son los servicios que están excluidos así como aquellos que no se encuentran comprendidos en los planes de beneficios pero que van a ser incluidos gradualmente, indicando cuáles son las metas para la ampliación y las fechas en las que serán cumplidas; (iii) decidir qué servicios pasan a ser suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas por las cuales se toma dicha decisión, en aras de una mayor protección de los derechos, según las prioridades en materia de salud; y (iv) tener en cuenta, para las decisiones de incluir o excluir un servicio de salud, la sostenibilidad del sistema de salud así como la financiación del plan de beneficios por la UPC y las demás fuentes de financiación.
En la definición de los contenidos del POS deberá respetarse el principio de integralidad en función de los servicios de salud ordenados y de la atención requerida para las patologías aseguradas.
Los nuevos planes de beneficios de acuerdo a lo señalado antes deberán adoptarse antes de febrero uno (1) de 2009. Antes de esa fecha los planes serán remitidos a la Corte Constitucional y serán comunicados a todas las entidades Promotoras de Salud para que sea aplicado por todos los Comités Técnico Científicos de las EPS. Este plazo podrá ampliarse si la Comisión de Regulación en Salud, CRES, expone razones imperiosas que le impidan cumplir con esta fecha, la cual, en ningún caso podrá ser superior a agosto 1 de 2009.
En caso de que la Comisión de Regulación en Salud no se encuentre integrada el 1° de noviembre de 2008, el cumplimiento de esta orden corresponderá al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual deberá garantizar también la participación directa de la comunidad médica y de los usuarios.